付會斌 黃漢偉 郭 麗 廖浪霞 丁元林

非遞歸結構方程模型在2型糖尿病患者生存質量研究中的應用

付會斌1黃漢偉1郭 麗1廖浪霞1丁元林2△

目的 探討非遞歸結構方程模型的建模方式與適用性，并將其應用于2型糖尿病患者生存質量影響因素的研究，為改善2型糖尿病患者的生存質量制定合理措施提供參考。方法 調查廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院和廣東醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者937例。采用非遞歸結構方程模型對2型糖尿病患者不同維度生存質量的影響因素進行探討。結果 構建的非遞歸結構方程模型擬合較理想：χ2＝678.246，GFI＝0.936，AGFI＝0.903，NFI＝0.900，CFI＝0.901，PNFI＝0.886；年齡、文化、婚姻、職業(yè)、病程、吸煙、飲酒、血糖監(jiān)測、肉類、魚類、牛奶、葷油、空腹血糖、生活事件及性別15個因素對2型糖尿病患者不同維度的生存質量有影響，糖尿病患者不同維度的生存質量彼此間不但有直接作用還有間接作用。結論 2型糖尿病患者生存質量CN-ADDQoL量表從社會關系、心理感受、軀體生理、物質生活四個維度反映了糖尿病患者的生存質量，四個維度存在相互影響、相互依存的關系，對于2型糖尿病患者如果暫時無法直接改善某一維度的生存質量，可通過改善其他維度的生存質量來間接加以改善。

2型糖尿病 生存質量 非遞歸結構方程模型

2型糖尿病生存質量研究常采用量表測評患者生存質量，不僅需要研究一個變量對另一個變量的直接作用，還要研究其間接作用，而這些變量之間又常存在相互作用的因果關系，患者軀體生理維度與心理感受維度的生存質量常相互依存、相互影響，其他維度的生存質量對這兩個維度的生存質量又有影響。這種情形目前來看適用的方法是結構方程模型［1］（structural equation model，SEM）中的非遞歸模型。研究者依據(jù)理論回顧和實際工作，假設變量間可能為因果關系，相應地建立可能的因果模型（非遞歸模型）。本文采用非遞歸的結構方程模型探討2型糖尿病患者不同維度生存質量的影響因素。

資料來源

觀察對象選擇2012年6月至2014年9月廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病住院和門診病人共253例，以及張廣恩［2］碩士論文中的調查數(shù)據(jù)732例。剔除30例記錄不全的病人和18例先后發(fā)生甲亢等其他疾病后繼發(fā)糖尿病或兩者發(fā)生先后關系不明確的病人，可用于分析的對象共937例，所有病例均填寫基礎調查表和CN-ADDQoL量表。

初始模型的提出

根據(jù)相關的專業(yè)知識和有關的文獻回顧，以及前期研究成果［3］，認為2型糖尿病患者軀體生理維度與心理感受維度的生存質量相互依存、相互影響，社會關系維度和物質生活維度的生存質量對軀體生理維度、心理感受維度的生存質量有影響，物質生活維度對社會關系維度也有影響。糖尿病患者的30個人口學指標（如年齡、體重指數(shù)、文化程度等）與患者的生存質量有關。基于此，以4個潛變量（F1軀體生理、F2社會關系、F3心理感受、F4物質生活）對30個觀測變量（x1-x30）構建初始非遞歸結構方程模型見圖1。

模型的擬合結果

1.非遞歸結構方程模型初始模型擬合及最終模型

采用最大似然法（maximum likelihood，ML）對模型進行擬合，從整體模型的擬合指標來看，χ2／df＝5.170，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＝0.846，調整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＝0.817，比較擬合指數(shù)（CFI）＝0.776（大于0.90，愈接近1愈好），RMSEA＝0.077（0.05以下優(yōu)良，0.05～0.08良好）。一般認為，當χ2／df在2.0～5.0時，可以接受模型。但由于它易受樣本容量的影響，對于評價單個模型意義不大。GFI、AGFI指數(shù)越高，說明模型擬合越好，如大于0.90提示模型擬合佳。幾個主要的擬合指標可接受但是都未達到理想狀態(tài)，根據(jù)AMOS中提供的修正指數(shù)，結合專業(yè)知識，刪除一些沒有統(tǒng)計學意義的路徑以及將某些誤差變量之間的固定參數(shù)釋放為自由參數(shù)，然后再進行模型擬合。

