徐霞 侯春杰

高頻超聲在肩袖損傷中的診斷價(jià)值

徐霞 侯春杰

肩袖損傷是由于組成肩袖各肌肉的肌腱出現(xiàn)損傷或無菌性炎癥后而引起肩部疼痛、壓痛持活動時(shí)則加重，繼而使得肩關(guān)節(jié)功能受限，更能引起肩部肌肉萎縮和肌腱撕裂。以往診斷主要依賴肩關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)、MRI、肩關(guān)節(jié)造影。目前，高頻超聲因其具有實(shí)時(shí)動態(tài)、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為臨床診斷肩袖損傷的常用方法。筆者采用高頻超聲檢查肩關(guān)節(jié)，并與手術(shù)或MRI進(jìn)行比較，旨在評價(jià)高頻超聲在肩袖損傷中的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧衢州常山縣人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月進(jìn)行肩部超聲檢查的患者68例，對懷疑有肩袖損傷的47例患者同時(shí)行MRI檢查，并經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)確診共51個(gè)肩關(guān)節(jié)，其中男31個(gè)，女20個(gè)，年齡20～85歲，平均（48±8）歲。術(shù)后患者常規(guī)隨訪3～24個(gè)月，平均7個(gè)月。

1.2 方法 采用美國飛利浦公司iE-Elite超聲診斷儀，5～10MHz寬頻線陣探頭。患者取坐位，采用美國超聲醫(yī)學(xué)會和美國放射學(xué)會制定的肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范，對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行多切面掃查。以大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)為參照，觀察肱二頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、喙肩韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔、岡下肌腱、小圓肌腱和三角肌下-肩峰下滑囊、后盂唇和盂肱關(guān)節(jié)，對肩關(guān)節(jié)有無損傷及損傷程度做出診斷。注意調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)位置，動態(tài)觀察患側(cè)肩袖，并進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的對比掃查。

注意觀察肩袖的纖維走形、連續(xù)性、內(nèi)部回聲以及三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)腔有無積液、滑膜有無增生、肱骨頭表面是否光滑規(guī)則有無骨質(zhì)增生和缺損改變，同時(shí)觀察二頭肌長頭腱及腱鞘有無異常改變。如出現(xiàn)肌腱不顯示、肌腱部分缺損、肌腱內(nèi)出現(xiàn)局灶性異常回聲、肌腱部分變薄4項(xiàng)特征中的1項(xiàng)即可診斷為肩袖損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對肩袖損傷的診斷比較 51個(gè)受檢肩關(guān)節(jié)中，超聲診斷損傷39個(gè)（76.47%），正常12個(gè)（23.53%），MRI診斷損傷41個(gè)（80.39%），正常10個(gè)（19.61%），關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)確診損傷43個(gè)（84.31%），正常8個(gè)（15.59%），3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明本研究中高頻超聲、MRI和關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)診斷肩袖損傷3種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3種檢查方法對不同肩袖損傷診斷結(jié)果的比較 見表1。

表1 3種檢查方法對不同肩袖損傷診斷結(jié)果的比較（個(gè)）

由表1可見，在51個(gè)肩關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)確診肩袖損傷43個(gè)，正常肩袖8個(gè)，超聲診斷肩袖損傷39個(gè)，正常肩袖12個(gè)，超聲診斷的靈敏度為90%（39/43），特異度為67%（8/12）。

3 討論

肩袖損傷在由肩痛為主訴而就診的患者中非常常見。相關(guān)資料報(bào)道，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的病因中，肩袖損傷占7%～18%[1-2]，過去由于對這類疾病認(rèn)識上的局限性和誤區(qū)，大多數(shù)患者被誤診為“肩周炎”，造成治療失誤和患者痛苦。

本研究高頻超聲、MRI和關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)診斷肩袖損傷3種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在51個(gè)肩關(guān)節(jié)中超聲診斷肩袖損傷39個(gè)，正常肩袖12個(gè)，關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)確診肩袖損傷43個(gè)，正常肩袖8個(gè)，超聲診斷的靈敏度90%（39/43），與有關(guān)報(bào)道一致[3-4]，表明肩袖超聲檢查是可行有效的，高頻超聲診斷對肩袖損傷有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為臨床懷疑肩袖損傷患者的首選診斷方法。

