高 飛，劉清學，彭 洪，凌思果，李萬華，易正金

(四川省攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院泌尿外科 四川攀枝花 617063)

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·臨床研究·

“兩步擴張法”建立微通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術中的應用

高 飛，劉清學，彭 洪，凌思果，李萬華，易正金

(四川省攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院泌尿外科 四川攀枝花 617063)

目的 評估“兩步擴張法”建立微通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術中的可行性和安全性。 方法 2013年1月至2015年10月我科完成微通道經(jīng)皮腎鏡術(mPCNL)213例，其中采用F8～F18筋膜擴張器逐級擴張的為A組(98例)；采用先F8筋膜擴張器擴張見尿液溢出，確定穿刺方向和深度后，直接用F18筋膜擴張器擴張的為B組(115例)。兩組患者在通道建立時間、結石清除率、術后住院時間、腎盂穿孔率、術后發(fā)熱、失血量、X線照射時間等方面進行比較。結果 兩組患者均成功進行mPCNL，A、B兩組在通道建立時間分別為(8±2.5)和(3±1)min、腎盂穿孔率分別為12和1例、術后發(fā)熱分別為18和7例、失血量分別為(16±7.5)和(10±2.5)g/L、X線照射時間分別為(3.5±1.5)和(1.0±0.5)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組結石清除率分別為95.2%和96.6%,術后住院時間分別為8.0和 7.5天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 “兩步擴張法”建立微通道節(jié)約了手術時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減少了X線對患者和術者的損害，在經(jīng)皮腎鏡術中應用是安全、可行的。

碎石術；經(jīng)皮腎鏡碎石術；腎結石;兩步擴張法;微通道

微通道經(jīng)皮腎鏡術(microchannel percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)對腎實質損傷小、并發(fā)癥少[1]，不僅對治療小的腎臟結石安全有效，對治療大于2.0 cm的結石甚至鹿角形結石，效果也與標準通道經(jīng)皮腎鏡術(standchannel percutaneous nephrolithotomy ，sPCNL)相當[2-3]。有學者報道，在某些醫(yī)院mPCNL已經(jīng)完全代替了sPCNL[4]。建立經(jīng)皮腎微通道是mPCNL的關鍵步驟，安全、快速的建立經(jīng)皮腎微通道有助于縮短手術時間、減少并發(fā)癥，還可以減少放射線輻射[5](對采用X線引導建立通道而言)?！爸鸺墧U張法”建立通道，是指穿刺成功后，F(xiàn) 8～F18的筋膜擴張器逐一進出擴張建立通道；“兩步擴張法”是指穿刺成功后先用F8筋膜擴張器進行擴張，確定穿刺方向、穿刺深度后，直接用F18筋膜擴張器沿之前的方向、深度擴張進入集合系統(tǒng)。傳統(tǒng)的“逐級擴張法”由于擴張器反復進出常常出現(xiàn)通道丟失、以及腎積水減輕造成穿刺過深、腎盂穿孔、損傷腎實質等并發(fā)癥；“兩步擴張法”減輕了集合系統(tǒng)的過多破壞，保持了集合系統(tǒng)的相對完整性，減少了積水外漏，避免穿刺過深造成更大的損傷，同時減少了繁瑣的擴張步驟，減少了手術時間和通道丟失的發(fā)生。2013年1月至2015年10月我們完成了213例mPCNL術，術中分別采用筋膜擴張器“兩步擴張法”和“逐級擴張法”建立經(jīng)皮腎微通道，現(xiàn)將兩者效果比較報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腎結石和(或)輸尿管上段結石患者213例。其中男116例，女97例。年齡28～72歲，平均年齡47歲。入組標準：所有患者均行腹平片和靜脈腎盂造影、CT、彩超等檢查，明確診斷為腎結石或輸尿管上段結石，輸尿管上段結石長徑≥1.0 cm，停留時間超過3個月，有明顯肉芽包裹；腎結石長徑≥1.5 cm。排除標準：有嚴重的心肺疾患、難以糾正的高血壓或糖尿病、出凝血機制障礙的患者。入選的213例患者中“逐級擴張法”建立經(jīng)皮腎微通道的為A組，98例；“兩步擴張法” 建立經(jīng)皮腎微通道的為B組，115例。兩組一般資料見表1。