模型修正是一個冗長的過程，每次只能增加或刪除一條對應路徑，即每次只能釋放或限制一個參數(shù)［4］，對修改后的模型，首先審視總體擬合指標，若總體指標不在可接受范圍，則要看更為精細的指標，最后要使得到的模型既有統(tǒng)計學意義，還不能違反專業(yè)知識。通過模型修正得到圖2為最終模型。該模型的總體擬合指標中，絕對擬合指數(shù)：χ2＝678.246（不佳，可能是樣本量過大所致），GFI＝0.936，RMR＝0.133（未盡理想），RMSEA＝0.064；相對擬合指數(shù)：AGFI＝0.903，NFI＝0.900（大于0.90，愈接近1愈好），TLI＝0.881大于（0.90，愈接近 1愈好），CFI＝0.901；信息指數(shù)（此值愈小，模型擬合愈好且愈精簡）：AIC＝591.407，CAIC＝920.246。參數(shù)估計是以最大似然法（ML）估算出來的，度量模型中所有的估計參數(shù)具有統(tǒng)計學意義，符合潛在變量提取的要求。部分參數(shù)估計結果見表1。

2.因素間的直接效應、間接效應和總效應，見表1。

圖1 2型糖尿病患者生存質量影響因素的初始模型

圖2 測量模型及潛在變量間的結構參數(shù)

小結與討論

1.2 型糖尿病患者四個維度的生存質量及其相互關系

本次研究提示2型糖尿病患者軀體生理、社會關系、心理感受、物質生活4個維度的生存質量狀況之間相互影響。從直接效應的值來看，僅有社會關系維度對心理感受維度的直接作用不具有統(tǒng)計學意義，其他維度的影響關系均有統(tǒng)計學意義。由圖2可直觀地看出，物質生活維度對社會關系維度的生存質量直接影響最大（F4對F2），為0.891。從各個維度的相互直接影響來看，軀體生理維度與心理感受維度、物質生活維度與心理感受維度彼此互相都有直接效應，符合社會心理流行病學的理論。從直接效應的標準化估計值來看，心理感受維度對軀體生理感受維度的生存質量存在正向的直接效應（0.23），提示我們對于2型糖尿病患者不但要注重軀體生理維度的變化，更應該注重其患病后心理維度的改變，才能更好地提高患者的生存質量。從間接效應來看，2型糖尿病患者四個維度的生存質量對其自身亦有間接效應，且都為負向效應。整體來看，2型糖尿病患者4個維度的生存質量存在相互影響、相互依存的關系，一個維度的生存質量對另一個維度的生存質量，不但有直接作用還有間接作用。如：心理感受維度與物質生活維度的相互直接效應分別為0.39與0.38，提示當暫時無法快速改善物質生活時，可通過提高心理維度的感受來改善其生存質量。

