張利平 張建華 李望晨△ 鄭文貴

基于可拓關聯(lián)分析法的公立醫(yī)院醫(yī)療服務產(chǎn)出績效綜合評判研究

張利平1，2，3張建華1，2，3李望晨1，2，3△鄭文貴1，2，3

目的 將可拓關聯(lián)分析用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務產(chǎn)出績效評價建模設計，探討其適用性能。方法 進行指標體系和權重設計，先期劃分待評判等級，科學性原則下逐個預設每個指標的經(jīng)典域和節(jié)域，將指標測量值轉化為關聯(lián)系數(shù)并加權計算關聯(lián)度和等級特征值，計算流程借助Excel軟件實現(xiàn)。結果 待評醫(yī)院質(zhì)量、效率、費用和滿意分維度以及總體維度優(yōu)劣等級均被科學劃分，制定決策結論，方案可行、步驟條理、設計靈活、實現(xiàn)簡便、解釋合理。結論 該法不同于多樣本的指標集成排序功能，而是以量化標準下對單獨立對象關聯(lián)計算和優(yōu)劣等級劃分為目的，在衛(wèi)生綜合評價領域有新穎技術價值。

可拓關聯(lián)分析 醫(yī)療服務 績效 綜合評判

公立醫(yī)院醫(yī)療服務產(chǎn)出績效評判問題常被醫(yī)院管理改革決策者關注。傳統(tǒng)評價多使用多指標集成方法，是將很多待評對象及其指標測量數(shù)據(jù)進行加權集結，對復雜系統(tǒng)信息經(jīng)降維處理為某種單項綜合值，尋求待評醫(yī)院群體間相對優(yōu)劣排序。研究者更希望借助評判指標體系建立量化標準，預先設計優(yōu)劣等級，制定指標關于等級的量值范圍作為劃分依據(jù)，然后對單對象獨立實施評判，將不同量綱指標測量值依次轉化為與等級的關聯(lián)系數(shù)，并兼顧指標權重進行融合，綜合判定其優(yōu)劣等級歸屬，或者多對象等級劃分后進行相對比較。可拓學［1-2］作為新興橫斷學科，其可拓關聯(lián)分析法的多屬性決策性能引起關注［3-5］，有必要探討醫(yī)療服務產(chǎn)出績效評判方案設計，并作實證分析。

簡明流程

1.基礎定義

2.設計流程

對指標c1，c2，…，cn劃分同類別等級，依次量化為j＝1，2，…，m。確定 ci關于等級 j和總體等級 p的量值區(qū)間，形成經(jīng)典域物元Rj和節(jié)域物元Rp，給出待評對象P0的評判設計流程。

（4）待評對象P0的指標ci測量值xi關于等級j的關聯(lián)系數(shù) Kj（xi）：

（5）待評對象P0關于等級j的加權綜合關聯(lián)度其中 wi為指標 ci權重。Kj（P0）反映P0與等級j的綜合接近程度，作為等級劃歸依據(jù)。

（6）最大關聯(lián)度 Kj0（P0）＝Kj（P0），則 P0可以劃歸等級j0。

（7）待評對象 P0的等級特征值

（8）待評對象 Pk，k＝1，2，…。將 Pk依次獨立納入，按待評對象P0分析同理流程進行研究，經(jīng)計算得出等級特征值jk，根據(jù)珋jk大小進行相互比較或優(yōu)劣排序。全程可借助Excel實現(xiàn)。

建模思路

1.指標體系。針對待評判問題，借助德爾菲法和層次分析法的流程要求，采用文獻資料、調(diào)研訪談、小組討論和專家研判等方式制定可量化多層級指標體系和指標權重。

2.評語等級、經(jīng)典域和節(jié)域。預設待劃歸評語等級，從實際問題、專業(yè)知識和指標內(nèi)涵經(jīng)科學化確定每個指標關于總體的量值區(qū)間（節(jié)域）、關于各等級的量值區(qū)間（經(jīng)典域）。

3.關聯(lián)系數(shù)和關聯(lián)度。以指標體系為參考標準，對評判對象依次量化為實測數(shù)據(jù)，關于節(jié)域并與各等級經(jīng)典域計算關聯(lián)系數(shù)，所有指標數(shù)據(jù)均作相應轉化計算。以同等級為參照，將所有指標關聯(lián)系數(shù)加權計算關于同等級的綜合關聯(lián)度，作為等級歸屬評判依據(jù)。

4.評判等級劃分。關聯(lián)度最大者勝出為評判對象應劃歸的等級，以關聯(lián)度歸一化作為權重、以評語等級數(shù)值為目標值，計算等級特征值數(shù)學期望。以上思路可實施于整個指標體系總維度或者各子指標體系分維度研究，形成多層級評判結果。