高頻超聲診斷肩袖損傷的39個(gè)肩關(guān)節(jié)中，31個(gè)岡上肌腱撕裂，6個(gè)肱二頭肌長頭腱撕裂，2個(gè)為肩胛下肌撕裂。其中有16個(gè)超聲表現(xiàn)為肩袖連續(xù)性中斷，裂口內(nèi)充滿無回聲或雜亂不均回聲，多發(fā)生于岡上肌腱大結(jié)節(jié)附著處，表現(xiàn)為附著處回聲缺失，三角肌與肱骨頭之間沒有正常的肌腱組織，三角肌直接覆蓋于大結(jié)節(jié)表面，有些伴發(fā)大結(jié)節(jié)骨質(zhì)表面不光整，當(dāng)肩關(guān)節(jié)按要求被動活動時(shí)，由于肌腱緊張缺損區(qū)顯示更清晰，有時(shí)可見殘留的肌腱組織斷端；手術(shù)結(jié)果顯示肩袖全層撕裂。有10個(gè)表現(xiàn)為肌腱退行性病變伴部分撕裂，臨床表現(xiàn)為外傷后出項(xiàng)慢性持續(xù)性肩痛，運(yùn)動后未見緩解現(xiàn)象，以老年人居多，超聲表現(xiàn)為：肌腱內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見多發(fā)強(qiáng)回聲光斑，肌腱局部變薄，撕裂處見肌腱內(nèi)局灶性高、低、混合性或無回聲，肩峰下見滑囊積液等，手術(shù)結(jié)果顯示肩袖部分撕裂。另有13個(gè)表現(xiàn)為肩袖局灶性異?；芈?，多見肌腱內(nèi)較小撕裂，不引起明顯的斷端回縮，超聲表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局灶性偏低回聲，肌腱纖維結(jié)構(gòu)不連續(xù)，增加肌腱張力時(shí)不規(guī)則裂隙稍增大，部分僅見肩袖肌腱部分變?。皇中g(shù)結(jié)果顯示1個(gè)全層撕裂，12個(gè)部分撕裂。本組患者超聲診斷肩袖損傷的39個(gè)肩關(guān)節(jié)，31個(gè)為岡上肌損傷，故超聲檢查時(shí)應(yīng)特別注意岡上肌腱。

高頻超聲和MRI檢查在鑒別肩袖全層撕裂上有著相似的準(zhǔn)確性，高頻超聲檢查具有操作方便、省時(shí)、費(fèi)用低、無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察、可重復(fù)性、肩袖全層撕裂診斷率高等優(yōu)點(diǎn)，除了能發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，還能發(fā)現(xiàn)肱二頭肌腱鞘炎、滑囊炎、肌腱退行性病變等肩部疾病，故目前頗受臨床醫(yī)師的青睞。高頻超聲是實(shí)時(shí)動態(tài)的一種檢查方法，不僅可以動態(tài)觀察、評估肌腱及其他組織結(jié)構(gòu)，更可以即時(shí)地進(jìn)行健側(cè)肩部的對照觀察，且高頻超聲花費(fèi)小，僅為MRI十分之一的費(fèi)用，耗時(shí)少，患者更容易耐受，尤其是對不能進(jìn)行MRI的患者而言（幽閉恐懼癥、金屬內(nèi)置物、心臟起搏器等）。本研究中還對肩袖損傷手術(shù)后的患者常規(guī)進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，在術(shù)后3個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)2例岡上肌腱再撕裂現(xiàn)象，因此這兩種檢查方法在診斷有臨床癥狀且懷疑肩袖損傷的患者時(shí)應(yīng)該是相互補(bǔ)充和參考的，高頻超聲可作為臨床診斷肩袖損傷的主要檢查方式，補(bǔ)充MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查的不足，可廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]。

本組中高頻超聲漏診和MRI漏診患者除1例全層撕裂外，其余均為肌腱部分撕裂，故超聲掃查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）要主動詢問病史，有無外傷史、疼痛時(shí)間、部位、肩袖運(yùn)動情況。（2）對患側(cè)肩袖要進(jìn)行縱斷面與橫斷面多切面掃查；（3）要注意調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)位置，結(jié)合上肢體位改變，動態(tài)觀察患側(cè)肩袖，并進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的對比掃查，動態(tài)觀察肌腱的運(yùn)動有益于提供有價(jià)值的信息。因此，單純出現(xiàn)肌腱內(nèi)異?；芈?，而無肩袖損傷的伴隨征象時(shí)，需患者肩關(guān)節(jié)多軸運(yùn)動、檢查者多切面掃查，在患肩運(yùn)動時(shí)注意觀察肌腱運(yùn)動是否存在異?；芈曅巫?，以及交界區(qū)在肌腱始發(fā)運(yùn)動時(shí)是否存在一定的失運(yùn)動現(xiàn)象，這兩種現(xiàn)象對鑒別肌腱損傷有一定的價(jià)值，但需要操作者深入觀察，仔細(xì)觀察，以降低誤診率。

[1] 何濤.超聲檢查在肩袖損傷的臨床熱點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué), 2013,15(12):1929-1930.

[2] 江友泉,吳成蓉,艾紅,等.超聲檢查在肩袖損傷診斷中的價(jià)值[J].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(3):186-190.

[3] 龍江.超聲檢查在肩袖損傷中的應(yīng)用體會[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2014,21(8):32-33.

[4] 張文煥,魏傳付,蔣雪梅,等.超聲檢查對肩袖損傷的診斷價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2014,54(13):53-55.

[5] 藏桐,王璇.高頻超聲在肩袖損傷中的診斷價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志, 2014,34(11):3158-3160.

[6] 郭玲,張晨,安娜,等.高頻超聲與關(guān)節(jié)鏡檢查對肩袖損傷應(yīng)用價(jià)值的對比分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2012,10(5):412-413.

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動物的健康狀況，（12）對動物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2016-01-11）

衢州市科技局2014年度指導(dǎo)性科技項(xiàng)目（2014189）

324200 衢州常山縣人民醫(yī)院超聲科（徐霞）；浙江省人民醫(yī)院超聲科（侯春杰）

徐霞，E-mail：whj2228@126.com