新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（830011）

韓曉梅 阿布都沙拉木·依米提 賈慧民 劉志云△

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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用的DRGs病例組合研究*

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（830011）

韓曉梅 阿布都沙拉木·依米提 賈慧民 劉志云△

目的 探討適合新疆地區(qū)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用的DRGs病例組合方案。方法 采用單因素方差分析和多元線性逐步回歸的方法對2011年1月至2014年12月主要診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有效病案2131份進行病例分組，以主要影響因素為節(jié)點將病例分組，并計算各組的標(biāo)準(zhǔn)費用。結(jié)果 影響住院費用的主要因素依次為性別、年齡、住院天數(shù)、伴隨疾病、有無手術(shù)及年份，標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)分別為0.04、0.20、0.26、0.18、0.59、0.22，P值均 ＜0.01，調(diào)整R2＝0.6837。病例組合后分為8個診斷相關(guān)組，各組間費用有統(tǒng)計學(xué)差異，F(xiàn)＝264.6510，p＜0.01，計算出每個診斷相關(guān)組的標(biāo)準(zhǔn)費用參考值可解釋68.37%的醫(yī)療消費。結(jié)論 以有無手術(shù)作為節(jié)點對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用進行分組具有可行性，DRGs研究有利于規(guī)范診療行為，保證醫(yī)院質(zhì)量與安全。

疾病診斷相關(guān)分組 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 住院費用 影響因素

隨著醫(yī)療費用的持續(xù)增長，患者“看病難、看病貴”已經(jīng)成為社會的熱點問題［1］，亦是當(dāng)前醫(yī)療改革中最為突出的難題。如何合理利用衛(wèi)生資源、有效控制醫(yī)療費用的過度增長，是關(guān)系我國民生的重要問題［2］。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種按照醫(yī)療資源消耗分類的病例組合方案，是一種直接、合理、有效的醫(yī)療產(chǎn)出測量單位，被公認(rèn)為是控制醫(yī)療費用過快增長的有效措施。我國大多數(shù)研究認(rèn)為用患者住院費用來度量醫(yī)療資源的消耗是相對合理和可行的［3］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的疾病，部分患者病程中出現(xiàn)甲狀腺功能亢進（甲亢），臨床治療有一定難度，手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段［4］。本研究以2011-2014年新疆烏魯木齊市某三級甲等?？漆t(yī)院2131例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用為因變量，采用決策樹模型形成我院結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病例組合方案，并評價病例組合方案對我院結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用的解釋效果，為DRGs分組新疆本土化提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

收集2011年1月-2014年12月某三級甲等?？漆t(yī)院主要出院診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的2131例患者住院信息，包括出院患者的姓名、性別、民族、年齡、入院情況、住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染、有無伴隨疾病、住院總費用等。

2.資料整理

對數(shù)據(jù)庫進行整理核查，對有明顯錯誤的資料進行修正或剔除，確保資料的完整性與正確性。根據(jù)研究目的剔除治療結(jié)果為“其他”，住院天數(shù)小于等于1天或大于等于50天及關(guān)鍵指標(biāo)有缺失的病例，得到符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例2131例，占全部病例的99.30%。

3.病例組合方法

通過專家咨詢及查看文獻確定可能影響住院費用的因素。用單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析對相關(guān)因素進行分析，篩選出影響住院費用的重要因素；每產(chǎn)生一個分類節(jié)點，均采用方差分析來確認(rèn)各組費用的差別是否具有統(tǒng)計學(xué)差異；根據(jù)檢驗結(jié)果和實際臨床意義合并，使組內(nèi)的費用差異變異小，組間差異增大，計算各病例組合的標(biāo)準(zhǔn)費用。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

用excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)的篩選及整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。首先，篩選出可能影響住院費用的因素。然后，采用逐步回歸法建立回歸方程，提取影響住院費用的重要因素，最后采用決策樹中卡方自動互動檢驗法（CHAID）進行分類組合。

結(jié) 果

1.一般資料

本研究共收集有效結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病案信息2131例，其中，男性399例，占18.70%，女性1732例，占81.30%；年齡在12～83歲之間，平均年齡（49.71±11.44）歲；漢族1572例，占73.80%，維吾爾族309例，占14.50%，回族61例，占2.90%，哈薩克族131例，占6.10%，其他民族58例，占2.70%；平均住院天數(shù)（9.62±4.67）天，住院天數(shù)中位數(shù)9天；平均住院費用（11209.59±3596.19）元，住院費用中位數(shù)11308.06元。

