霍中開　申杰飛

摘要 目的：探索精神疾病康復(fù)期大學(xué)生在高校環(huán)境下的心理輔導(dǎo)方式。方法：對6名自愿參與的精神疾病康復(fù)期大學(xué)生進(jìn)行為期14周的支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)實(shí)踐。結(jié)果：團(tuán)體結(jié)束后1年發(fā)現(xiàn)，參與實(shí)驗(yàn)的成員均未復(fù)發(fā)，社會功能良好。結(jié)論：支持性團(tuán)體輔導(dǎo)對精神疾病康復(fù)期大學(xué)生具有積極的影響作用。研究者進(jìn)一步對精神疾病康復(fù)期大學(xué)生心理健康教育的工作方法與法律困境進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞 大學(xué)生 精神疾病康復(fù)期 支持性團(tuán)體輔導(dǎo) 法律困境

中圖分類號：G448 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.07.073

出院后的精神疾病康復(fù)期（以下簡稱“精康期”）患者經(jīng)過專業(yè)醫(yī)療幫助，癥狀得以緩解并且自知力逐步恢復(fù)，但仍與發(fā)作期患者一樣具有安全與健康的風(fēng)險。高校學(xué)生工作中發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟(jì)條件、康復(fù)醫(yī)療資源缺乏等現(xiàn)實(shí)原因，復(fù)學(xué)的精康期大學(xué)生絕大多數(shù)都未在住院期間和出院后接受藥物治療之外的康復(fù)訓(xùn)練。疾病帶來的“病恥感”、發(fā)病對社會人際關(guān)系損害的遺留影響以及社交技能的缺乏，使這些學(xué)生復(fù)學(xué)后的孤獨(dú)與自卑感、獲得與利用社會支持的狀況都處于不利的水平，這成為疾病復(fù)發(fā)和高校預(yù)防心理危機(jī)發(fā)生的危險因素。本研究通過對精康期大學(xué)生進(jìn)行支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)的實(shí)踐，來探索構(gòu)建高校環(huán)境下對精康期大學(xué)生進(jìn)行心理健康服務(wù)的工作方法與模式。

1對象與方法

1.1實(shí)驗(yàn)對象

采用方便取樣，招募2013-2014年在校就讀的精神疾病康復(fù)期大學(xué)生自愿參加支持性團(tuán)體輔導(dǎo)活動。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為精神疾病的；②康復(fù)期或慢性穩(wěn)定期的，住院歷史≥3個月，藥物種類及劑量維持不變≥4周，且醫(yī)囑未來1個月不需要調(diào)整藥物種類及劑量；⑨被試及家屬知情同意，簽署知情同意書；④復(fù)學(xué)在讀時間超過1個月且目前能正常完成學(xué)業(yè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神發(fā)育遲滯障礙及器質(zhì)性精神疾病的被試；②合并嚴(yán)重軀體疾病的被試；⑨未按醫(yī)囑服藥或未定期尋找?？漆t(yī)生復(fù)診的被試。研究過程中，一例精神分裂癥癥狀未完全緩解的女性被試脫落，最終入組6人，男女各3人；疾病類型包括精神分裂癥康復(fù)期2例，情感障礙（雙相、單相）康復(fù)期2例，偏執(zhí)型精神病康復(fù)期1例，焦慮障礙（驚恐發(fā)作）康復(fù)期1例；被試平均年齡22.25～1.75歲。年級分布狀況，大二年級1例，大三年級3例，大四年級2例。

1.2方法

1.2.1建立支持性團(tuán)體

相比強(qiáng)調(diào)改變成員的認(rèn)知與行為且自我暴露程度高的干預(yù)性團(tuán)體，支持性團(tuán)體更強(qiáng)調(diào)為成員提供情感與人際支持，以成員的成長和發(fā)展為焦點(diǎn)而非疾病和癥狀，輔導(dǎo)過程中主要關(guān)注成員社會適應(yīng)狀況而非創(chuàng)傷性經(jīng)歷、早期成長經(jīng)歷的自我暴露。團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者擁有國家二級心理咨詢師資質(zhì)及精神專科醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，具有400小時以上個體咨詢經(jīng)驗(yàn)和100小時以上團(tuán)體咨詢經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2團(tuán)體輔導(dǎo)方案

首先確立團(tuán)體的核心工作目標(biāo)是“為成員提供人際與情感支持，促進(jìn)社會適應(yīng)能力的發(fā)展”，長期目標(biāo)是“降低精神疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高人際交往能力和精神健康水平”。依據(jù)該目標(biāo)，選取深圳大學(xué)盧寧教授等人開發(fā)的“大學(xué)生社會適應(yīng)與心理健康課程體系”與利伯曼康復(fù)訓(xùn)練療法為輔導(dǎo)的理論基礎(chǔ)。

