丁偉國(guó) 徐衛(wèi)星 盧笛 宋紅浦 許新偉

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥

丁偉國(guó) 徐衛(wèi)星 盧笛 宋紅浦 許新偉

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(PELD)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（FLLDH）的可行性和有效性。方法2014年7月至2015年8月采用PELD治療FLLDH患者10例，其中椎間孔內(nèi)型7例,椎間孔外型3例。于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分，末次隨訪時(shí)按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 患者術(shù)后1d、1個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS及JOA評(píng)分分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，其中優(yōu)4例，良4例，可2例。10例患者末次隨訪時(shí)癥狀均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 PELD治療FLLDH可獲得良好的近期效果，且安全、微創(chuàng)。

腰椎間盤(pán)突出癥 內(nèi)鏡 腰椎間盤(pán)切除術(shù)

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是指脫出或突出的椎間盤(pán)組織位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，從而導(dǎo)致神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)，或椎間孔外區(qū)受到脫出或突出椎間盤(pán)組織的直接機(jī)械性壓迫或炎性刺激，造成同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，同時(shí)還伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷。FLLDH是腰椎間盤(pán)突出癥的一種特殊類(lèi)型，在臨床工作中容易漏診及誤診。隨著高清晰CT和MRI的應(yīng)用，對(duì)該病的診斷率顯著提高。手術(shù)治療是FLLDH保守治療無(wú)效后的最佳方法，近年來(lái)微創(chuàng)外科手術(shù)不斷用于治療FLLDH，其具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、療效好、恢復(fù)快和不會(huì)造成椎管內(nèi)粘連等優(yōu)點(diǎn)。2014年7月至2015年8月本科采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療FLLDH患者10例，術(shù)后療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇在本科采用PELD治療的FLLDH患者10例，其中男6例，女4例；年齡35～65歲，平均46.2歲。10例患者均表現(xiàn)為單側(cè)放射性下肢疼痛為主，4例伴輕度至中度腰痛；6例L4神經(jīng)根支配區(qū)皮膚痛覺(jué)改變（其中4例痛覺(jué)減退，2例痛覺(jué)過(guò)敏），3例L5和1例L3神經(jīng)根支配區(qū)皮膚痛覺(jué)減退；7例伸膝肌力及膝腱反射減弱；7例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。均行腰椎X線平片和動(dòng)力位攝片、CT和MRI檢查，顯示單節(jié)段椎間孔內(nèi)或孔外型腰椎間盤(pán)突出。無(wú)骨性椎間孔、中央椎管狹窄、關(guān)節(jié)突增生肥大、脊柱不穩(wěn)、滑脫、椎間盤(pán)鈣化；椎間孔內(nèi)型（大部分突出髓核位于椎間孔內(nèi)）7例，椎間孔外型（大部分突出髓核位于椎間孔外）3例，無(wú)游離髓核組織；L4～56例，L3～41例，L5-S13例。保守治療8周無(wú)效，保守治療不足8周者根性癥狀嚴(yán)重或神經(jīng)損害體征明顯。無(wú)同部位手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，保持腹部懸空。通過(guò)術(shù)前CT和X線透視確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，距棘突中線8～10cm（因突出髓核類(lèi)型、節(jié)段水平和體型差異而不同），C型臂X線機(jī)定位標(biāo)記解剖結(jié)構(gòu)在背部皮膚的投射。采用1%利多卡因局部麻醉皮膚、髂嵴上方筋膜和關(guān)節(jié)突復(fù)合體。C型臂X線機(jī)監(jiān)透插入18G穿刺針。針尖靠近下位椎弓根上方、上關(guān)節(jié)突前方和尾側(cè)椎體上終板。根據(jù)突出椎間盤(pán)類(lèi)型和節(jié)段，在正側(cè)位C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整穿刺針。椎間孔內(nèi)型突出者穿刺針選擇外側(cè)入路，與水平面成15°～25°夾角進(jìn)針，針尖在正位X線透視下位于椎弓根中線，側(cè)位X線透視下位于椎體后緣前。椎間孔外型突出者穿刺針選擇偏后外側(cè)入路，與水平面成25°～35°夾角進(jìn)針，針尖在正位X線透視下位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位X線透視下位于椎體后緣前方。當(dāng)穿刺針尖抵達(dá)突出椎間盤(pán)部位后，在纖維環(huán)周?chē)⑷肷倭?.5%利多卡因，穿刺針繼續(xù)進(jìn)入椎間盤(pán)中央，取出針芯，注入對(duì)比劑、美藍(lán)（9∶1）混合液行椎間盤(pán)造影。0.8mm導(dǎo)絲插入后取出穿刺針，輕微旋轉(zhuǎn)逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，將出行神?jīng)根推移工作區(qū)域。將直徑7mm的工作道沿?cái)U(kuò)張管插入，尖端缺口朝向出行神經(jīng)根，輕錘工作通道插入椎間盤(pán)內(nèi)。正側(cè)位X線透視下確定工作通道位置正確。在連續(xù)液體（0.9%氯化鈉溶液3 000ml中加入慶大霉素16萬(wàn)U和腎上腺素1mg）沖洗下用內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核，用髓核鉗抓持取出突出椎間盤(pán)組織，徹底清除藍(lán)染髓核。椎間孔外型突出通常由多塊組成，盡可能清除徹底。將工作通道逐步后退至纖維環(huán)外，移至椎間孔內(nèi)和椎間孔外部分，旋轉(zhuǎn)尖端缺口觀察硬膜外腔，切除部分纖維環(huán)，清除超出纖維環(huán)范圍的非游離髓核。直視下探查確保充分減壓出行神經(jīng)根，硬膜外腔無(wú)殘留突出椎間盤(pán)組織。采用射頻消融成形髓核和纖維環(huán)。射頻頭電凝出血點(diǎn)控制椎管內(nèi)和神經(jīng)根周?chē)鲅Ｗ詈?，輕微旋轉(zhuǎn)工作通道逐步退出，進(jìn)一步檢查出行神經(jīng)根減壓充分，縫合切口，敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～3d常規(guī)使用甘露醇、地塞米松（5mg，靜脈滴注，2次/d）和抗生素治療，第2天開(kāi)始腰圍保護(hù)離床活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免從事體力活動(dòng)。

