阮偉良 陳勝海

●藥物與臨床

霧化吸入較大劑量布地奈德治療COPD急性加重期的臨床觀察

阮偉良 陳勝海

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的疾病，其發(fā)生與肺部對(duì)有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)COPD不只是氣道炎癥，而是伴隨全身炎癥反應(yīng)，尤其是在急性加重期可能存在除感染外的復(fù)雜炎癥過(guò)程。對(duì)此，臨床選用糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松、布地奈德等）治療COPD急性加重期患者。但COPD患者多為老年人，常伴有糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等合并癥，嚴(yán)重限制了糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用[2]。布地奈德霧化吸入因其是在肺部局部應(yīng)用，患者全身不良反應(yīng)較少[3]。本研究旨在評(píng)估COPD急性加重期吸入較大劑量布地奈德治療的療效和安全性，以期指導(dǎo)臨床用藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年1月至2014年1月在我院住院并確診為COPD急性加重的患者100例，均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）為30%～50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素，合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、心力衰竭、精神疾病、嚴(yán)重糖尿病等其他嚴(yán)重的全身性疾病。按患者接受的糖皮質(zhì)激素治療的不同分為A組（霧化吸入布地奈德）和B組（口服強(qiáng)的松片）。A組50例，男34例，女16例，年齡59～89（75.8±6.1）歲，F(xiàn)EV1%為31.1%～49.5%（42.2±6.8）%。B組50例，男30例，女20例，年齡55～88（74.5±8.1）歲，F(xiàn)EV1%為30.2%～49.2%（43.5±7.3）%。兩組患者性別、年齡、FEV1%比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 患者均接受氧療、抗感染、支氣管舒張劑、保持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。B組患者予強(qiáng)的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，5mg/片）40mg/d口服；A組患者予布地奈德（澳大利亞阿斯利康有限公司，1mg/支）6mg/d霧化吸入，每天分3次氧氣驅(qū)動(dòng)吸入。兩組患者療程均為8～10d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均在剛?cè)朐褐委熼_始前和治療后第10天分別行肺功能測(cè)定、停止吸氧1h后動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑щy評(píng)分。肺功能測(cè)定主要觀察FEV1/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%、最大呼氣中期流速（MMEF）的變化情況；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕^察動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）的變化情況；呼吸困難評(píng)分采用Brog量表，由患者自行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高呼吸困難越重。同時(shí)在治療期間觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肺功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸困難評(píng)分比較 見表1。

由表1可見，組間比較，治療前兩組患者FEV1/ FVC、FEV1%、MMEF、PaO2、PaCO2及Brog評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；治療后兩組患者以上各指標(biāo)比較亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組患者治療后較治療前以上各指標(biāo)均改善（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組患者發(fā)生口腔真菌感染1例，聲音嘶啞4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；B組患者發(fā)生血糖增高8例，消化系統(tǒng)反應(yīng)（惡心、嘔吐、黑便）2例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（失眠、焦慮、頭痛）2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.00%。A組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較B組低（P＜0.05）。

3 討論

持續(xù)性氣道炎癥伴隨COPD患者整個(gè)病程，穩(wěn)定期炎癥以中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主導(dǎo)，急性加重期主要是嗜酸性粒細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)[4]。其中氣道黏膜水腫、呼吸道分泌物滯留及平滑肌痙攣共同構(gòu)成急性加重期氣流受限可逆部分的病理基礎(chǔ)。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期氣道黏膜活檢或肺泡灌洗液中多種炎癥因子明顯增加，而糖皮質(zhì)激素干預(yù)能遏制上述炎癥介質(zhì)[5]。因此，理論上許多COPD急性加重期患者應(yīng)用適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素治療是必要的。

表1 兩組患者治療前后肺功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸困難評(píng)分比較

由于COPD患者多為老年人，基礎(chǔ)疾病多，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起諸多不良反應(yīng)，如血糖和血壓升高、精神異常、消化系統(tǒng)反應(yīng)、增加深部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)等[2]。布地奈德是具有水溶性的糖皮質(zhì)激素，其可在氣道黏液層存在；此外其還有較高脂溶性，可迅速通過(guò)氣道上皮細(xì)胞膜，與細(xì)胞質(zhì)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞核，啟動(dòng)受體反應(yīng)原件相關(guān)炎癥蛋白轉(zhuǎn)錄機(jī)制，抑制炎癥因子產(chǎn)生；同時(shí)其在上皮細(xì)胞內(nèi)可以發(fā)生酯化作用而存儲(chǔ)，延長(zhǎng)作用時(shí)間。因此布地奈德具有迅速、持久、強(qiáng)效的局部抗炎效果，可明顯降低患者全身糖皮質(zhì)激素的累積量，大大降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。2013版COPD全球策略明確建議：COPD急性加重期患者優(yōu)先選擇口服強(qiáng)的松片30～40mg/d，共10～14d，部分患者可以霧化吸入替代口服糖皮質(zhì)激素[1]。但關(guān)于霧化吸入布地奈德多少劑量與口服強(qiáng)的松片30～40mg/d療效相當(dāng)，目前研究還不成熟。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組COPD急性加重期患者霧化吸入布地奈德6mg/d能顯著改善患者肺功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和呼吸困難癥狀，與B組口服強(qiáng)的松片40mg/d比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)A組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較B組低，即用藥安全性高。

綜上所述，COPD患者急性加重期的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)個(gè)體化，對(duì)血糖和血壓升高、精神異常、消化道出血及深部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，較大劑量布地奈德霧化吸入或可替代糖皮質(zhì)激素的全身治療。

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（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

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2014-11-18）

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