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        右美托咪啶對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者腦氧代謝和雙頻指數(shù)的影響

        2016-12-26 06:54:09鄭莉盧子會俞淑萍黃長順
        浙江醫(yī)學(xué) 2016年10期
        關(guān)鍵詞:肛溫代謝率腦氧

        鄭莉 盧子會 俞淑萍 黃長順

        右美托咪啶對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者腦氧代謝和雙頻指數(shù)的影響

        鄭莉 盧子會 俞淑萍 黃長順

        體外循環(huán)(CPB)心內(nèi)直視手術(shù)期間常發(fā)生腦組織低灌注,誘發(fā)腦組織功能障礙,重者可發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,影響手術(shù)患者的預(yù)后,因此維持CPB期間腦組織氧供需平衡,具有重要臨床意義。有研究表明,右美托咪啶持續(xù)輸注可能有助于改善CPB復(fù)溫期的腦氧合狀況,保持腦氧供需平衡[1]。本研究擬通過監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、動脈-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、氧攝取率(ERO2)、乳酸濃度(Lac)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),觀察右美托咪啶在CPB期間對腦氧代謝及BIS值的影響。

        1 對象和方法

        1.1 對象 選擇2014年10月至2015年4月?lián)衿谛蠧PB二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)患者30例,ASAⅡ或Ⅲ級,既往無肝、腎、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:右美托咪啶組(D組)和0.9%氯化鈉溶液組(C組)。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、體表面積、ASA分級、轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間和輔助時間均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)的比較

        1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注嗎啡5mg、東莨菪堿0.3mg。入手術(shù)室后面罩吸氧,多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈博血氧飽和度(SpO2),行右頸內(nèi)靜脈穿刺,放置三腔7F中心靜脈導(dǎo)管(深度12~13cm),及頸外靜脈開放。行橈動脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)動脈及持續(xù)心排量(CCO)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg,舒芬太尼1μg/kg,依托咪酯0.2mg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后,容量控制呼吸模式,吸入氧濃度80%,氧流量1~1.5L/min,潮氣量(VT)6~10ml/kg,吸呼比(I∶E)=1∶2,呼吸頻率(RR)10~14次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓35~45mmHg。氣管插管后行鼻咽溫、肛溫、BIS及食管超聲監(jiān)測。D組于氣管插管后靜脈輸注右美托咪啶0.5μg/(kg·h)至術(shù)畢。對C組給予等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持:丙泊酚2~6mg/(kg·h)、瑞芬太尼4~6μg/(kg·h)、苯磺順阿曲庫銨3mg/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)患者情況輸注多巴胺、硝酸甘油、必要時腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物,以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

        采用JosterHL20型體外循環(huán)機(jī)(Maquet,德國)及成人型模式氧合器(Joster,VKMO7800),CPB期間維持ACT>480s;溫度降至鼻咽溫32℃,主動脈阻斷心臟灌注托馬斯停搏液20ml/kg,瓣膜置換期肛溫維持在28℃;復(fù)溫速度0.5℃/min,肛溫恢復(fù)至32℃,主動脈開放,CPB結(jié)束時肛溫維持在37℃;CPB期間Hct25%~30%,灌注流量2.0~2.5L/(m2·min);α穩(wěn)態(tài)血氣管理,MAP 50~80mmHg。

        1.3 監(jiān)測方法 分別在CPB前主動脈插管時(T1)、CPB開始后降溫至鼻咽溫(Tnp)32℃主動脈根部阻斷(T2)、肛溫降低至28℃后10min(28℃,T3)、復(fù)溫至肛溫32℃時主動脈開放(T4)及CPB結(jié)束后30min(T5)5個時點分別從頸內(nèi)靜脈和橈動脈采集血樣,行血氣分析和Lac監(jiān)測,同時記錄各時點的BIS值。并根據(jù)Fick公式計算CaO2、Da-jvO2和ERO2。CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2;CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2;Da-jvO2=CaO2-CjvO2;ERO2=Da-jvO2/CaO2×100%。術(shù)后隨訪患者,記錄腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復(fù)設(shè)計資料采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

        2 結(jié)果

        兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)腦梗死等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。兩組患者各時點腦氧代謝指標(biāo)和BIS值的比較見表2。

        表2 兩組患者各時點腦氧代謝指標(biāo)和BIS值的比較

        由表2可見,兩組患者T1時各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);與C組比較,D組在T4時SjvO2明顯升高,Da-jvO2和ERO2明顯降低(均P<0.05),CaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與T1時比較,兩組T2~5時,CaO2降低,T2、T3時Da-jvO2降低,C組T4時ERO2明顯升高,T5時ERO2明顯降低(均P<0.05)。