1.4 臨床評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后1d、1個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分。末次隨訪時(shí)按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)陰性，肌力4+級(jí)，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活；可：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)較術(shù)前明顯改善，肌力4級(jí)，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后無(wú)變化甚至加重，需使用止痛藥。如果患者隨訪期間任何時(shí)間進(jìn)行二次手術(shù)，則結(jié)果評(píng)價(jià)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件；VAS及 JOA評(píng)分以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后的VAS及JOA評(píng)分 10例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)轉(zhuǎn)化為開(kāi)放性手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間65～135（85）min，術(shù)后住院時(shí)間3～8（6.5）d，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，隨訪2～13（6.7）個(gè)月?；颊咝g(shù)后1d、1個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS及JOA評(píng)分分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，其中優(yōu)4例，良4例，可2例。10例患者末次隨訪時(shí)癥狀均無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 患者手術(shù)前后的VAS及JOA評(píng)分（分）

2.2 典型病例分析

例1 女，44歲。因腰痛伴左下肢疼痛3個(gè)月入院。入院查體：腰部壓痛，左下肢放射至小腿內(nèi)側(cè)及足背，左下肢直腿抬高40°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），左下肢肌力無(wú)殊，病理反射未引出。MRI示：L4～5椎間盤(pán)突出，如圖1a和b所示。診斷：L4～5FLLDH（孔內(nèi)型）?；颊咝凶甸g孔鏡治療。采用TESSYS技術(shù)穿刺針與水平面成15°～25°夾角進(jìn)針，針尖在正位X線透視下位于椎弓根中線，側(cè)位X線透視下位于椎體后緣前方，如圖1c和d所示，圖1e所見(jiàn)顯露L5行走根。

