王 飛 湯少梁△ 趙 琨 肖 月 李 雪

應用間斷時間序列評價某縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革效果

王 飛1湯少梁1△趙 琨2肖 月2李 雪2

目的 探索間斷時間序列在縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中的應用方法，為開展衛(wèi)生政策實施效果評價提供參考。方法 調(diào)取某縣人民醫(yī)院2008年1月-2013年12月的病例數(shù)據(jù)，運用間斷時間序列對改革前后的患者費用進行比較，以發(fā)現(xiàn)趨勢的變化。結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊類疾病和腦出血三個病種的部分患者費用在改革前后有顯著差異。結(jié)論 間斷時間序列能夠在遵循事物原有發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上衡量干預措施對事物的影響程度，是進行衛(wèi)生政策實施效果評價的有效方法。

間斷時間序列 縣級公立醫(yī)院 醫(yī)藥價格改革 評價

為不斷完善我國的衛(wèi)生體制，滿足廣大人民群眾的健康需求，我國實施了以公立醫(yī)院為重點、縣級公立醫(yī)院為突破口的改革。2012年國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》，其中指出“取消藥品加成，將試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道”，“提高診療費、手術(shù)費、護理費收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務合理成本和醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值［1］”。那么，經(jīng)過一段時間的改革，政策實施效果如何？我們嘗試運用間斷時間序列對某縣級公立醫(yī)院以醫(yī)藥價格為主要內(nèi)容的改革進行評價。

資料與方法

1.資料來源

該縣人民醫(yī)院于2011年12月1日率先啟動醫(yī)藥價格改革，我們從醫(yī)院信息系統(tǒng)得到2008年1月-2013年12月剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊類疾病和腦出血三個病種的病例記錄，包括住院編號、?。鲈喝掌凇⑺幤焚M用、治療費用、手術(shù)費用、護理費用、床位費用和自負費用等信息，剖宮產(chǎn)術(shù)包括首次和二次剖宮產(chǎn)，膽囊類疾病包括充填式無張力疝修補術(shù)、膽囊切除術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)，腦出血包括外科腦出血和內(nèi)科腦出血。

2.資料整理

考慮到病例資料中存在重復記錄、異常數(shù)值和分解病例的現(xiàn)象，首先對病例進行篩選，從5348條剖宮產(chǎn)術(shù)病例中刪除29條，剩余5319條有效記錄，從1130條膽囊類疾病中刪除1條，剩余1129條，505條腦出血病例全部納入分析。由于每個病人的住院天數(shù)和醫(yī)藥總費用不同，除手術(shù)費用外，我們計算日均費用來進行分析。

3.研究方法

（1）間斷時間序列的基本原理和類型

間斷時間序列是一種有效評價干預措施長期影響的準實驗研究［2］，它在綜合考慮事物原有發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，通過干預措施實施前后事物狀態(tài)的比較，來發(fā)現(xiàn)干預措施的實施效果。

間斷時間序列分為復雜型和簡單型［3］，復雜型需要設置對照組，而簡單型不需要設置，只是將實施干預后事物的特征與干預前進行比較。該醫(yī)院所在省份的醫(yī)藥價格改革現(xiàn)已全面鋪開，無法找到對照組，故采用簡單型的間斷時間序列。

（2）間斷時間序列模型

利用間斷時間序列可以建立下列模型：

其中，Y為因變量，是描述客觀事物的評價指標；β0為常數(shù)項，是起始階段Y的水平；X1為時間序列，編碼為1，2，3……依次與觀測點對應；X2表示觀測點所處的干預階段，干預前用代碼“0”表示，干預后用“1”表示；X3表示干預后的時間序列，干預前的觀測點用代碼“0”表示，干預后依次用“1，2，3……”表示；εt表示隨機誤差。β1為干預前事物的變化趨勢，即斜率，β2為干預時事物的變化水平，β3為干預后事物的變化趨勢與干預前的差值，β1+β3為改革后事物的變化趨勢。我們選擇多元線性回歸建立上述等式，并用自回歸積分滑動平均模型ARIMA（p，d，q）模擬因變量Y的變化趨勢，其中p、q分別表示自相關(guān)和移動平均階數(shù)，d為差分次數(shù)［4］。

（3）間斷時間序列的分析要求

在間斷時間序列分析前，要保證干預措施實施前后至少有12個觀測點［2］，以反映事物的發(fā)展趨勢和季節(jié)性影響。在進行分析時，因變量Y要呈正態(tài)分布，否則，我們對Y取常數(shù)對數(shù)；其次，因變量Y不呈自相關(guān)，如果不能正確處理觀測值之間的自相關(guān)性，就會高估干預措施的影響。本次研究采用Durbin-Waston來檢驗因變量的自相關(guān)性，當其大于等于1.8且小于等于2.2時，因變量之間相互獨立［2］，否則，調(diào)節(jié)ARIMA（p，d，q）模型參數(shù)，將自相關(guān)階數(shù)設為1，得到最終的模型參數(shù)為 ARIMA（1，0，0）；最后，因變量 Y與自變量X1、X2、X3需能夠建立多元線性回歸方程，我們用ANOVA檢驗所擬合的方程是否在整體上具有統(tǒng)計學意義［5］。整個分析用SPSS19.0實現(xiàn)。

