章宗武，陸曉云

(安徽省第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230011)

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·臨床研究·

精準(zhǔn)健康教育在體外沖擊波碎石術(shù)后的應(yīng)用

章宗武，陸曉云

(安徽省第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230011)

目的 探討精準(zhǔn)健康教育干預(yù)在泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后的療效及應(yīng)用。 方法 將388例ESWL術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各194例，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，觀察組采用精準(zhǔn)健康教育。隨訪3個(gè)月，比較2組的碎石成功率、1個(gè)月和3個(gè)月無石率，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的1個(gè)月和3個(gè)月無石率均明顯高于對(duì)照組，差異分別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而碎石成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后腎絞痛、肉眼血尿和發(fā)熱等發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異分別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 精準(zhǔn)健康教育能明顯提高泌尿系結(jié)石患者ESWL術(shù)后的“無石”水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效較佳，值得推廣。

精準(zhǔn)健康教育；體外沖擊波碎石；泌尿系結(jié)石；治愈率

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作為一種非侵襲性的微創(chuàng)技術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用已有30多年歷史，具有安全有效、痛苦小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[1]。2011年，著名基因組學(xué)家 MAYNARD Volson博士提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，幾年來，這一理念的應(yīng)用日益受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注[2]。但目前對(duì)泌尿系結(jié)石行ESWL治療后體現(xiàn)精準(zhǔn)健康教育的研究鮮有報(bào)道。我院采用前瞻性研究方法分析2014年7月至2015年6月泌尿系結(jié)石行ESWL治療后患者的臨床資料，探討行精準(zhǔn)健康教育干預(yù)對(duì)ESWL術(shù)后患者療效及其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取行ESWL治療后的泌尿系結(jié)石患者388例，男304例，女84例，年齡17～90歲，平均(45.38±8.21)歲。治療前均經(jīng)B超、KUB/IVU或CT檢查確定為泌尿系結(jié)石(單個(gè)或多個(gè))，直徑0.6～2.4 cm。其中腎結(jié)石83例(腎盂、上中盞60例，下盞23例)，輸尿管結(jié)石300例(中上段202例，下段98例)，膀胱結(jié)石5例。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各194例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 應(yīng)用JC- B型(液電式)碎石機(jī)完成，電壓4.5～9 kV，沖擊次數(shù)2 000～3 000次，平均2 400次，均為一人操作，B超定位并全程監(jiān)視。兩次碎石時(shí)間間隔不少于2周，同一部位碎石次數(shù)≤3次。對(duì)照組術(shù)后采用傳統(tǒng)健康教育，即只介紹碎石后一般注意事項(xiàng)等，但不針對(duì)個(gè)體做具體要求；觀察組術(shù)后采用精準(zhǔn)健康教育(表1)。簽署ESWL治療同意書。術(shù)后互留聯(lián)系電話，1～2周復(fù)查KUB或/和超聲等檢查，隨訪3個(gè)月。