例2 女，44歲。因腰痛伴右下肢疼痛3個(gè)月加重10d入院。入院查體：腰部壓痛，右下肢放射至小腿外側(cè)及足背，右下肢直腿抬高30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右下肢肌力無(wú)殊，病理反射未引出。MRI示：L5-S1椎間盤(pán)突出，如圖2a和b所示。診斷：L4～5FLLDH（孔外型）?；颊咝凶甸g孔鏡治療。采用YESS技術(shù)穿刺針選擇偏后外側(cè)入路，與水平面成25°～35°夾角進(jìn)針。針尖在正位X線透視下位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位X線透視下位于椎體后緣前方，工作套管位于椎間盤(pán)內(nèi)，如圖2c和d所示，后逐步退出工作套管如圖2e所見(jiàn)顯露L5出口根及S1行走根。

圖1 例1椎間孔內(nèi)型FLLDH患者術(shù)前術(shù)中如上圖所見(jiàn)[a：橫斷位磁共振顯示極外側(cè)椎間盤(pán)突出（箭頭所指）；b：矢狀位磁共振顯示極外側(cè)椎間盤(pán)突出（箭頭所指）；c：術(shù)中經(jīng)皮內(nèi)鏡工作套管建立后正位圖像；d：術(shù)中經(jīng)皮內(nèi)鏡工作套管建立后側(cè)位圖像；e：術(shù)中經(jīng)皮內(nèi)鏡下顯示神經(jīng)根（箭頭所指）]

圖2 例2椎間孔外型FLLDH患者術(shù)前術(shù)中如上圖所見(jiàn)[a：橫斷位磁共振顯示極外側(cè)椎間盤(pán)突出（箭頭所指）；b：矢狀位磁共振顯示極外側(cè)椎間盤(pán)突出（箭頭所指）；c：術(shù)中經(jīng)皮內(nèi)鏡工作套管建立后正位圖像；d：術(shù)中經(jīng)皮內(nèi)鏡工作套管建立后側(cè)位圖像；e：術(shù)中經(jīng)皮內(nèi)鏡下顯示神經(jīng)根（箭頭所指）]

3 討論

FLLDH于1974年最早由Abdullah等[1]報(bào)道，是腰椎間盤(pán)突出癥的一種特殊類(lèi)型，占全部腰椎間突出癥的1%～12%，臨床少見(jiàn)。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，且約30%的患者首次易被誤診[2]。隨著臨床醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷提升和高質(zhì)量CT及MRI等在臨床的廣泛應(yīng)用，該疾病的漏診、誤診率已顯著減少[3]。通常根據(jù)突出椎間盤(pán)所在位置，可將FLLDH進(jìn)一步分為兩種類(lèi)型，即椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型。周躍等[4]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)在FLLDH中，有些突出或脫出的腰椎間盤(pán)不僅位于椎間孔內(nèi)，而且也脫出或突出到椎間孔外，造成雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征。因此，其將FLLDH分為3型：椎間孔內(nèi)型（Ⅰ型）、椎間孔外型（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）。髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方壓迫發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根，椎弓根和/或椎間孔韌帶限制神經(jīng)根移動(dòng)，致使神經(jīng)根容易受壓而引起癥狀。背根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根一道受壓，下肢放射痛通常相當(dāng)嚴(yán)重。由于FLLDH有向外上移位傾向，CT和MRI檢查均應(yīng)包括椎間孔區(qū)。椎間孔內(nèi)型突出可同時(shí)存在出行和下行神經(jīng)根損害臨床表現(xiàn)，本組7例椎間孔內(nèi)型突出中1例伴有下行神經(jīng)根體征，但是以出行神經(jīng)根臨床表現(xiàn)為主。

