陳金飛++沈曉峰++俞鵬飛++李紅衛(wèi)

摘要：目的分析經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對101例經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者進行分析，對術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1月分別行視覺模擬評分（VAS評分），對術(shù)前與術(shù)后3月行腰椎ODI功能評分。結(jié)果101例均完成手術(shù)，其中出現(xiàn)1例術(shù)后椎間隙感染，經(jīng)處理后感染控制，有1例患者術(shù)后癥狀反復，經(jīng)脫水消腫對癥治療癥狀緩解?？傮w觀察，術(shù)后即時、術(shù)后1月VAS評分均較術(shù)前顯著改善 P<001，術(shù)后1月較術(shù)后即時VAS評分亦有顯著改善 P<001，術(shù)后3月ODI功能評分較術(shù)前顯著改善 P<001。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；TESSYS技術(shù)及PEID技術(shù)；腰椎間盤突出癥；療效分析

中圖分類號：R6815+3文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0036-03

腰椎間盤突出癥為臨床多發(fā)病。目前保守治療仍是治療腰椎間盤突出癥的最主要治療方法，但針對保守治療無效患者，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為臨床研究熱點。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）越來越得到臨床醫(yī)生的認可，近年來手術(shù)技術(shù)突飛猛進，治療效果明確。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，術(shù)中X線透視少，術(shù)者及患者術(shù)中X線照射劑量低等優(yōu)點。本科自2015年3月—2016年3月共開展經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)101例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料本組共101 例患者，其中男65 例，女36 例，男性年齡在26～69歲之間，平均年齡43歲，女性年齡在23～78歲之間，平均47歲。101例患者中，L4/5椎間盤突出患者54 例，L5/S1 椎間盤突出患者44 例，L4/5、L5/S1 間盤突出者3 例。其中左側(cè)突出64例，右側(cè)突出37例，采用側(cè)后路經(jīng)椎間孔入量椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)為97例，后路椎板間入路4例。手術(shù)時間最短50分鐘，平均在（9655±3393）min，術(shù)中出血0～30 mL之間，平均（1301±911）mL。麻醉方式選擇：局麻44例，硬膜外麻醉57例。手術(shù)適應證選擇：經(jīng)CT或MRI證實的單節(jié)段軟性椎間盤突出引起的神經(jīng)根癥狀，伴有椎間盤突出的中度椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄。相對手術(shù)禁忌證：無根性癥狀的腰椎間盤突出，嚴重的椎管狹窄，慢性腰背痛，由椎管狹窄而非腰椎間盤突出引起的根性癥狀、感染、腫瘤、馬尾綜合癥、無痛性運動功能減退如足下垂等[1]。

12術(shù)前準備及手術(shù)方法

121術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)作腰椎正側(cè)位和動力位X線片以及CT、MRI檢查，了解有無腰椎不穩(wěn)、椎間盤退變程度，利于確定術(shù)中穿刺靶位。術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前30 min靜滴抗生素。

122手術(shù)方法椎間孔入路（TESSYS）：患者俯臥于可透視手術(shù)床上。常規(guī)C臂機正側(cè)位透視，確定節(jié)段、手術(shù)間隙及穿刺點。（突出髓核）。進針點與棘突旁開的距離L4/5為11～14 cm，L5/S1為12-16 cm。L5/S1要標記髂棘，進針點緊貼髂棘線。1%利多卡因局部浸潤麻醉，選用18號穿刺針，向目標穿刺點穿刺，經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)指向突出髓核。插入穿刺針后，C臂機透視明確位置。推入造影劑約2 mL（亞甲藍：碘海醇=1：1），C臂機透視見造影劑觀察造影劑滲透情況，再從穿刺點切開約08 cm切口，經(jīng)導針置入擴張管，沿著擴張管置入工作套管，插入全內(nèi)窺鏡，連接沖洗液，通過視頻監(jiān)視用髓核鉗取出染色的變性髓核組織。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動，向目標穿刺點穿刺拔出器械，切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后常規(guī)脫水消腫對癥治療，臥床休息1 d，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

