劉 陽(yáng) 文 濤 于世家

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

劉 陽(yáng)1△文 濤2于世家1

目的 分析2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者臨床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2011-2014年215例2型糖尿病患者住院的臨床資料，采用腹部B超定性測(cè)定，根據(jù)結(jié)果分為無(wú)NAFLD組（1組）和NAFLD組（2組）。收集兩組的一般資料，檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血脂、肝功能、腎功能、24h尿定量等檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，探討NAFLD的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 與無(wú)NAFLD組相比，NAFLD組BMI、血尿酸（SUA）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01或p＜0.05）。logistic回歸分析顯示，BMI、SUA、TG、HOMA-IR是NAFLD主要危險(xiǎn)因素，β值分別為0.185、0.351、0.587、0.236。結(jié)論 合并NAFLD的2型糖尿病患者易發(fā)生血脂異常及肝功能損害。BMI、SUA、TG及胰島素抵抗在2型糖尿病患者NAFLD的發(fā)生、發(fā)展中起到一定的作用。

非酒精性脂肪肝 2型糖尿病 胰島素抵抗

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與酒精性肝病有著相似的病理學(xué)改變，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史的疾病。胰島素抵抗（IR）和遺傳易感性與其發(fā)病密切相關(guān)［1］。普通成人 NAFLD患病率為20% ～33%［1］，NAFLD在2型糖尿病患者中的發(fā)生率顯著提高，甚至達(dá)到70%～80%，表明NAFLD與2型糖尿病有著十分密切的關(guān)系［2］。本研究旨在探討合并NAFLD的2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供一定的依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象 選取2011-2014年在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者215例，根據(jù)腹部B超結(jié)果分為2型糖尿?。═2DM）不伴有非酒精性脂肪肝組（1組）122例（男63例，女59例），年齡（57.32±8.81）歲，T2DM伴有非酒精性脂肪肝組（2組）93例（男55例，女38例），年齡（55.28±10.17）歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2DM診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除病毒性肝病、酒精性肝病（根據(jù)酒精攝入量，男性＞20g／天、女性 ＞10g／天）、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝病、膽道梗阻等。

2.方法 由臨床醫(yī)師詢問(wèn)病史、常規(guī)測(cè)量身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI），空腹采血測(cè)血脂和肝腎功能、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1C），24h尿定量 B超等相關(guān)檢查。體質(zhì)指數(shù)（BMI）＝體質(zhì)量（kg）／身高平方（m2）；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）＝FPG×FINS／22.5，尿酸清除率（ml／min）＝UUA×59.48×100／（SUA×1 440），腎小球?yàn)V過(guò)率［eGFR，ml／（min·1.73m2）］＝175×Scr-1.154×Age-0.203×0.742（女性）。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（珋x±s）表示，非正態(tài)分布變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.兩組間一般臨床資料比較 與無(wú)NAFLD組（組1）相比，NAFLD組（組 2）BMI、血尿酸（SUA）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。尿酸清除率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組臨床及生化指標(biāo)比較（珋x±s）

表2 兩組間肝腎功能比較（珋x±s）

2.logistic回歸分析 以T2DM有無(wú)合并NAFLD為應(yīng)變量（T2DM合并 NAFLD為1，T2DM不合并NAFLD為 0），自變量為 BMI、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR、ALT、SUA，進(jìn)行 logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、SUA、TG、HOMA-IR是其主要危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.205、1.006、1.021、1.038，p＜0.05）。