對(duì)于臨床癥狀重、影像學(xué)診斷明確、經(jīng)保守治療效果不明顯的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。而Ⅰ型FLLDH由于脫出移位的髓核直接壓迫了椎間孔和椎間孔外區(qū)域相對(duì)固定的腰神經(jīng)，持續(xù)劇烈的根性疼痛很難緩解，手術(shù)治療常為最佳選擇[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括經(jīng)椎板間隙入路、經(jīng)椎弓峽部入路、經(jīng)小關(guān)節(jié)入路、經(jīng)椎板側(cè)方入路和椎管成形術(shù)等[6]。椎板間開(kāi)窗術(shù)是最經(jīng)典的手術(shù)入路，通常需部分切除骨結(jié)構(gòu)，牽拉肌肉、出行神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)，這種入路可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的背痛，約2%～4%的患者需進(jìn)行椎間融合[7]。不少學(xué)者主張經(jīng)中線椎板間隙入路，但是由于在多數(shù)椎間孔內(nèi)型和孔外型突出中，椎間盤(pán)游離碎塊向上外移位，因此需要擴(kuò)大椎板切除范圍，破壞關(guān)節(jié)突基底，可能造成骨折，從而影響運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性，可導(dǎo)致脊柱退變加重、脊柱不穩(wěn)和滑脫等后期并發(fā)癥，術(shù)后患者滿(mǎn)意率并不高[8]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)還有創(chuàng)傷大、出血多、肌肉剝離范圍大、脊神經(jīng)背側(cè)支損傷概率高、術(shù)后常發(fā)生肌纖維瘢痕化、肌肉萎縮及腰背肌無(wú)力綜合征等弊病[9]。目前觀點(diǎn)來(lái)看，治療FLLDH手術(shù)入路的選擇要因人而異，需要有充足的手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)，還要有術(shù)前細(xì)致的影像學(xué)檢查，以充分顯示腰椎間盤(pán)突出的部位。

相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，近些年來(lái)研究大都集中在微創(chuàng)治療FLLDH。Kotil等[10]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用椎間盤(pán)鏡手術(shù)方式治療L5-S1極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥，滿(mǎn)意率可以達(dá)到92.9%，且無(wú)一例出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。劉剛等[11]研究表明，經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下治療FLLDH，療效明顯，VAS評(píng)分顯著下降。Choi等[12]首先通過(guò)術(shù)前影像資料確定穿刺針靶點(diǎn)，根據(jù)突出椎間盤(pán)部位選擇進(jìn)針點(diǎn)和走向，治療41例FLLDH，成功率92%。本組采用PELD治療10例FLLDH患者，近期隨訪結(jié)果優(yōu)良率達(dá)到80.0%，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因此，本研究認(rèn)為依據(jù)突出椎間盤(pán)部位決定穿刺和工作通道放置是非常重要的。對(duì)于椎間孔外型的突出，穿刺針尖應(yīng)位于椎間孔外和椎間盤(pán)后緣前方，進(jìn)針點(diǎn)和角度相對(duì)靠?jī)?nèi)和垂直；對(duì)于椎間孔內(nèi)型的突出，穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根中線和椎間盤(pán)后緣，進(jìn)針點(diǎn)和角度相對(duì)靠外和水平，即穿刺針和工作通道均應(yīng)以突出椎間盤(pán)為靶點(diǎn)。本研究操作過(guò)程中重點(diǎn)在清除脫出纖維環(huán)裂口外的髓核，擴(kuò)大切除部分纖維環(huán)，充分切除出口神經(jīng)根周?chē)陀材ね馇蛔冃运韬?，徹底減壓神經(jīng)根，同時(shí)對(duì)行走根進(jìn)行探查，避免髓核殘留而使癥狀殘留。對(duì)于FLLDH，建議常規(guī)美藍(lán)染色，這樣在手術(shù)中可以較為清晰地辨認(rèn)髓核組織，術(shù)中就不會(huì)盲目抓取工作套管周?chē)M織，損傷神經(jīng)根。同時(shí)工作套管建立后，采用射頻針清理工作套管周?chē)M織，這樣既可以止血又可以了解周?chē)M織軟硬情況，對(duì)于軟組織用射頻針開(kāi)路，發(fā)現(xiàn)美藍(lán)染色藍(lán)色組織即為髓核，可以用抓鉗抓取。由于突出髓核與出口神經(jīng)根緊貼，因此在抓取髓核過(guò)程中應(yīng)與患者進(jìn)行充分交流，如出現(xiàn)下肢根性癥狀加重應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作套管方向，采用神經(jīng)剝離器分離周?chē)M織，探尋神經(jīng)根。由于FLLDH一般突出均較小，因此術(shù)中不必追求抓取多髓核，術(shù)中探查神經(jīng)根松弛即可。