        兩組各時點Lac差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),與T1時比較,其他各時點Lac都明顯增加(均P<0.05)。兩組各時點BIS值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),隨著溫度下降BIS值降低,與T1時比較,T2、T3時BIS值均明顯降低(均P<0.05)。

        3 討論

        CPB心內(nèi)直視手術(shù)期間由于受到非搏動灌注、麻醉藥物作用、體溫改變、血液稀釋、應(yīng)激反應(yīng)以及手術(shù)操作的影響,破壞了機(jī)體氧供需的平衡,易發(fā)生組織缺氧和無氧代謝。低溫雖能降低機(jī)體氧耗,但在轉(zhuǎn)流量充足、體溫最低時,仍不能完全避免組織缺氧的發(fā)生[2]。本研究結(jié)果顯示,CPB降溫后Lac明顯增高,說明CPB期間存在著組織缺氧。

        臨床上常通過測量SjvO2計算ERO2和Da-jvO2來反映血流和氧代謝的匹配關(guān)系[3]。本研究結(jié)果顯示,隨著溫度降低,SjvO2逐漸升高,Da-jvO2和ERO2下降,氧攝取率明顯減少,氧供相對充足;復(fù)溫過程中SjvO2逐漸下降,Da-jvO2和ERO2升高,全身代謝加強(qiáng),氧耗迅速增加。CPB降溫期間,雖然氧供相對氧耗充分,但Lac兩組均明顯升高,可能與血液稀釋、降溫伴隨著氧卸載能力的降低有關(guān)[4];復(fù)溫期SvjO2降低,ERO2明顯升高,可能與長時間低溫和非搏動性灌注,導(dǎo)致血管阻力增加,組織灌注血流升高相對較慢有關(guān)[5]。

        本研究結(jié)果顯示,與C組比較,D組在復(fù)溫期(T4)SjvO2明顯升高,ERO2明顯降低,說明右美托咪啶持續(xù)輸注可能有助于改善CPB復(fù)溫期間的氧合狀況。有研究證實,右美托咪啶可降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),減少兒茶酚胺的釋放,降低代謝率[6-7]。同時右美托咪啶直接作用于腦部動脈血管平滑肌上的α受體,收縮血管,劑量依懶性地降低腦血流量,降低腦氧耗,維持腦氧供需平衡[8]。

        BIS值反映大腦皮層的電活動,是監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),BIS值在降溫期間逐漸降低,在相對穩(wěn)定的低溫期有所上升,在復(fù)溫期間又緩慢上升。這表明溫度變化可影響B(tài)IS值改變,可能與腦的代謝有關(guān)。有研究證實BIS值在不同類型麻醉狀態(tài)和麻醉方式下均能夠監(jiān)測到整個中樞代謝率的細(xì)微變化。Alkire[9]利用局部腦葡萄糖代謝利用率來監(jiān)測腦的代謝,發(fā)現(xiàn)BIS值與麻醉期間腦代謝存在生理相關(guān)性。在麻醉狀態(tài)下,當(dāng)BIS=70時,提示中樞代謝率下降30%,BIS=30時,提示中樞代謝率下降70%。本研究中兩組組間BIS值無統(tǒng)計學(xué)差異,這可能表明右美托咪啶對中樞代謝率的影響還不足以引起B(yǎng)IS值的變化。

        綜上所述,術(shù)中靜脈輸注右美托咪啶可降低CPB體外循環(huán)期間,特別是復(fù)溫期間患者腦氧代謝率,有助于維持氧供需平衡,但對BIS值無明顯影響。

        [1] 周紅梅,肖旺頻,王奎榮,等.右美托咪啶對體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)患者的腦氧代謝影響及腦保護(hù)作用[J].中華實驗外科雜志,2013,30(4):749-752.

        [2] 招偉賢、肖建斌、肖廣鈞,等.心臟瓣膜置換術(shù)期間的氧代謝變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,1997,17:353-356.

        [3] Soustiel J F,Sviri G E,Mahamid E,et al.Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranlal pressure[J].Neurosurgery,2010,67(1): 65-72.

        [4] 王祥瑞,郁勤燕,盧中平,等.亞低溫與血液稀釋對豬腦氧供需平衡的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(6):370-372.

        [5] Von Knobelsdorf G,HanelF,Werner C,et al.Jugular bulb oxygen saturation and middle cerebral blood flow velocity during cardiopulmonary bypass[J].J Neurosurg Anesthesiol,1997,9(2):128-133.

        [6] 丁佳,皋源,杭燕南.右美托咪啶對臟器的保護(hù)作用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2011,27(3):538-540.

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        2015-12-31)

        (本文編輯:田云鵬)

        315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科

        黃長順,E-mail:nbhcs1967@163.com

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