張利平 于貞杰 李望晨△ 劉建明

基于多種方法比較的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價方案設(shè)計及實證研究*

張利平1，2，3于貞杰1，2，3李望晨1，2，3△劉建明1，2，3

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和競爭力提升關(guān)鍵衡量要素，綜合評價是制定決策依據(jù)的科學(xué)手段。不僅受醫(yī)院管理者高度重視，也是衛(wèi)生綜合評價研究領(lǐng)域重要組成。本研究基于兩種思想：以“多對象集結(jié)相對排序”為導(dǎo)向（思路1），尋求每個對象在群體中相對排序。以“單對象等級綜合評判”為導(dǎo)向（思路2），可拓學(xué)技術(shù)作為評價新方法，鑒于評價方法思想、原理和功能多樣化，以某醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量評價問題為例，經(jīng)科學(xué)研討后制定指標體系，以實際算例資料為載體，從兩類評價思想出發(fā)、用多種模型方法進行比較研究，為醫(yī)院管理者提供決策依據(jù)，為基層工作者提供技術(shù)借鑒，為類似問題研究提供若干參考。

對象資料

由Delphi法［1］從多個維度構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系。在文獻復(fù)習(xí)［2-4］、理論分析和實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，立足于“4E”（經(jīng)濟-效率-效益-公平）和“SMARTER”原則（明確-可測-可達-相關(guān)-時效）。初選指標體系并組織調(diào)研論證，由較高職務(wù)或職稱、來自醫(yī)療業(yè)務(wù)或醫(yī)院管理工作一線、經(jīng)驗豐富的行政領(lǐng)導(dǎo)、科主任和骨干醫(yī)師組成專家23人。專家由Likert 5級量表按重要性、熟悉度和可操作性打分，保留重要性均數(shù)大及變異小的指標，由經(jīng)驗知識增補新指標。經(jīng)多輪篩選、增刪、修正和調(diào)整，力求指標體系有系統(tǒng)性、科學(xué)性、特異性和可行性。指標體系以簡化實用為原則，從3個維度細化13個二級指標：①效果維度c1：有出入院診斷符合率c11、門診與出院診斷符合率c12、住院三日確診率c13、治愈好轉(zhuǎn)率c14、住院病死率c15、危重病搶救成功率c16、醫(yī)院感染率c17；②效率維度c2：有開放病床周轉(zhuǎn)次數(shù)c21、開放病床使用率c22、出院者平均住院日c23；③效益維度c3：有門診人均醫(yī)療費用c31、住院人均醫(yī)療費用c32、藥費占醫(yī)療費比例c33。所有指標用層次分析法逐級賦予權(quán)重。

以某市綜合醫(yī)院共10個科室作為評價對象建立醫(yī)療質(zhì)量綜合評價模型并進行實證研究。以K1～K10順次表示為兒科、耳鼻喉科、婦科、骨科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、皮膚科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科。所有科室及各種醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)列入表1。

表1 科室K1～K10的醫(yī)療質(zhì)量指標、權(quán)重和數(shù)據(jù)資料

算例實現(xiàn)

1.數(shù)據(jù)預(yù)處理。低優(yōu)指標 c15、c17、c23、c31、c32、c33作正向化預(yù)處理，其中指標 c15、c17：yij＝100-xij；指標c23：yij＝30-xij；指標 c31、c32、c33：yij＝（max xij-xij）／（max xij-min xij）。指標單位或量級不同而要作無量綱預(yù)處理，線性無量綱公式為 yij＝（xij-min xij）／（max xij-min xij）。i＝1，2，…，12，j＝1，2，…，10。全部指標消除單位后統(tǒng)一量級為［0，1］。

2.加權(quán)求和法。以第j個科室為例，指標預(yù)處理后數(shù)據(jù)加權(quán)合成為 zj＝iwiyij。由（yij）13×10和權(quán)重計算所有科室相對排序：K1＞K2＞K7＞K9＞K3＞K6＞K5＞K10＞K4＞K8。依次給出10個科室加權(quán)和zj為0.739，0.733，0.635，0.522，0.510，0.502，0.489，0.401，0.371，0.300。