“大學(xué)生社會適應(yīng)與心理健康”課程是盧寧等人依據(jù)大學(xué)生心理發(fā)展特征和高校心理健康臨床工作經(jīng)驗(yàn)開發(fā)的一套結(jié)構(gòu)化教育課程。該課程以大學(xué)生常見生活主題如“人際交往、戀愛、職業(yè)生涯發(fā)展”等為主線，通過“自我認(rèn)識、情緒管理、時間管理、人際交往技能訓(xùn)練”等十二個章節(jié)結(jié)合紙筆練習(xí)、團(tuán)體討論、角色扮演等心理咨詢技術(shù)來實(shí)現(xiàn)促進(jìn)大學(xué)生社會適應(yīng)能力和提高心理健康水平的目標(biāo)。由于其適用于團(tuán)體、低強(qiáng)度的自我暴露、靈活有趣的活動形式等特點(diǎn)，對本研究的輔導(dǎo)活動具有直接的指導(dǎo)與借鑒作用。

利伯曼康復(fù)訓(xùn)練療法是美國加利福尼亞大學(xué)Liberman教授及其同事基于精神疾病康復(fù)工作經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練方案，主要包括藥物自我處置技能訓(xùn)練、癥狀自我監(jiān)控技能和回歸社會技能訓(xùn)練三大模塊。藥物自我處置技能訓(xùn)練重點(diǎn)在于提高患者服藥依從性，癥狀自我健康技能訓(xùn)練重點(diǎn)在于幫助患者學(xué)會識別疾病復(fù)發(fā)的先兆，回歸社會技能訓(xùn)練重點(diǎn)在于通過職業(yè)康復(fù)和興趣培養(yǎng)、生活自理能力和社交技能培訓(xùn)改善患者陰性癥狀和社會功能。

以上述理論基礎(chǔ)結(jié)合康復(fù)期大學(xué)生團(tuán)體的實(shí)際，研究者制定了為期14周，每周2小時的團(tuán)體輔導(dǎo)方案。方案內(nèi)容具體如下：

依從性訓(xùn)練與團(tuán)體規(guī)范建立階段（第1-3周）：第一周，輔導(dǎo)目標(biāo)為幫助成員降低病恥感，激發(fā)參與動機(jī)，樹立團(tuán)體規(guī)范。具體活動有：①熱身游戲“齊心協(xié)力”；②分享與討論成員共有的因疾病帶來的困擾；⑨講解精神疾病的普通性與特殊性、復(fù)發(fā)的危害及預(yù)防方法；④簽訂團(tuán)體契約，互愛互信，保密保護(hù)。

第二周，輔導(dǎo)目標(biāo)為幫助成員正確看待服藥及藥物副作用；增強(qiáng)遵醫(yī)囑服藥和復(fù)查的依從性。具體活動：①熱身游戲“君子善假于物”；②分享與討論對遵醫(yī)囑服藥的看法、減輕藥物副作用的經(jīng)驗(yàn)與方法；⑨講解抗精神病藥物服用的特殊性與一般規(guī)律。

第三周，目標(biāo)為幫助成員學(xué)會識別復(fù)發(fā)的先兆并了解尋求幫助的途徑。具體活動：①分享回憶發(fā)病過程與表現(xiàn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)先兆；②講解預(yù)防復(fù)發(fā)和及時尋求幫助的方法與途徑。

社會技能訓(xùn)練與團(tuán)體動力形成階段（第4-10周）：第四周，輔導(dǎo)目標(biāo)為加強(qiáng)自我探索，依興趣愛好幫助成員結(jié)伴。具體活動：①日常生活事件分享；②紙筆訓(xùn)練“靈活的我”；⑨基于人際溝通分析療法中PAC人格理論設(shè)計的自我認(rèn)識活動，幫助成員了解個性的多面性；④紙筆訓(xùn)練與分享，應(yīng)用PAC自我探索；⑤結(jié)對活動：結(jié)對共同參與課外娛樂活動。

第五周，目標(biāo)是繼續(xù)利用PAC理論促進(jìn)自我認(rèn)識，增強(qiáng)自我意識。具體活動：①日常生活事件分享；②熱身游戲“自我大亂斗”；⑨應(yīng)用PAC理論分析理解自身的行為及相應(yīng)認(rèn)知特征；④家庭作業(yè)：PAC日記。

第六周，目標(biāo)為增強(qiáng)成員情緒管理意識，了解情緒管理的方法。具體活動：①日常生活事件分享；②分享與討論家庭作業(yè)PAC日記（該兩項活動持續(xù)至第12周，以下簡列為“①②”）；③熱身游戲“情緒傳遞”；④講授情緒管理的行為與認(rèn)知管理法。

第七周，目標(biāo)是掌握情緒管理的合理情緒療法。具體活動：①②，⑨講授合理情緒療法的ABC理論；④ABC練習(xí)；⑤放松訓(xùn)練。

第八周，目標(biāo)是進(jìn)行人際交往訓(xùn)練——應(yīng)對因疾病造成的喪失。具體活動：①②，③分享與討論疾病對自身人際關(guān)系的影響與破壞。

第九周，目標(biāo)是學(xué)習(xí)人際溝通的一般性技巧。具體活動：①②，⑨熱身游戲“你說我聽”；④教師講解人際溝通中聽與說一般性技巧。

第十周，目標(biāo)是進(jìn)行人際交往訓(xùn)練——結(jié)交新朋友。具體活動：①②，⑨角色扮演“如何與陌生人開始交談”；④討論如何結(jié)交新朋友。