結(jié)果與分析

1.剖宮產(chǎn)術(shù)

通過分析，得到剖宮產(chǎn)術(shù)各項費用改革前后的變化情況，如表1所示。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)各項費用改革前后變化趨勢的差異

剖宮產(chǎn)術(shù)各項費用的變化趨勢如圖1～5所示。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)日均藥品費用變化趨勢（2008-2013年）

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)日均治療費用變化趨勢（2008-2013年）

通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)這一病種的各項費用中，改革前后變化趨勢呈顯著差異的是日均自負費用（P＝0.005）和手術(shù)費用（p＜0.01）。改革前日均自負費用呈下降趨勢，每月下降3.541元（β1＝-3.541，p＜0.01），改革后呈上升趨勢，每月增加1.738元（5.279-3.541＝1.738）；手術(shù)費用改革前呈下降趨勢（β1＝-0.001，p＜0.01），改革后呈上升趨勢（β3＝0.002，p＜0.01）。

2.膽囊類疾病

通過分析，得到膽囊類疾病各項費用改革前后的變化情況，如表2所示。

圖3 剖宮產(chǎn)術(shù)日均護理費用變化趨勢（2008-2013年）

圖4 剖宮產(chǎn)術(shù)日均自負費用變化趨勢（2008-2013年）

圖5 剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)費用變化趨勢（2008-2013年）

表2 膽囊疾病各項費用改革前后變化趨勢的差異

通過分析可以發(fā)現(xiàn)，膽囊類疾病各項費用改革前后呈顯著差異的有日均藥品費用（P＝0.019）、日均治療費用（P＝0.001）、日均自負費用（P＝0.002）和手術(shù)費用（P＝0.002）。日均藥品費用改革前呈下降趨勢，每月下降2.804元（β1＝-2.804，p＜0.01），改革后呈上升趨勢，每月上升0.892元（3.696-2.804＝0.892）；日均治療費用在改革前呈上升趨勢，每月增加0.168元（β1＝0.168，P＝0.012），改革后呈下降趨勢，每月下降0.446元（0.168-0.614＝-0.446）；日均自負費用改革前呈下降趨勢，每月下降6.035元（β1＝-6.035，p＜0.01），改革后呈上升趨勢，每月上升2.249元（8.284-6.035＝2.249）；手術(shù)費用在改革前沒有顯著變化（P＝0.166），改革后手術(shù)費用呈上升趨勢。

3.腦出血

通過分析，得到腦出血各項費用改革前后的變化情況，如表3所示。

表3 腦出血各項費用改革前后變化趨勢的差異

通過分析可以發(fā)現(xiàn)，腦出血各項費用改革前后變化趨勢呈顯著差異的是日均藥品費用（P＝0.013）、日均治療費用（P＝0.005）和日均護理費用（P＝0.015）。日均藥品費用在改革前呈下降趨勢，每月下降5.027元（β1＝-5.027，P＝0.035），改革后呈上升趨勢，每月上升11.541元（16.568-5.027＝11.541）；日均治療費用在改革前沒有顯著變化（P＝0.313），改革后呈上升趨勢；日均護理費用在改革前沒有顯著變化（P＝0.730），改革后呈上升趨勢，每月上升2.127元（2.025+0.102＝2.127）。

結(jié)論與建議

該縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊類疾病和腦出血三個病種每月的各項費用在改革前后有顯著變化的是：剖宮產(chǎn)術(shù)的日均自負費用、手術(shù)費用，膽囊類疾病的日均藥品費用、日均治療費用、日均自負費用和手術(shù)費用，腦出血的日均藥品費用、日均治療費用和日均護理費用，他們的變化趨勢如表4所示。

按照縣級公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)藥價格改革的方向是取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務價格。采用間斷時

表4 三個病種各項費用改革前后的變化趨勢

間序列對該醫(yī)院三個病種的費用分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的醫(yī)療服務價格調(diào)整基本沿著既定的方向進行，逐步反映出醫(yī)務人員的勞動價值，但仍存在膽囊類疾病與腦出血的患者日均藥品費用、剖宮產(chǎn)術(shù)和膽囊類疾病的患者日均自負費用在改革后顯著上升的現(xiàn)象。間斷時間序列是評價政策實施效果的有效工具，它能夠通過改革前后的對比來發(fā)現(xiàn)政策的影響，為進一步完善政策內(nèi)容指明方向。

［1］國務院辦公廳.關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見.中華人民共和國國務院公報，2012，18：5-9.

［2］Wagner AK，Soumerai SB，Zhang F，et al.Segmented regression analysis of interruptedtime series studies in medication use research.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeu-tics，2002，27（4）：299-309.

［3］Yu SC，Hao YT，Zhang J.Using interrupted time series design to analyze changes in hand，foot，and mouth disease incidence during the declining incidence periods of 2008-2010 in China.Biomedical and Environmental Sciences，2012，6：645-652.

［4］滕文杰.時間序列分析法在突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡輿情分析中的應用研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，6：1071-1073.

［5］張文彤，鄺春偉.SPSS統(tǒng)計分析基礎(chǔ)教程.北京：高等教育出版社，2012：350-359.

1.南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院（210023）

2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者：湯少梁，E-mail：tangshaoliang＠126.com

劉 壯）