表1 一般資料比較

觀察指標A組B組P值男/女(例數(shù))54/4462/530．763年齡(歲)46±1749±190．495腎結石(左/右)(例數(shù))31/3134/370．416輸尿管上段結石 (左/右)(例數(shù))19/1724/200．376結石長徑(cm)0．9～2．91．0～3．20．379腎積水(例數(shù))76700．513手術時間(min)33～65(45．0±7．8)32～71(43．0±8．3)0．314

術前所有患者均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，合并感染者抗感染治療2周或尿培養(yǎng)陰性，患者術前30 min靜脈預防性使用抗生素。

1.2 治療方法 患者均采用氣管插管全身麻醉。先取截石位，膀胱鏡下逆行插入F7輸尿管導管至患側腎盂或輸尿管上段結石處，以F16雙腔氣囊尿管引流膀胱尿液。改俯臥位，患側腹部墊枕將腰背部抬高。在C臂X線透視下，確定目標盞，并做好體表投射點標記，在腋后線至肩胛下線與11肋緣下相交范圍內選定穿刺點，助手用38%泛影葡胺溶液從F7輸尿管導管注入，造成“人工腎積水”，G18穿刺針在穿刺點進入，在目標盞體表投射點方向上調整進針深度進入目標盞，見尿液溢出，留置斑馬導絲，用尖刀片在穿刺針周圍皮膚做7 mm的切口，用直鉗沿穿刺針方向擴張直至穿透肌層。A組：斑馬導絲引導下F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜擴張器逐級擴張穿刺通道并留置F18的操作鞘；B組：斑馬導絲引導下先用F 8筋膜擴張器擴張見尿液溢出，確定穿刺方向和深度后，直接用F18筋膜擴張器沿之前的方向和深度擴張并留置F18操作鞘。沿斑馬導絲置入Storz F8/9.8輸尿管鏡，觀察腎盂是否完整，其中A組腎盂穿孔12例，B組1例。EMS氣壓彈道碎石，手術時間控制在1.5小時內，否則改二期取石，放置F7雙J管、腎造瘺管結束手術。

1.3 觀察指標 建立通道時間的計算：兩組均從使用筋膜擴張器沿斑馬導絲擴張開始，到放置工作鞘，從輸尿管插管注水，見工作鞘大量生理鹽水溢出為止。失血量計算：采用術前血紅蛋白濃度減去術后血紅蛋白濃度估算。腎盂穿孔：置入F9.8輸尿管鏡見到腎周脂肪，確認為腎盂穿孔。結石清除率(stone freerale,SFR)根據(jù)術后1個月的KUB評估，陰性結石采用CT平掃評估，結石清除定義為無殘留結石或殘留結石≤2 mm且無臨床癥狀。

2 結 果

兩組建立皮腎通道的效果比較發(fā)現(xiàn)B組在通道建立時間、腎盂穿孔率、術后發(fā)熱、失血量、X線照射時間等方面與A組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結石清除率、術后住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 2組觀察指標對比

觀察指標A組B組P值結石清除率(%)95．296．60．935術后住院時間(d)8．07．50．623通道建立時間(min)8．0±2．53．0±10．031腎盂穿孔(例)1210．015術后發(fā)熱(例)1870．023失血量(g/L)16．0±7．5?10．0±2．50．012X線照射時間(min)3．5±1．51．0±0．50．025