希望建立與團(tuán)體告別階段（第11-14周）：第11周，輔導(dǎo)目標(biāo)是培養(yǎng)希望。具體活動：①②，⑨引導(dǎo)想象“十年后的我”；④分享對未來的憧憬。

第12周，目標(biāo)為樹立職業(yè)規(guī)劃意識。具體活動：①②，③教師講解職業(yè)規(guī)劃的重要性與方法；④家庭作業(yè)：制定職業(yè)規(guī)劃報告；⑤預(yù)告團(tuán)體即將結(jié)束。

第13周，目標(biāo)是職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)。具體活動：①日常生活事件分享；②分享家庭作業(yè)職業(yè)規(guī)劃報告；⑨角色扮演“模擬面試”。

第14周，目標(biāo)是處理分離情緒；將團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)遷移到生活中；結(jié)束與告別。具體活動：①回顧總結(jié)團(tuán)體歷程；②分享與討論團(tuán)體中獲得經(jīng)驗(yàn)及如何遷移到生活中；⑨成員間彼此告別，確立團(tuán)體結(jié)束后彼此聯(lián)系互相支持的方式。

2干預(yù)效果與討論

2.1干預(yù)效果

由于實(shí)際中高校精康期大學(xué)生群體規(guī)模較小，導(dǎo)致本研究的樣本量無法采用量化分析來對干預(yù)效果進(jìn)行研究。后續(xù)跟蹤結(jié)果支持了實(shí)驗(yàn)干預(yù)的積極影響：團(tuán)體結(jié)束后1年，6名團(tuán)體成員學(xué)業(yè)狀況良好，疾病未有復(fù)發(fā)或惡化，并且成員間始終保持著緊密的人際交往而形成了深厚的友誼。

對精康期大學(xué)生的團(tuán)體輔導(dǎo)強(qiáng)調(diào)為成員提供情感與人際支持而非改變癥狀，其原因在于：一是疾病造成的社會功能損害導(dǎo)致患者獲得情感與人際支持受限，創(chuàng)造出一個成員能夠被充分理解與接納的交流平臺是預(yù)防復(fù)發(fā)和疾病康復(fù)的重要環(huán)境基石；二是高度自我暴露潛在的誘使疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，高校心理健康工作者的首要任務(wù)是推動精康期大學(xué)生遵從醫(yī)囑、改善生活質(zhì)量而非聚焦于消除癥狀。

輔導(dǎo)中為成員提供情感與人際支持主要有兩種方式，一是團(tuán)體成員本身的普同性，作為團(tuán)體心理輔導(dǎo)的一個重要“療效因子”，具有相似經(jīng)歷和感受的成員可以幫助彼此接納自己，減輕病恥感和孤獨(dú)感；二是在社會功能訓(xùn)練中，占據(jù)每次輔導(dǎo)至少40%時間的例行“日常生活經(jīng)歷分享”環(huán)節(jié)，為成員生活中經(jīng)歷各類大小事件提供了分享與支持的平臺。

團(tuán)體輔導(dǎo)方案的設(shè)計是結(jié)構(gòu)化的，但活動過程并非是完全“被設(shè)計”的。在團(tuán)體活動的中期，隨著團(tuán)體動力的形成，成員愈來愈主動地投入到團(tuán)體生活中來，成員會從自身的生活經(jīng)歷與需要主動提出討論話題。例如第13周“模擬面試”活動，領(lǐng)導(dǎo)者制定了“通過職業(yè)生涯規(guī)劃促進(jìn)大學(xué)學(xué)業(yè)發(fā)展”的工作方向，但成員在前期活動中已主動提出要進(jìn)行求職面試演練。這種“半結(jié)構(gòu)化”的團(tuán)體輔導(dǎo)形式，增加了成員的主動性，通過部分地實(shí)現(xiàn)成員的領(lǐng)導(dǎo)與控制權(quán)來增加其對自身生活的控制感與自信心。

2.2高校精神健康工作中的法律困境

由于我國2012年頒布實(shí)施的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》中缺乏對“心理咨詢”與“心理治療”明確的法律界定，導(dǎo)致高校對精康期大學(xué)生的心理健康工作面臨法律困境。法律規(guī)定“心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或精神障礙的診斷、治療”，因此難以界定高校心里咨詢?nèi)藛T對精康期大學(xué)生的心理健康教育工作是屬于“心理咨詢”、“心理輔導(dǎo)”的范疇還是“心理治療”的范疇。一方面學(xué)校具有為學(xué)生提供心理健康教育、了解學(xué)生心理健康狀況的法律責(zé)任，另一方面已經(jīng)出院復(fù)學(xué)的精康期大學(xué)生大多仍需要長期服藥治療，仍具有“病人”身份，這使得高校心理咨詢?nèi)藛T為這一群體提供心理健康教育、心理咨詢都可能因被界定為“心理治療”而涉嫌違法。只有在法律中明確清晰地界定什么是“心理咨詢”，哪些操作是屬于“心理治療”，才能保障高校心理健康工作者為該群體進(jìn)行心理健康服務(wù)的合法性。