表1 ESWL術(shù)后精準(zhǔn)健康教育主要內(nèi)容

項(xiàng) 目主要內(nèi)容飲水量及次數(shù)根據(jù)身體狀況告知術(shù)后飲水量及次數(shù)。一般推薦飲水2．5～3L/d以上，均分于全天，注意睡前、餐后及夜飲各1次，保持尿量2000mL以上；對(duì)腎絞痛發(fā)作者當(dāng)天不宜加大飲水量。輔助用藥標(biāo)明術(shù)后使用藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)等。急診ESWL及術(shù)后腎絞痛患者當(dāng)天宜停服排石藥物，應(yīng)使用抗生素。體位運(yùn)動(dòng)①術(shù)后視個(gè)體及排石進(jìn)度限制運(yùn)動(dòng)1～2d；體位運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先飲水500～1000mL，10～15min后進(jìn)行。②腎上中盞、腎盂及輸尿管結(jié)石術(shù)后取立位跳躍(如跳繩、蹦臺(tái)階等)，跳躍時(shí)須足跟先落地，輸尿管下段結(jié)石需健側(cè)單腳跳躍，中段結(jié)石需患側(cè)單腳跳躍[3]，持續(xù)15～30min/次，休息時(shí)宜健側(cè)臥位，2～6次/d；結(jié)石長(zhǎng)徑>1．5cm，術(shù)后宜患側(cè)臥位2～3d。③腎下盞結(jié)石取頭低腳高位(如倒立或臀膝位，即身體冠狀面與床面呈45～60度)，輕拍患側(cè)腎區(qū)，持續(xù)10～30min/次，然后健側(cè)臥位30min，2～3次/d。④膀胱結(jié)石宜側(cè)臥位排尿，待結(jié)石大部分排出后改為站立位排尿。排石管理①觀察尿量、尿色，有無腎疼痛、血尿、發(fā)熱等發(fā)生，如出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛等需及時(shí)就診。②盡可能收集排出的結(jié)石做成分分析，便于提出預(yù)防建議。定期復(fù)查術(shù)后1～2周開始復(fù)診，至結(jié)石排凈。以3個(gè)月為限，少數(shù)需適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)中B超觀察結(jié)石形態(tài)改變，如結(jié)石碎裂、移位、游動(dòng)，或結(jié)石變?yōu)殚L(zhǎng)條狀、粉末狀散開；術(shù)后復(fù)查B超或/和KUB顯示結(jié)石影像與術(shù)前比較有顯著變小或消失，則認(rèn)為碎石成功。術(shù)后1～2周開始復(fù)查KUB或/和B超檢查顯示體內(nèi)無碎石顆粒則認(rèn)為結(jié)石排凈(無石)。觀察術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后腎絞痛、肉眼血尿、發(fā)熱、輸尿管石街等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 健康教育后，兩組患者ESWL術(shù)后療效比較見表2。

表2 兩組患者ESWL術(shù)后療效比較 [%(例)]

2.2 并發(fā)癥 健康教育后，兩組患者ESWL術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。

表3 兩組患者ESWL術(shù)后并發(fā)癥比較 [%(例)]

3 討 論

ESWL可用于治療大部分泌尿系結(jié)石，其應(yīng)用范圍已由上尿路結(jié)石擴(kuò)大至全尿路結(jié)石，成為外科首選的治療方法[4]。ESWL術(shù)后的碎石顆粒，可通過增加飲水量、口服排石藥物來分別加強(qiáng)尿流沖刷力和輸尿管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推力，通過解痙藥物治療來減輕輸尿管管壁的阻力，通過加強(qiáng)跳躍運(yùn)動(dòng)使碎石間互相分離，并借助碎石自身的重力作用，最終順利排出體外[5]。ESWL術(shù)后的傳統(tǒng)健康教育的目的就是為了更有效地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。但是多年來的臨床研究認(rèn)為，其實(shí)際效果并不盡如人意[6-7]。

傳統(tǒng)的健康教育只是醫(yī)生隨機(jī)地、盲目地向患者灌輸ESWL有關(guān)健康知識(shí)的大致過程及無個(gè)體化要求的一般注意事項(xiàng)，而對(duì)患者的心理需求、病情變化以及有利于術(shù)后排石效果的個(gè)體化措施了解不全面、不連貫、不深入，不能做到及時(shí)、有效的“個(gè)性化”調(diào)整。因此，患者對(duì)ESWL的合理認(rèn)知不足，甚至可能誤認(rèn)為“碎石做過了，結(jié)石就沒了”。本研究表明，精準(zhǔn)健康教育可以提升泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后持續(xù)排石治療的確定性和精準(zhǔn)性，其基本內(nèi)涵是：充分理解ESWL術(shù)后患者心理需求，針對(duì)每位個(gè)體，根據(jù)結(jié)石本身及其所在尿路環(huán)境的特征，結(jié)合患者全身情況等綜合分析、精確評(píng)估，制定出在體位運(yùn)動(dòng)、排石自我管理和輔助用藥等措施的“個(gè)性化”指導(dǎo)。在本研究中，我們還恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)合了圖文宣教、書面教育及健康小冊(cè)子等多種手段，這點(diǎn)對(duì)改變因年齡和文化程度差異對(duì)ESWL的認(rèn)知程度，提高治療依從性十分重要。結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月，在兩組碎石成功率相當(dāng)(P>0.05)的情況下，觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的無石率分別達(dá)到87.11%、93.81%，明顯高于對(duì)照組76.80%、79.38%，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，相比于國(guó)內(nèi)陳興發(fā)等[8]報(bào)道的15 467例泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后的總體無石率86.7%明顯升高。而觀察組術(shù)后腎絞痛、肉眼血尿和發(fā)熱的發(fā)生率均較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管石街的發(fā)生率(≤0.52%)低于有關(guān)報(bào)道[5-6]，與楊凱等[1]的報(bào)道一致，可能與我們注重病例的合理選擇、常規(guī)低能量的沖擊以及一次只碎一個(gè)主要結(jié)石等有關(guān)。由此可見，精準(zhǔn)健康教育，即實(shí)現(xiàn)個(gè)性化最佳排石治療方案指導(dǎo)，可以有效地提高ESWL術(shù)后無石率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床運(yùn)用和推廣。