椎板間入路（PEID）：定位后取棘突旁開10 cm，沿穿刺針插入導絲，沿導絲逐級進入擴張導管，工作套管，拔出穿刺針，插入全窺內(nèi)鏡，確認位于黃韌帶之外，剪開咬除部分黃韌帶，術(shù)中術(shù)者利用射頻探頭切除硬膜外脂肪及血管來辨認神經(jīng)根、硬膜囊及髓核，暴露清晰后，進行突出髓核摘除。術(shù)后處理同椎間孔入路。

13療效評定評定術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后1個月時進行視覺模擬疼痛評分（VAS），術(shù)后3月行腰椎ODI功能評分判定療效，分值越高代表功能障礙越重。統(tǒng)計學方法VAS與ODI評分采用SPSS180統(tǒng)計軟件進行配對t 檢驗分析，P<005 為有統(tǒng)計學意義，P<001為具有顯著統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

101例均順利完成手術(shù)，其中出現(xiàn)1例術(shù)后椎間隙感染，經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。處理該椎間隙感染周期長達3月。有1例患者術(shù)后患者疼痛明顯緩解，約半月后患者突發(fā)腰痛加重，給予臥床休息，脫水消腫后癥狀大部分緩解?？傮w分析，術(shù)后即時、術(shù)后1月VAS評分均較術(shù)前顯著改善 P<001（表一），術(shù)后1月較術(shù)后即時VAS評分亦有顯著改善 P<001（表1），提示患者術(shù)后疼痛仍有一個持續(xù)的緩解。術(shù)后3月ODI功能評分較術(shù)前顯著改善 P<001（表2）。

3討論

31根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究治療腰椎間盤突出癥祖國醫(yī)學一般將腰椎間盤突出癥歸在“痹癥”討論范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“腰為腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將疲矣”。 “風寒濕三氣雜至，合而為痹”?，F(xiàn)在認為髓核突出壓迫神經(jīng)根水腫是根性痛主要原因。姜宏教授在辨證基礎(chǔ)上加用利水中藥，取得良好療效，本病例中，患者行椎間孔鏡治療前后，部分病人亦常規(guī)服用中藥湯劑，本研究未納入中藥治療內(nèi)容，故不作深入討論。

32經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效及優(yōu)勢腰椎間盤突出是引起的腰腿痛主要原因，且發(fā)病年齡年輕化趨勢加大。嚴重影響患者生活工作學習。腰椎間盤突出癥常見于L4/5 和L5/S1節(jié)段，主要由于化學性炎性物質(zhì)導致腰痛，或者髓核突出壓迫神經(jīng)根引起機械性壓迫根性疼痛。保守治療無效的患者可以考慮實施手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括后路切開椎板開窗髓核摘除，一般適用于年輕患者，相對來說手術(shù)創(chuàng)傷較大，常規(guī)采用全麻，需椎旁肌剝離，椎體附件后方結(jié)構(gòu)破壞，這些操作或可能引起因失神經(jīng)支配或肌力減弱所引起的腰背痛，且圍手術(shù)期管理要求較高，住院周期較長。有臨床研究報道，內(nèi)鏡手術(shù)與開放微創(chuàng)手術(shù)臨床結(jié)果比較，內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯[2]。

現(xiàn)今，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)成為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出引起根性癥狀保守治療無效患者的首選治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷小，療效可靠，一般術(shù)后第2日即可下地行走，且無需拆線，住院周期大大縮短。周躍等[3]應用椎間孔鏡YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，YESS手術(shù)組優(yōu)良率875%，TESSYS手術(shù)884%本院TESSYS技術(shù)及PEID技術(shù)開展經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)101例，從患者術(shù)后與術(shù)前疼痛VAS疼痛評分及ODI功能評分來看，術(shù)后腰腿痛癥狀改善明顯。短時間內(nèi)生活質(zhì)量有了較大提高。在一定程度上短期恢復了患者步行能力。而術(shù)后各隨訪時間點比較來看，說明采用該術(shù)式近期療效尚穩(wěn)定。術(shù)中行髓核過程中患者腿部疼痛即有逐漸緩解，術(shù)中可查直腿抬高試驗，隨著突出髓核的摘除，神經(jīng)根壓迫亦得到了即刻解除。