以上方法由矩陣（yij）13×10構(gòu)造最優(yōu)科室（1，1，1，0.905，0.815，1，1，0.662，0.967，0.957）和最劣科室（0.049，0，0.109，0，0，0.008，0.038，0，0，0）。D-＝（0.310，0.353，0.115，0.109，0.150，0.142，0.280，0.075，0.200，0.104）；D+＝（0.061，0.049，0.144，0.205，0.070，0.197，0.100，0.083，0.139，0.208）。再繼續(xù)計算 C＝（0.810，0.791，0.688，0.663，0.602，0.483，0.470，0.373，0.367，0.350），根據(jù)數(shù)值對 10個科室進行相對排序為K2＞K1＞K7＞K5＞K9＞K6＞K8＞K3＞K10＞K4。

4.灰色關(guān)聯(lián)法。集結(jié)算法為 γj＝i（wi·ζij）／13，ζij＝（Δmin+0．5Δmax）／（Δij+0．5Δmax）為灰色有科室相對排序K1＞K2＞K7＞K6＞K3＞K9＞K5＞K10＞K4＞K8，這10個科室的綜合關(guān)聯(lián)度依次為0.0570，0.0555，0.0520，0.0447，0.0442，0.0433，0.0394，0.0384，0.0380，0.0330。

5.秩和比法。在相同指標下對所有科室按優(yōu)劣依次編秩（排名），秩越大則越差。正向指標由大到小編秩，負向指標由小到大編秩，得到秩矩陣 （Rij）13×10，相對排序為K2＞K1＞K7＞K3＞K5＞K9＞K6＞K10＞K4＞K8。結(jié)果見表2。

表2 10個科室所有指標編秩情況

6.結(jié)果比較。比較排序結(jié)果并計算Spearman等級相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)有統(tǒng)計學(xué)意義：加權(quán)求和法與TOPSIS法為0.806（p＜0.05）；加權(quán)求和法與灰色關(guān)聯(lián)法為0.952（p＜0.001）；加權(quán)求和法與秩和比法為0.927（p＜0.001）；TOPSIS法與灰色關(guān)聯(lián)法為0.782（p＜0.05）；TOPSIS法與秩和比法為 0.818（p＜0.05）；灰色關(guān)聯(lián)法與秩和比法為0.903（p＜0.001）。結(jié)果見表3。

表3 10個科室醫(yī)療質(zhì)量綜合評價排序結(jié)果

7.可拓學(xué)法［5］。指標體系為 c1，c2，…，cn，可劃分為m個等級；設(shè)對象、經(jīng)典域及節(jié)域：

標記符號如下：xi為 ci的測量值，Xji＝＜aji，bji＞為 ci關(guān)于等級 j區(qū)間（經(jīng)典域），Xpi＝＜api，bpi＞為 ci關(guān)于總體區(qū)間（節(jié)域），∪j＜aji，bji＞? ＜api，bpi＞，i＝1，2，…，n，j＝1，2，…，m。

由指標內(nèi)涵意義和實際數(shù)據(jù)特點，經(jīng)討論后依次確定指標經(jīng)典域和節(jié)域。結(jié)果見表4。

表4 各指標關(guān)于等級的經(jīng)典域和節(jié)域

將待評對象各指標ci的測量值xi依次轉(zhuǎn)化為關(guān)于等級 j的關(guān)聯(lián)系數(shù) Kj（xi）：

以科室K1為例，關(guān)于等級j的關(guān)聯(lián)度為Kj（K1）＝等”，“良好”和“優(yōu)秀”5個等級，等級用數(shù)字表示，依次為“1”，“2”，“3”，“4”和“5”，即為優(yōu)劣刻度。經(jīng)關(guān)標測量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化計算為關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和特征值。結(jié)果見表5。

表5 科室K1各指標關(guān)于等級的關(guān)聯(lián)系數(shù)

