許紅燕 肖啟 章浩明 亢明

112例抑郁癥患者門診誤診因素分析

許紅燕 肖啟 章浩明 亢明

抑郁癥是一種高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高自殺率的嚴(yán)重精神疾病，同時(shí)其知曉率低、未治率高。由于社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的不斷加快，生活方式的改變，抑郁、焦慮障礙患者逐漸增多，其中大多數(shù)患者以各種軀體不適為主訴至綜合醫(yī)院就診，易造成誤診，耽誤疾病治療。筆者回顧112例誤診為其他疾病的抑郁癥患者資料，分析其誤診原因，以提高抑郁癥門診診斷準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年6月在我院門診以軀體不適、失眠等主訴就診，在綜合醫(yī)院誤診為冠心病、慢性胃炎、慢性膽囊炎、頸腰椎病等其他軀體疾病患者。所有患者均經(jīng)抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分＞50分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)評(píng)分＞20分。由2位主任醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）[1]抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除各種軀體疾病、器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁。共納入112例患者，男58例（51.8%），女54例（48.2%）；年齡24～86（48.7±11.2）歲；誤診時(shí)間1.2～8（3.8±1.1）年；過去1年內(nèi)就診次數(shù)8～26（13.2±2.7）次。經(jīng)臨床訪談發(fā)病前性格為內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)類64例（57.1%），外向48例（42.9%）；文化程度初中以上59例（52.7%），初中以下53例（47.3%）。HAMD評(píng)分為20～35分的輕中度抑郁87例（77.7%），＞35分的重度抑郁25例（22.3%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 112例患者以反復(fù)出現(xiàn)并經(jīng)常變化的各種軀體不適癥狀就診，具有軀體癥狀表現(xiàn)繁多、癥狀不固定且呈晨重夕輕。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、纖維胃鏡、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT及MRI等檢查亦未見明顯異常，詳見表1。

表1 112例抑郁癥患者的軀體癥狀

1.3 誤診情況 112例患者誤診中以軀體癥狀為主訴98例（87.5%），僅以單純心理癥狀為主訴14例（12.5%）；首診于心理科僅23例（20.5%），首診于臨床其他科室89例（79.5%）。臨床誤診為睡眠障礙19例（17.0%），焦慮障礙17例（15.2%），神經(jīng)衰弱16例（14.3%），自主神經(jīng)失調(diào)11例（9.8%），疑病癥9例（8.0%），慢性胃炎、胃竇炎8例（7.1%），冠心病7例（6.3%），血管性頭痛5例（4.4%），慢性膽囊炎4例（3.6%），頸腰椎病12例（10.7%），前列腺炎4例（3.6%）等。

1.4 誤診原因 112例患者中曾因臨床表現(xiàn)不典型，而未診斷為抑郁癥35例（31.2%）；長(zhǎng)期因各種癥狀在臨床各科就診32例（28.6%）；臨床主訴以失眠就診，誤診為睡眠障礙19例（17.0%）；誤診為焦慮、疑病癥26例（23.2%）。

1.5 治療 采用藥物治療配合支持性心理治療，1次/周，4周為1個(gè)療程，予以口服文拉法辛（中國(guó)成都康弘制藥有限公司，25mg/粒）25mg/d，根據(jù)病情需要逐漸加量至150～225mg/d，或帕羅西汀（中國(guó)浙江華海藥業(yè)有限公司，20mg/片）20mg/d，根據(jù)病情需要逐漸加量至40～60mg/d，有睡眠障礙的患者根據(jù)病情需要口服米氮平（中國(guó)無錫華裕制藥有限公司，30mg/片）7.5～22.5mg/晚，有入睡障礙者聯(lián)用新型非苯二氮卓類藥物唑吡坦（中國(guó)杭州賽諾菲民生，10mg/片）10mg/d。

2 結(jié)果

經(jīng)抗抑郁治療8周后，痊愈54例（48.2%）（HAMD減分率75%以上），顯著進(jìn)步39例（34.8%）（HAMD減分率＜75%），進(jìn)步15例（13.4%）（HAMD減分率＜50%），無效4例（3.6%）。其中83例軀體不適基本緩解且HAMD評(píng)分＜7分，治療顯效率（HAMD減分率50%）為93例（83.0%），總有效率為96.4%。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)的情感性精神障礙，其發(fā)病與精神、心理等各種因素密切相關(guān)。抑郁障礙是綜合醫(yī)院常見的精神衛(wèi)生問題之一。在綜合醫(yī)院就診的抑郁癥患者，其抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋，是基層內(nèi)科醫(yī)師誤診或漏診的主要原因。另一原因是患者和醫(yī)生更關(guān)注軀體癥狀，而忽視情緒問題。本病多在易感因素基礎(chǔ)上遭受不良精神刺激后緩慢并隱匿起病，其發(fā)病機(jī)制中最主要的神經(jīng)生物學(xué)變化基礎(chǔ)是腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等神經(jīng)遞質(zhì)減少所致。對(duì)此，臨床可通過應(yīng)用選擇性5-HT回收抑制劑藥物（如帕羅西汀）通過抑制5-HT回收而增加5-HT能以改善抑郁；也可選用5-HT、NE雙回收阻斷劑藥物文拉法辛，以增加突觸間隙5-HT、NE的濃度，改善交感神經(jīng)亢進(jìn)，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)功能紊亂，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