33術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及處理一例患者術(shù)后患者疼痛明顯緩解，約半月后患者突發(fā)腰痛加重，無外傷及過度勞累等誘因。復查MRI示原突出節(jié)段（L4/5）巨大椎間盤突出，與術(shù)前MRI比較，突出物突出方向及大小形態(tài)均不一致，結(jié)合術(shù)中取出較大髓核考慮，再次腰痛原因為1由于術(shù)中髓核摘除過多導致椎間一定程度失穩(wěn)出現(xiàn)新的突出，2局部血腫壓迫神經(jīng)根所致。后經(jīng)甘露醇，地米等對癥治療，患者再次入院次日腰痛即明顯緩解，直腿抬高達70°。給予保守對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，隨訪1月未再次出現(xiàn)腰痛。筆者認為術(shù)中髓核摘除量是非常重要的，筆者的經(jīng)驗是根據(jù)術(shù)前影像學檢查（結(jié)合既往開放手術(shù)經(jīng)驗）判斷突出物的實際大小，二是根據(jù)術(shù)中神經(jīng)根松解程度決定，后者主要觀察硬膜搏動情況。其中第二點在術(shù)中操作時更具有參考價值。

另外，筆者術(shù)后出現(xiàn)一例椎間隙感染，經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。處理該椎間隙感染周期長達3月。椎間隙感染一旦發(fā)生難以控制，且無較好的治療方法，易產(chǎn)生較嚴重后果，應積極預防感染并發(fā)癥?，F(xiàn)常規(guī)沖洗液加入慶大霉素術(shù)中沖洗，常規(guī)使用抗生素72小時。

34麻醉方式的選擇關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)麻醉方式選擇，剛開展此類手術(shù)時，多采用硬膜外麻醉，但手術(shù)時間較長，主要由于術(shù)者操作時需對神經(jīng)根作仔細辨認，且無法與患者做出交流，束縛術(shù)者操作進程。后逐漸采用局麻進行手術(shù)，患者滿意度高。局麻手術(shù)，患者是清醒的，當手術(shù)操作觸及到神經(jīng)根時，患者會做出反應，提醒術(shù)者，對手術(shù)安全性有了較大提高。并且筆者認為，患者術(shù)中與術(shù)者的交流，對術(shù)者起到鼓舞作用，增強術(shù)者信心。因此，椎間孔鏡手術(shù)一般局麻可以完成，術(shù)者與患者可以術(shù)中進行交流，了解患者癥狀變化，可以根據(jù)患者術(shù)中情況判斷神經(jīng)根松解及減壓效果，且可以避免誤傷，手術(shù)安全性高。術(shù)后無需麻醉復蘇。

35手術(shù)入路的選擇在入路選擇方面，常規(guī)開展的是側(cè)后入路，包括TESSY和YESS入路技術(shù)，兩者區(qū)別在于YESS是一種由內(nèi)向外途徑，TESSY技術(shù)由外向內(nèi)，本院側(cè)后路經(jīng)椎間孔入路采用TESSY技術(shù)。但針對一些高髂棘的L5/S1椎間盤突出，也采用后路經(jīng)椎板間隙入路，本組病例有4例采用后路經(jīng)椎板間隙入路治療高髂棘L5/S1椎間盤突出。在實際操作過程中，患者術(shù)中疼痛較劇烈。需輔助術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛。

36手術(shù)適應癥的選擇本組病例年齡最輕為23歲，最大為78歲。年齡目前不是選擇該手術(shù)的決定因素。只要診斷明確，影像學及臨床體征一致性高，患者根性癥狀明確，無明顯失穩(wěn)，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)都可以作為年齡較大患者保守治療失敗病例患者的一種治療方式。

綜上研究證實，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)是一種針對保守治療失敗的椎間盤突出癥患者可靠的治療方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院周期短，患者生活質(zhì)量恢復較快。但是，椎間孔鏡作為一種較新型的治療方法，要求臨床醫(yī)師經(jīng)歷較嚴格的規(guī)范操作訓練，學習曲線相對較長，對臨床醫(yī)師有較高的臨床技術(shù)及經(jīng)驗要求。此外，本研究缺陷在于隨訪周期較短，無遠期隨訪結(jié)果，有待進一步研究觀察。

參考文獻：

[1]Kai-Uwe Li，Sang-H L，Menno I 著脊柱內(nèi)鏡外科學[M]，馬輝，付強 主譯上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2014：130

[2]Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，Kambin PA prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J].Bone Joint Surg Am 1999；81：958-65

[3]周躍，李長青，王建，等椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：225