注：結石清除率根據(jù)腹平片結果；發(fā)熱指體溫大于38 ℃；A組1例發(fā)生腎動脈瘺，行腎動脈高選擇性栓塞。

3 討 論

標準通道經(jīng)皮腎鏡術(sPCNL)能達到開放手術的效果，同時腎實質損傷小、恢復快、出血少、費用低、并發(fā)癥少、手術適應證廣、療效好、手術技巧容易掌握等特點，已經(jīng)逐步取代開放性手術，成為復雜性、多發(fā)性結石首選的治療方案[6],≤F18的(mPCNL)同樣達到sPCNL的效果，同時具有腎實質損傷小、并發(fā)癥少的潛在優(yōu)勢，正逐步取代sPCNL[2、4]，廣泛應用于上尿路結石，其手術成功的關鍵是如何精確操作經(jīng)皮腎穿刺、擴張及建立皮腎通道[7]。mPCNL手術成功的先決條件是建立經(jīng)皮腎微通道[8-10]，安全、確切的微通道不但為進一步的檢查和治療作準備，同時微通道本身也是一種很好的治療手段，可以有效解決各種梗阻因素引起的腎積水、感染，建立經(jīng)皮腎微通道涉及到兩個主要步驟，即腎穿刺和筋膜擴張器擴張通道并置入工作鞘[5]。

擴張筋膜的設備有3種：筋膜擴張器、金屬套疊式擴張器和球囊擴張器。傳統(tǒng)筋膜擴張采用“逐級擴張法”，操作繁瑣，需要將F8、F10、F12、F14、F16、F18的擴展器順序沿斑馬導絲插入腎臟后取出；金屬擴張器雖然不用一一取出，但任然需要按從小到大的順序沿斑馬導絲插入腎臟，總的來說均比較消耗時間[5]；氣囊擴張器可以一步到位將皮腎通道擴張到所需的大小，但其價格昂貴決定了它不能作為常規(guī)使用，尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)[11]。

國內大多數(shù)采用筋膜擴張器或金屬疊擴的方式建立通道，但此法步驟較復雜，多次軸向擴張對腎臟產(chǎn)生剪切作用，增加了對腎臟組織破壞及腎臟出血的風險，同時多次的擴張存在通道丟失的風險，也容易引起通道深淺的改變而增加了腎臟集合系統(tǒng)穿孔的幾率[12]，術中沖洗液外滲，增加了腎周感染、發(fā)熱的機會。

目前國內外大多報道均采用逐級擴張建立經(jīng)皮腎通道，有報道使用Amplatz筋膜擴張器一步到位擴張法在sPCNL中的應用，并比較了其與金屬套疊式筋膜擴張法和氣囊擴張法的安全性和有效性，結果顯示，三者在并發(fā)癥方面無差異，但一步到位筋膜擴張法減少了患者和醫(yī)生X線輻射的時間，且出血量相對減少[13-14]。國內徐述雄等[5]報道與逐級擴張比較，一步到位筋膜擴張在通道成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率方面比差異無顯著性，與國外大多數(shù)研究一致。