由關(guān)聯(lián)度計算特征值“3.881”∈“3.5～4”，說明科室K1醫(yī)療質(zhì)量達到“良好偏下（以于4）”水平。同理可將科室K1～K10依次單獨評判，可見建模要求和結(jié)果形式不同于傳統(tǒng)思路。

討 論

本文立足醫(yī)療質(zhì)量綜合評價問題，經(jīng)文獻復(fù)習(xí)和小組討論后，以Delphi法組織征詢論證，注重評價目的、結(jié)果形式和資料特點分析，以科室醫(yī)療質(zhì)量評價為對象，以指標為依據(jù)、以數(shù)據(jù)為載體、以方法為工具，在測評數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立模型，得出各科室醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果，相互實證比較有參考意義。

傳統(tǒng)方法即“多對象相對排序”思想，在群體參與下對科室相對排序。指標須作同向化和無量綱處理。加權(quán)求和法適于同類屬性指標直接合成，“以量值等效補償”，以總和進行排序。TOPSIS法是構(gòu)造最優(yōu)或最劣科室，以“相對距離”作為排序依據(jù)，適應(yīng)性廣泛?；疑P(guān)聯(lián)法是構(gòu)造最優(yōu)科室，以“綜合關(guān)聯(lián)度”描述與其“相似性”。秩和比法算法簡單，以平均秩次作為排序依據(jù)。可拓學(xué)法較新穎，側(cè)重“獨立分類”而非“群體排序”，它要提前確定經(jīng)典域，以關(guān)聯(lián)度和特征值評判每個科室優(yōu)劣。前四種方法適于“群體對象參與前提下、指標數(shù)據(jù)集結(jié)合成計算、彼此之間尋求相對排序”，依賴于樣本集資料；可拓學(xué)法適于“等級劃分標準前提下、計算關(guān)聯(lián)系數(shù)并合成關(guān)聯(lián)度或特征值、獨立施予單個評判”，依賴于指標劃分標準。決策者可由數(shù)學(xué)原理、復(fù)雜度和導(dǎo)向進行方法選擇。

指標體系反映醫(yī)療質(zhì)量考核要求，文中指標在相關(guān)文獻中有代表性，指標分類明確、可操作性好，由實際需要可繼續(xù)取舍、修繕和補充。指標數(shù)據(jù)采集應(yīng)準確無誤，方法選用須注意功能目的，結(jié)果解讀應(yīng)合理明確，適應(yīng)促進整改及發(fā)展導(dǎo)向性要求。醫(yī)院科室職能任務(wù)及業(yè)務(wù)性質(zhì)不同，其綜合實力和建設(shè)水平存在客觀差別，評價結(jié)果應(yīng)與實際情況結(jié)合分析，重在表現(xiàn)定量方法的輔助決策作用。

［1］王高玲，別如娥.基于Delphi法的居民健康素養(yǎng)評價指標體系的研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（5）：676-679.

［2］于蓓.TOPSIS法與RSR法相結(jié)合評價某院單病種醫(yī)療質(zhì)量.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28（3）：307-308，311.

［3］許建強，李望晨，王成磊，等.基于組合熵權(quán)灰色關(guān)聯(lián)分析的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（2）：247-248.

［4］陳偉，王忠.綜合評價方法在臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價中的應(yīng)用.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，33（7）：1018-1023.

［5］李望晨.可拓關(guān)聯(lián)分析法在醫(yī)療質(zhì)量綜合評價建模設(shè)計中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（9）：652-653，658.

*教育部人文社科基金（15YJCZH087，14YJAZH101）；山東省高校人文社科課題（J14W21）；山東省自然科學(xué)基金（ZR2015HL101）；山東省統(tǒng)計課題（KT15186-187）；山東衛(wèi)計委課題（2014WS0460）.

1.濰坊醫(yī)學(xué)院（261053）

2.“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.社會領(lǐng)域健康風(fēng)險協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：李望晨

劉 壯）