表1 變量間的直接效應、間接效應和總效應

2.2 型糖尿病患者生存質量的影響因素

結果顯示年齡（x1）對糖尿病患者四個維度的生存質量均有直接的正向效應，可知年長的患者更關心自己的生存質量，年齡僅對心理感受維度的生存質量有正向的總效應，說明年長的患者心理感受維度的生存質量狀況比年輕患者好。文化（x3）對四個維度的生存質量均有正向的總效應，可能由于文化程度低的患者經(jīng)濟相對較差且社會地位較低，這樣就直接影響其軀體生理與社會關系兩個維度的生存質量?；橐觯▁4）對2型糖尿病患者軀體生理維度生存質量有負向總效應和負向直接效應，表明喪偶、離婚或分居可導致軀體生理維度的生存質量降低，提示對這一部分人群應給予更多關注以提高其生存質量。病程（x8）對軀體生理和社會關系兩維度的生存質量有負向的總效應，說明病程越長，軀體生理和社會關系兩維度的生存質量越差；吸煙（x12）飲酒（x13）對患者四個方面的生存質量都有負向的總效應和直接效應，提示吸煙和飲酒都是2型糖尿病患者生存質量的危險因素。血糖監(jiān)測（x15）對四個維度的生存質量都有負向的總效應，從賦值來看，血糖監(jiān)測越頻繁的患者生存質量越高。本研究所得的四個飲食因素（肉類x17、魚類x18、牛奶x22、葷油x24）對2型糖尿病患者生存質量的影響較為復雜，這四個因素對2型糖尿病患者四個維度的生存質量的直接效應都是有意義的，有正向的直接效應也有負向的直接效應，這提示我們飲食因素對患者生存質量的影響是復雜的。空腹血糖（x27）對2型糖尿病患者四個維度的生存質量都有負向的總效應，表明空腹血糖越高的患者其糖尿病癥狀越明顯，患者生存質量越低。生活事件（x29）對2型糖尿病患者軀體生理、心理感受、物質生活三個維度的生存質量都有負向的效應，這表明應激性事件（如：離婚、父母不和等）越多的患者其生存質量越低。但生活事件對患者社會關系維度的生存質量也有正向的效應，可能由于生活事件多的患者接受家人、朋友等各方面的關心多一些所致。性別（x30）對2型糖尿病患者軀體生理和心理感受兩維度的生存質量有正向的總效應，而對其他兩個維度有負向的總效應，即女性患者軀體生理和心理感受兩維度的生存質量高于男性患者［5］，而社會關系和物質生活兩個維度的生存質量男性患者低于女性，這可能是由于調查女性多以家庭為中心，心理壓力相對小些，而男性既要維持家庭經(jīng)濟又要處理社會關系，心理壓力較大。

3.非遞歸結構方程模型的建模與適用性

非遞歸的結構方程模型在實踐工作者中還很少使用，結合本研究的分析結果，分析其主要原因：①非遞歸模型由于模型中存在閉合回路常很難“識別”（identified）。②大型現(xiàn)場調查的數(shù)據(jù)，當變量之間的相關性較大時，觀察變量的協(xié)方差矩陣的逆矩陣不容易求得，導致程序通不過，無法進行參數(shù)估計。一般來講，如果模型中有直接或間接的循環(huán)箭頭，則需用非遞歸的模型來擬合數(shù)據(jù)。另外，非遞歸結構方程模型不僅能分析變量間的直接效應，還能分析變量間的間接效應，明確這一點對于認識疾病發(fā)生的機制大有裨益。

［1］華麗，李新宇，朱偉萍，等.2型糖尿病患者自我管理行為的社會生態(tài)模型——結構方程模型的驗證.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，31（3）：437-739.

［2］張廣恩.糖尿病特異性生存質量量表的引進及探討2型糖尿病患者生存質量影響因素的結果方程模型.廣東醫(yī)學院碩士論文，2006.

［3］付會斌，丁元林，潘海燕，等.二階驗證性因子模型的AMOS實現(xiàn).中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，3（1）：52-56.

［4］李茂能.結構方程模型軟件AMOS之簡介及其在測驗編制上之運用：Graphic＆Basic.臺北：心理出版社，2006.

［5］陳業(yè)雄.利用結構方程模型研究老年糖尿病患者健康相關生命質量與臨床表現(xiàn)之間的關系.熱帶醫(yī)學雜志，2014，9：72-75.

廣東省醫(yī)學科研基金立項課題（B2013443）；中山市科技計劃項目（醫(yī)療衛(wèi)生）（20132A036）

1.廣東醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院（528415）

2.廣東醫(yī)學院

△通信作者：丁元林

鄧 妍）