2.篩選影響住院費用的重要因素

經(jīng)過單因素方差分析，以性別、年齡、民族、婚姻、有無伴隨疾病、醫(yī)院感染、住院天數(shù)、治療方式及年份指標(biāo)為自變量，以住院費用為因變量，進行多元線性逐步回歸分析，分析結(jié)果顯示：性別、年齡、住院天數(shù)、伴隨疾病、有無手術(shù)及年份變量進入方程，方程的決定系數(shù)R2＝0.6837，說明6個因素可以解釋68.37%的費用變異。由標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)可知，影響結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院費用的因素按照影響程度從大到小依次為：有無手術(shù)、住院天數(shù)、年份、年齡、有無伴隨疾病及性別。對自變量進行分類賦值，見表1。多元線性逐步回歸分析結(jié)果見表2。

表1 影響住院費用的因素賦值情況

表2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3.病例組合分組

采用決策樹中卡方自動互動檢驗時，設(shè)置4個分類節(jié)點，分別為有無手術(shù)、年齡、住院天數(shù)及有無伴隨疾病，決策樹停止條件設(shè)置為最大層數(shù)3層，父節(jié)點最小樣本數(shù) 300，子節(jié)點最小樣本數(shù)為 100。經(jīng)過CHAID決策樹分析，最終將患者分為8組，其中費用最高的是手術(shù)、年齡大于等于60歲、住院天數(shù)7天以上的患者，費用最低的是未行手術(shù)的患者，見表3。經(jīng)過分組后，我們對各組間的費用進行了方差分析，F(xiàn)＝264.65，p＜0.01，表明8個不同病例組合的費用之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 病例組合后住院費用情況

4.計算各病例組的標(biāo)準(zhǔn)費用

通過以上方法對病例進行分組后，盡管各組內(nèi)的費用變異已經(jīng)較小，但是，在實際工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)費用過高或過低的情況，因此假設(shè)病例組合的標(biāo)準(zhǔn)要支付各病例中70%的患者，就是把費用居中的70%樣本的算術(shù)均數(shù)作為病例組合分組的標(biāo)準(zhǔn)費用，見表4。表中的參考值上、下限是指費用居中的70%的樣本費用變化區(qū)間，如果某病例的費用不在該區(qū)間內(nèi)，則認(rèn)為其為極端值［5-6］。

表4 病例組合后的標(biāo)準(zhǔn)費用

討 論

DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，利用它可以方便地對醫(yī)療質(zhì)量進行評價和管理［3，7］。病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的患者各方面特征的歸類分組，這些特征包括患者病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強度等方面［8］?？偟膩碚f，研究和制定適合本地區(qū)的DRGs，對于有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為有著重要的現(xiàn)實意義。

本研究單因素方差分析結(jié)果顯示，民族、婚姻、醫(yī)院感染等變量均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院費用的影響因素，但在多元線性逐步回歸分析中被剔除。由多元線性逐步回歸分析可知，調(diào)整決定系數(shù)R2＝0.6837，說明進入方程的6個影響因素可解釋住院費用變異的68.37%。住院天數(shù)、治療方式是影響住院費用的主要影響因素，結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)的研究結(jié)果基本一致［9-10］。

由標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)可知，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費用的主要影響因素按影響程度由大到小依次為：有無手術(shù)、住院天數(shù)、年份、年齡、有無伴隨疾病及性別。通常情況下，住院費用與住院天數(shù)兩者呈高度正相關(guān)，隨著住院天數(shù)的增加住院費用也在不斷增加，住院天數(shù)與疾病的病情程度、治療方案也有著密切的聯(lián)系。

本研究以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者為研究對象，作為臨床上常見的疾病，手術(shù)是其治療的重要手段。本研究的節(jié)點是由影響住院費用的主要因素決定的，研究結(jié)果顯示，篩選出的有無手術(shù)、年齡、住院天數(shù)及有無伴隨疾病這幾個因素與大多數(shù)研究基本一致［11］。年齡是在有無手術(shù)治療之后對住院費用影響最大的因素，40～50歲是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病高發(fā)年齡。病例組合主要的體現(xiàn)形式是標(biāo)準(zhǔn)費用的制定，可以作為醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提出的參考值，超標(biāo)費用閾值作為異常費用界值，提示醫(yī)療保險機構(gòu)對此費用應(yīng)做進一步的審核。

由于我國各個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡、人口結(jié)構(gòu)不同等原因，會造成同一種疾病的住院醫(yī)療費用在不同區(qū)域之間的差異很大。新疆的醫(yī)療費用存在著快速增長的問題。因此，制定符合我們新疆地區(qū)實際情況的DRGs非常有實際意義。DRGs研究控制成本是一種較新的質(zhì)量效益管理模式，它有利于節(jié)約醫(yī)療資源，規(guī)范和引導(dǎo)診療行為，保證醫(yī)院質(zhì)量與安全，同時對控制高額住院費用具有積極意義［12］。

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新疆醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)基金項目（2014XYDSK48）

△通信作者：劉志云，E-mail：33685646＠qq.com

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