實證研究

對某縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務產(chǎn)出績效進行綜合評判研究。以文獻［6］中指標體系經(jīng)專家研討篩選與調(diào)整。預設待劃分等級共四個，根據(jù)問題實際和指標內(nèi)涵確定二級指標關于每個等級的經(jīng)典域和節(jié)域，暫時對評價體系與量化標準保留優(yōu)化意見，見表1。

表1 分層指標體系、權重、經(jīng)典域、節(jié)域

1.關聯(lián)系數(shù)。計算待評醫(yī)院組合權重、指標測量值與等級經(jīng)典域的關聯(lián)系數(shù)，見表2。

經(jīng)各指標關聯(lián)系數(shù)比較，c15，c17，c21，c22，c32，c33，c42為一般；c11，c12，c13，c14，c23，c24，c41為良好；c16，c31為優(yōu)秀，經(jīng)驗證計算正確。說明搶救成功率、出入院符合率、病床使用率、病床周轉數(shù)、人均出院費、藥品占收入比、患者住院滿意率都處于一般水平，只有院內(nèi)感染率和人均門診費達到優(yōu)秀水平，醫(yī)院管理者應據(jù)此全面兼顧并分別制定改進措施。

2.關聯(lián)度與特征值。綜合計算各類維度下關于每個等級的加權關聯(lián)度，見表3。

將較差、一般、良好、優(yōu)秀共四個不同等級用數(shù)字1、2、3、4表示。經(jīng)分析，醫(yī)療服務產(chǎn)出的總體維度來說，可以考慮劃歸等級3-，屬于良好偏下水平；質(zhì)量維度來說，可以劃歸等級3-，屬于良好偏上水平；效率、費用、滿意三個維度來說，可以劃歸等級，屬于良好偏下水平。該縣醫(yī)院相對優(yōu)劣排序為質(zhì)量＞總體＞效率＞費用＞滿意。通過先期劃分等級標準，在指標權重和待評醫(yī)院實測數(shù)據(jù)計算基礎上，采用可拓關聯(lián)分析法進行多屬性評判，該醫(yī)院質(zhì)量層面較好，但是滿意層面幾乎介于中等與良好水平之間。所有層面能夠達標，但是良好水平已是樂觀化結果，離整體優(yōu)秀水平還有改進空間。

表2 待評醫(yī)院組合權重、指標測量值與經(jīng)典域的關聯(lián)系數(shù)

表3 各類維度與經(jīng)典域的加權關聯(lián)度

討 論

1.醫(yī)療服務產(chǎn)出績效評價對醫(yī)院管理工作有重要意義。該部門研究人員往往對多屬性決策方法不夠重視，并且建模方案設計合理性也受專業(yè)限制。鑒于此，本研究將有助于為其提供技術借鑒和促進衛(wèi)生決策實效性。傳統(tǒng)評價思路基本為多指標集成算法，是以許多評價樣本群體納入前提下，將指標測量數(shù)據(jù)、指標權重等信息綜合集成，轉化為某種單項值并作為比較依據(jù)，在群體計算參與下，尋求所有待評樣本的相對優(yōu)劣排序。

2.可拓關聯(lián)分析法為評價建模方案研究提供新思路。在指標體系基礎上，通過預設評語等級或劃分標準，根據(jù)實際問題和指標內(nèi)涵科學確定指標關于評語等級的經(jīng)典域和節(jié)域，兼顧醫(yī)院管理實際和同類研究，科學、專業(yè)和系統(tǒng)化反映事物特征。將待評醫(yī)院指標測量數(shù)據(jù)轉化為關聯(lián)系數(shù)，以反映與各等級密切程度，綜合計算加權得到關聯(lián)度和等級特征值，據(jù)此精確劃分所屬等級。優(yōu)點是設計靈活、實現(xiàn)簡便、解釋合理、獨立應用，數(shù)據(jù)不必無量綱化，不依賴樣本集資料，在衛(wèi)生領域有推廣前景。

［1］蔡文，石勇.可拓學的科學意義與未來發(fā)展.哈爾濱工業(yè)大學學報，2006，38（7）：1079-1086.

［2］蔡文，楊春燕.可拓學的應用研究及與推廣.數(shù)學的實踐與認識，2010，40（7）：214-220.

［3］黃輝玲，吳次芳.基于可拓學的生態(tài)市建設評價—以哈爾濱市為例.地理科學，2009，29（5）：651-657.

［4］田敏，韓彩欣，孫藝梁，等.公立骨科醫(yī)院臨床科室績效可拓評價模型研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（4）：82-84.

［5］王永林.住院科室醫(yī)療質(zhì)量的可拓關聯(lián)分析初探.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27（5）：514-515，525.

［6］李春暉，方龍，胡靖琛.公立醫(yī)院績效評價指標體系及應用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（2）：267-269.

*：教育部人文社科課題（15YJCZH087，14YJA630098）；山東省自然科學基金（ZR2015HL101）；山東省高校人文社科課題（J14W21）；山東省統(tǒng)計科研課題（KT15186-187）

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院（261053）

2.山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心

3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：李望晨

郭海強）