3.2 誤診原因分析 （1）受文化信仰、生活環(huán)境、社會(huì)等因素的影響，患者抑郁情緒被軀體癥狀所掩蓋，或以某種軀體癥狀為主，如頭痛、胸悶氣短、胃部不適、惡心、嘔吐、尿頻等；黃梅華等[2]報(bào)道在軀體化癥狀的表現(xiàn)形式上城鄉(xiāng)患者存在明顯的差異，農(nóng)村患者軀體化癥狀較城市患者突出。本文中有32例（28.6%）患者長(zhǎng)期因各種癥狀在臨床各科就診，有的長(zhǎng)達(dá)2年之久。（2）抑郁癥的臨床表現(xiàn)多樣化、不典型，以軀體癥狀為主訴的抑郁癥患者多首診于綜合醫(yī)院的非精神科，軀體癥狀常累及多個(gè)系統(tǒng)，并具有不確定性，易造成誤診、漏診；本文中35例（31.3%）患者曾因臨床表現(xiàn)不典型，而未診斷為抑郁癥；另一方面，由于抑郁癥狀易與軀體疾病共病或并存，許多抑郁癥患者因精神方面癥狀隱匿而軀體不適癥狀明顯，易誤診為神經(jīng)癥或某些軀體疾病。（3）臨床醫(yī)生受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，即使患者經(jīng)各科軀體癥狀治療無效，仍未考慮原來診斷的正確性，常以不符合抑郁癥診斷指標(biāo)而放棄抑郁癥診斷，是造成抑郁癥誤診的又一原因；本文有19例（17.0%）臨床主訴以失眠就診，又以各種軀體癥狀為主，誤診為睡眠障礙。目前有研究認(rèn)為慢波睡眠時(shí)程減少，第1個(gè)快速動(dòng)眼睡眠（REM）時(shí)程增加，REM活動(dòng)度增加、密度增加及強(qiáng)度增加等對(duì)抑郁癥的診斷有重要意義[3]。也有研究認(rèn)為REM潛伏期的縮短以及其他一些REM睡眠變化可以被看作抑郁癥的生物學(xué)標(biāo)記，有助于抑郁相關(guān)疾病的分類和鑒別診斷[4];對(duì)以失眠或軀體癥狀就診的患者進(jìn)行必要的心理量表測(cè)試可為明確診斷提供參考依據(jù)。（4）臨床醫(yī)師受到診療時(shí)間的限制，了解病情不詳細(xì)、精神檢查簡(jiǎn)單，雖應(yīng)用抗抑郁藥物治療，但由于應(yīng)用方面經(jīng)驗(yàn)不足，未能發(fā)揮藥物的作用；本文中26例（23.2%）患者曾使用抗抑郁藥物，但對(duì)抗抑郁藥物的治療劑量、起效時(shí)間[5]、藥物配伍、藥物反應(yīng)等知識(shí)了解甚少，部分患者服藥劑量小，經(jīng)常更換藥物種類；有的多種藥物合用，即使出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、震顫等藥物不良反應(yīng)，常與本病軀體不適癥狀重疊交叉出現(xiàn)，易誤認(rèn)為是原來病情加重，造成重復(fù)檢查、治療；仍認(rèn)定軀體癥狀就是軀體器官疾病的表現(xiàn)，很難意識(shí)到軀體癥狀是情緒障礙的一種表現(xiàn)。

3.3 誤診的防范措施 （1）由于患者文化背景、教育程度、宗教信仰及個(gè)人生活習(xí)慣差異,對(duì)健康與疾病概念的片面理解,心理衛(wèi)生知識(shí)的缺乏,就醫(yī)途徑的了解和對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)精神病?？漆t(yī)院存在的偏見造成了患者就醫(yī)途徑不同；表明在社區(qū)或基層廣泛加強(qiáng)普及抑郁癥的健康知識(shí)宣傳，提高患者和家屬對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)迫在眉睫，以提高人們和社會(huì)對(duì)心理健康的重視，加深人們對(duì)心理衛(wèi)生知識(shí)的了解，從而培養(yǎng)健康的心理素質(zhì),增強(qiáng)對(duì)抑郁癥的識(shí)別能力。（2）加強(qiáng)綜合醫(yī)院各科醫(yī)師精神衛(wèi)生知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抑郁癥的診斷和鑒別能力；綜合醫(yī)院應(yīng)普及開展精神（心理）科，精神（心理）科應(yīng)加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳，樹立生物－社會(huì)－心理醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?cè)\斷思維方式，加強(qiáng)院內(nèi)聯(lián)絡(luò)（會(huì)診）精神醫(yī)學(xué)工作，提高綜合醫(yī)院各科醫(yī)師的精神疾病識(shí)別能力；重視和提高心理障礙的診斷及治療,提高患者治療的依從性。（3）在基層醫(yī)院門診診治過程中，應(yīng)廣泛開展心理測(cè)試工作，對(duì)以失眠或各種軀體不適主訴就醫(yī)、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果陰性的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的心理測(cè)試，以識(shí)別是否為抑郁、焦慮障礙；如進(jìn)行抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)評(píng)，分值達(dá)50分以上就應(yīng)考慮有抑郁癥的可能，以便及時(shí)進(jìn)行有效診治。（4）認(rèn)真宣傳、貫徹抑郁癥的治療原則，針對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)足量、足療程的原則；讓各科醫(yī)師都能掌握抑郁癥的的治療原則和方法，使患者能得到合理的治療，從而提高治療依從性和臨床治愈率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-89.

[2] 黃梅華,李一云.不同背景抑郁障礙的影響因素及臨床特征分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(21):3222-3223.

[3] 張娜,馬辛,王紅星.抑郁癥的多導(dǎo)睡眠圖研究進(jìn)展[J].中華精神科雜志,2011,44(2):53.

[4] 管錦群,孫鵬,吳衛(wèi)平.抑郁癥睡眠異常研究進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(1):64-66.

[5] 王剛.抗抑郁藥的起效時(shí)間[J].中華精神科雜志,2011,44(1):49.

2015-12-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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