無(wú)論與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，還是與顯微椎間盤(pán)切除以及顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除手術(shù)比較，PELD治療FLLDH具有更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，出血極少。局部麻醉安全可靠，通過(guò)內(nèi)鏡下充分清除突出椎間盤(pán)，直接減壓神經(jīng)根，患者術(shù)后即可感受到神經(jīng)根癥狀改善。采用PELD，組織損傷輕，術(shù)后次日患者可離床活動(dòng)并出院。PELD是治療FLLDH的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。但對(duì)骨性椎間孔、中央椎管狹窄、關(guān)節(jié)突增生肥大、脊柱不穩(wěn)、滑脫、椎間盤(pán)鈣化者不宜采用此方法治療。此治療方法應(yīng)用中應(yīng)注意：（1）術(shù)者需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)掌握一般經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡操作技術(shù)；（2）具備良好的與FLLDH相關(guān)的局部解剖知識(shí)和三維分析能力；（3）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證；（4）強(qiáng)調(diào)術(shù)中X線透視定位的重要性，必要時(shí)重復(fù)透視；（5）術(shù)中操作要輕柔仔細(xì)，避免損傷出行神經(jīng)根和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。

總之，PELD治療FLLDH不僅具有切口小、出血少、組織創(chuàng)傷輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且視野清晰、操作安全可靠，同時(shí)可充分解除神經(jīng)根的壓迫，是一種安全有效的治療方法。另外，手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確的穿刺和術(shù)中仔細(xì)的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Treatment of far lateral lumbar disc herniation with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

DING Weiguo,XU Weixing,LU Di, et al.Department of Orthopaedic Surgery，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and efficacy of treatment for far lateral lumbar disc herniation（FLLDH）with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD). Methods From July 2014 to August 2015,10 FLLDH patients were treated with PELD.There were 7 cases of intraforaminal disc herniation,3 cases of extraforaminal disc herniation.When preoperation,1 day after operation,1 month after operation and last follow-up,the patients were had visual analogue scale(VAS) score and Japanese Orthopaedic Association(JOA)score,according to the modified Macnab criteria to evaluate the clinical efficacy of final follow-up. Results The VAS scores and JOA scores of patients between preoperation and after operation were repectively,The differences were statistically significant(all P＜0.01).The clinical outcomes were determined using a modified Macnab criteria,which revealed that 4 patients had excellent result,4 had good,2 had fair.When the last follow-up 10 patients had no recurrence of symptoms. Conclusion PELD could achieve satisfactory short-term clinical results in treating FLLDH and is a safe and efficacious minimally invasive surgical technique.

Lumbar disc herniation Endoscopes Lumbar discectomy

2016-04-07）

（本文編輯：陳麗）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生研究項(xiàng)目（2016KYA056）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院骨傷科

丁偉國(guó)，E-mail：dfm0324@163.com