表3 2型糖尿病合并NAFLD相關(guān)因素logistic回歸分析

討 論

本研究用HOMA-IR評(píng)價(jià)胰島素抵抗程度。與無(wú)NAFLD組相比較，NAFLD組HOMA-IR明顯升高（p＜0.05），提示NAFLD組胰島素抵抗程度明顯加重；同時(shí)，logistic回歸顯示，HOMA-IR是NAFLD的危險(xiǎn)因素，OR值為1.038，提示HOMA-IR可能是NAFLD病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，NAFLD與SUA之間的關(guān)系日益為人們所重視，Lee等［3］以3768名韓國(guó)人為調(diào)查對(duì)象，研究SUA與 NAFLD之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，SUA是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，降尿酸治療可以使NAFLD動(dòng)物模型的肝臟脂肪變性程度減輕［4］。SUA的升高會(huì)引起NAFLD的患病率增加，且與NAFLD患者的肝損傷有十分密切的關(guān)系［5］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無(wú)NAFLD相比，NAFLD組患者SUA水平顯著升高，ALT水平也明顯升高。logistic回歸分析顯示，SUA是NAFLD的主要危險(xiǎn)因素。這與以往研究結(jié)果相一致，即血尿酸水平與NAFLD之間存在密切關(guān)系，與胰島素抵抗及代謝綜合征的其他組別獨(dú)立相關(guān)［6］。本研究中，NAFLD組患者尿酸清除率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。SUA升高主要與尿酸排泄減少有關(guān)，糖尿病患者通常存在胰島素抵抗，胰島素激活腎小球近曲小管膜上Na依賴性陰離子協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體和或UA鹽重吸收轉(zhuǎn)運(yùn)子（URATl）而增加UA的重吸收，從而減少尿酸排泄，使血尿酸升高［7］。本研究中NAFLD組患者ALT水平顯著升高，這與以往的研究相一致［8-9］。由于本研究入選標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)排除病毒性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病等因素對(duì)肝臟的損害，所以ALT異常為脂代謝紊亂所致。

本研究顯示，與無(wú) NAFLD相比，NAFLD組的TG、TC、LDL-C水平均顯著升高，這與范建高等人［10］的研究結(jié)果一致。高游離脂肪酸（FFA）可阻礙骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取，促進(jìn)了血糖升高；同時(shí)“脂毒性”損傷了胰島β細(xì)胞的功能，加重了胰島素抵抗。logistic回歸分析顯示，TG是NAFLD的危險(xiǎn)因素，OR值為1.021。肝臟是FFA代謝的重要場(chǎng)所，F(xiàn)FA升高引起肝臟TG分泌增加以及脂肪組織脂解作用增強(qiáng)，這些都促進(jìn)了NAFLD的發(fā)生發(fā)展。

肥胖可導(dǎo)致并加重胰島素抵抗，使周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取及利用能力降低，并常伴有內(nèi)臟脂肪脂解作用的增強(qiáng)，兩者都促進(jìn)了NAFLD的發(fā)生。BMI是評(píng)價(jià)肥胖的重要指標(biāo)。本研究中，與無(wú)NAFLD相比，NAFLD組BMI顯著增加（p＜0.05）。logistic回歸顯示，BMI是NAFLD的危險(xiǎn)因素，OR值為1.205。

總之，本研究結(jié)果顯示，BMI、SUA、TG及胰島素抵抗是2型糖尿病合并NAFLD的危險(xiǎn)因素，因此臨床工作者對(duì)肥胖尤其是腹型肥胖，高甘油三酯，高尿酸，胰島素抵抗明顯的患者應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)NAFLD的篩查，做好健康宣傳教育工作，在減重、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合治療的同時(shí)，降低SUA水平，糾正脂代謝紊亂，從而減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）.中華內(nèi)科雜志，2010，49（3）：163-166.

［2］Lattuada G，Ragogna F，Perseghin G.Why does NAFLD predict type 2diabetes.Curr Diab Rep，2011，11（3）：167-172.

［3］Lee YJ，Lee HR，Lee JH，et al.Association between serum uric acid and non-alcoholic fatty liver disease in Korean adults.Clin Chem LabMed，2010，48（2）：175-180.

［4］Xu CF，Yu CH，Xu L，et al.Hypouricemic therapy：a novel poten-tial therapeutic option for nonalcoholic fatty liver disease.Hepatology，2010，52（5）：1865.

［5］Petta S，Camma C，Cabibi D，et al.Hyperuricemia is associated with histological liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver disease.Aliment Pharmacol Ther，2011，34（7）：757.

［6］Marangella M.Uric acid elimination in the urine.Pathophysiological implications.Contrib Nephrol，2005，147：132.

［7］Enomoto A，Kimura H，Chairouugdua A，et al.Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels.Nature，2002，417（6887）：447.

［8］Schindhelm RK，Diamant M，Dekker JM，et al.Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type2diabetes mellitus and cardiovascular disease.Diabetes Metab ResRev，2006，22（6）：437-443.

［9］姜春艷，李明珍，孫麗榮.2型糖尿病合并酒精性脂肪肝患者臨床特征及相關(guān)因素分析.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2012，20（2）：189-191.

［10］范建高，李新建，朱軍，等.上海市成人代謝綜合征與脂肪肝關(guān)系分析.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21（4）：306-309.

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科（110032）

2.遼寧省疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生微生物所

△通信作者：劉陽(yáng)，E-mail：liuyang_linda＠163.com

郭海強(qiáng)）