在實(shí)施精準(zhǔn)健康教育過程中，我們認(rèn)為：①首要是診斷明確，這是執(zhí)行精準(zhǔn)健康教育指導(dǎo)的前提條件。目前公認(rèn)的隨訪手段是KUB或/和B超檢查。但臨床上不時(shí)碰到，患者由于經(jīng)濟(jì)原因，必要的檢查不愿意做，導(dǎo)致醫(yī)生決策有誤，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至未能及時(shí)得到處理而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[9]。應(yīng)避免由于對(duì)碎石效果的判斷有誤而施以時(shí)間間隔過短或不必要的復(fù)震。有研究認(rèn)為ESWL術(shù)后的個(gè)體排石差異很大，少數(shù)患者早期KUB復(fù)查結(jié)石影像往往無明顯改變，但仍有約1/3患者在ESWL術(shù)后3周，結(jié)石周圍組織水腫逐漸消退后，碎石顆粒才陸續(xù)排凈[7,10]。本研究要求復(fù)震間隔時(shí)間通常為2周以上(腎結(jié)石可延長(zhǎng)至1月)，隨訪結(jié)果顯示，觀察組隨訪3個(gè)月時(shí)的無石率與隨訪1個(gè)月時(shí)的無石率比較有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.05,P<0.05), 同樣也佐證了以上觀點(diǎn)。②核心是“個(gè)性化”指導(dǎo)，這是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康教育有效性的重要保障。必須充分深化“精準(zhǔn)”理念，健康教育的內(nèi)容才更豐富。如體位運(yùn)動(dòng)，不同部位的結(jié)石對(duì)體位運(yùn)動(dòng)的方式有所不同，尤其對(duì)于下盞結(jié)石的意義更加重大，必須細(xì)化到不同的每一個(gè)體，與患者充分溝通，必要時(shí)示范引導(dǎo)，確定每個(gè)患者理解和掌握。③重點(diǎn)是防范“知而不行”，這是落實(shí)精準(zhǔn)健康教育到位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有些患者對(duì)ESWL術(shù)后的健康教育重視不夠，嘮叨工作太忙，或者嫌棄醫(yī)生告知的太麻煩，認(rèn)為“結(jié)石碎過了，就沒事了”，院外沒有履行醫(yī)生制定的精準(zhǔn)健康教育指導(dǎo)。所以，需要醫(yī)生在隨訪期間多次電話詢問和交流，復(fù)診時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不斷強(qiáng)化患者的主觀能動(dòng)性。有些患者需要其家屬的鼓勵(lì)和督促，這點(diǎn)也顯得非常重要。

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(編輯 王 瑋)

Application of precise health education in patients after ESWL

ZHANG Zong-wu, LU Xiao-yun

(Department of Urology, Anhui No.2 Provincial People’s Hospital, Hefei 230011, China)

Objective To explore the curative effect and application of precise health education in patients with urinary calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL). Methods A total of 388 patients after ESWL were randomly divided into the observation group and control group. The control group received guidance of conventional health education, while the observation group precise health education. After 3-month of follow-up, the curative rate, 1-month stone-free rate, 3-month stone-free rate, and incidence of complications were compared between the two groups. Results The 1-month and 3-month stone-free rate in the observation group were higher than those in the control group, and the difference was significant(P<0.01), but there was no significant difference between the curative rate(P>0.05). The observation group had lower incidence of renal colic, hematuria and high fever, and the difference was statistically differencant(P<0.05). Conclusions Precise health education is helpful to increase the stone-free rate after ESWL, reduce the incidence of complications, and improve the clinical efficacy, thus it is worthy of popularization.

precise health education; extracorporeal shock wave lithotripsy; urinary calculi; curative rate

2016-01-24

2016-03-10

章宗武(1963-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石及男科學(xué).E-mail:zwuzhang@163.com.

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.012