AMINSHARIFI[15]報道，與逐級擴張比較，在短期內，一步到擴張會導致更多的腎實質損傷。我們之所以不采用“一步擴張法”而采用“兩步擴張法”建立皮腎微通道，主要由以下原因：① “一步擴張法”中直接使用尖部較粗、鈍的F18的擴張器，在進入堅韌的腎被膜、腎實質時，造成對腎臟的擠壓、撕裂，繼而引發(fā)腎臟出血；“兩步擴張法”中首先通過較細的F8筋膜擴張器確定穿刺的方向和深度，然后將F18的擴張器沿同樣的方向，從已有的隧道推進，精準控制深度，提高擴張的準確性和成功率，減少對腎臟的損傷，提高其安全性；②我們的經(jīng)驗是A組患者中反復進出擴張器，造成集合系統(tǒng)較大瘺口，腎積水減輕，人造積水時造影劑外漏明顯，甚至無法看清整個腎臟集合系統(tǒng)的形態(tài)，容易出現(xiàn)穿刺過深造成集合系統(tǒng)穿孔，而采用“兩步擴張法”建立皮腎微通道，有效地避免了注水外漏、腎積水減輕，造成的集合系統(tǒng)穿孔，尤其適合腎積水本來就不明顯的患者；③絕大多數(shù)周圍臟器損傷都與擴張通道過程中患者呼吸、移動、筋膜擴張器撕擦通道所致[16]，“兩步擴張法”減少了擴張器反復進出腎臟的次數(shù)和時間(同時減少了術中X線的照射量)，降低了對腎臟的損傷，同時避免了造影劑外漏視野不清、通道丟失，盲目擴張時造成的腎實質損傷以及周圍臟器的損傷；④可以改裝現(xiàn)有經(jīng)皮腎鏡穿刺套件，減少筋膜擴張器數(shù)量，降低患者費用[17]。以下是我們操作時的一點體會：① “用尖刀片在穿刺針周圍皮膚做7 mm的切口，用直鉗沿穿刺針方向擴張直至穿透肌層”很有必要，可以減少推進擴張器時的阻力，提高對擴張器進入集合系統(tǒng)“落空感”的敏感性，在既往有過腎區(qū)手術史的患者更為實用；②擴張時采用兩側旋轉式逐漸向前推進，動作輕柔，避免使用暴力，遵循“寧淺勿深”的原則[17]；③當遇到擴張腎積水不明顯的患者時，在擴張器即將進入集合系統(tǒng)之前，助手從輸尿管導管注入稀泛影葡胺溶液，使集合系統(tǒng)分離適度加重，避免尖部穿透集合系統(tǒng)、損傷對側腎臟和腎竇處的大血管； ④置F18操作鞘時，由于操作鞘前端，還有2.2 cm左右的錐形擴張器外露，一旦進入集合系統(tǒng)后，邊進鞘邊后退擴張器，避免外露尖部穿透集合系統(tǒng)。

我們研究表明“兩步擴張法”建立微通道節(jié)約了手術時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減少了X線對患者和術者的損害，在經(jīng)皮腎鏡術中應用是安全、可行的。限于醫(yī)院條件，無法比較兩種方法對腎臟的損傷評估做對比。

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(編輯 何宏靈)

Application of the “two-step dilation” to establish a microchannel in percutaneous nephrolithotomy

GAO Fei, LIU Qing-xue, PENG Hong, LING Si-guo, LI Wan-hua, YI Zheng-jin

(Department of Urology, General Hospital Pangang Group, Panzhihua 617063, China)

Objective To assess the safety and feasibility of “two-step dilation” to establish a microchannel in percutaneous nephrolithotomy(PCNL). Methods During Jan. 2013 and Oct. 2015, 213 cases of microchannel PCNL(mPCNL) were successfully performed at our department, including 98 cases using F8-F18 fascia dilator to expand step by step(group A), and 115 cases which firstly used F8 fascia dilator until urine overflew, and then used F18 fascia dilator after the puncture direction and depth were determined(group B). The time used to establish channel, stone clearance rate, postoperative hospital stay, postoperative pelvic perforation rate, postoperative fever, blood loss, and postoperative X-ray irradiation time were compared between the two groups. Results Both groups successfully performed mPCNL. In group A and B, the time used to establish channel was(8±2.5) and(3±1)min, pelvis perforation occurred in 12 cases and 1 case, postoperative fever occurred in 18 cases and 7 cases, blood loss was(16±7.5) and(10±2.5)g/L, X-ray irradiation time was(3.5±1.5) and(1.0±0.5)min, with statistical differences between the two groups(allP<0.05). The stone clearance rate was 95.2% and 96.6%, postoperative hospital stay was 8.0 and 7.5 days, respectively, with no statistically significant difference(bothP>0.05). Conclusion The “two-step dilation” to establish a microchannel can save operation time, reduce the complications and reduce the X-ray irradiation time. It is safe and feasible in percutaneous nephrolithotomy.

lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy; nephrolithiasis;two-step dilation;microchannel

2015-11-27

2016-02-14

高飛(1973-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師.E-mail:doctorgaofei@126.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.013