張萍萍 王玉林 夏小平

視頻耳內(nèi)鏡在治療分泌性中耳炎的臨床應(yīng)用

張萍萍 王玉林 夏小平

分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常見病，分為急、慢性兩種，主要臨床表現(xiàn)為中耳積液、聽力下降。一般選擇常規(guī)保守治療，若無效則在額鏡或頭燈下行鼓膜穿刺治療，但部分患者外耳道狹窄、彎曲等，直視下鼓膜暴露不理想，因此會(huì)影響穿刺。為了提高分泌性中耳炎患者鼓膜穿刺療效,筆者對(duì)2011年8月至2014年8月在門診接受治療的分泌性中耳炎患者進(jìn)行視頻耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺負(fù)壓吸引治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者43例，均為初治，其中男24例，女19例，年齡21～66歲，平均（38.4±6）歲；單耳發(fā)病39例，雙耳發(fā)病4例。伴有慢性鼻竇炎史29例，過敏性鼻炎史15例，明顯鼻中隔偏曲3例。臨床表現(xiàn)為聽力下降、耳悶脹感、耳鳴；查體可見鼓膜呈淡黃或琥珀色，光錐縮短、消失，可見液平，個(gè)別患者可見氣泡影，鼓膜活動(dòng)度減弱；音叉實(shí)驗(yàn)：患耳林納試驗(yàn)（-），韋伯試驗(yàn)偏向患側(cè)；聽力檢查：電測(cè)聽示患耳傳導(dǎo)性耳聾；聲導(dǎo)抗示B型曲線或C型曲線。所有患者行鼻內(nèi)鏡或CT檢查排除鼻腔和鼻咽部占位性病變，且經(jīng)常規(guī)保守治療，未見好轉(zhuǎn)。

1.2 儀器與設(shè)備 ShenDa 0°耳內(nèi)鏡,直徑2.7mm，浙江申達(dá)斯奧醫(yī)療器械公司生產(chǎn)；內(nèi)鏡數(shù)字圖像處理系統(tǒng)為CCD（普通型KS822）內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)，深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)；表面麻醉劑為鹽酸丁卡因，江蘇九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法 患者靠背坐位，患耳朝外，清除耳內(nèi)耵聹，消毒耳廓、外耳道后，1%鹽酸丁卡因棉球鼓膜表面麻醉。左手持0°視頻耳內(nèi)鏡，鏡頭置于外耳道外1/3段，以充分顯露鼓膜像為宜。鏡身輕貼耳道下端以求固定，在視頻耳內(nèi)鏡直視下，將針尖斜面較短的7號(hào)針頭在鼓膜緊張部前下象限刺入，獲得突空感后立即穩(wěn)定手勢(shì)，回抽針筒，充分吸凈鼓室內(nèi)積液后抽針。囑患者捏鼻鼓氣，部分患者可見鼓室積液自穿孔處外溢；取細(xì)吸引器導(dǎo)入鼓膜穿孔處，負(fù)壓吸出殘留積液。術(shù)畢予減充血?jiǎng)﹪姳?周，同時(shí)口服抗生素和黏液纖毛促排劑。少數(shù)患者術(shù)后有耳痛感，少數(shù)頭暈不適，休息后好轉(zhuǎn)；所有患者無眩暈、感染、面癱等并發(fā)癥，無耳鳴發(fā)生或加重。1周后復(fù)查耳內(nèi)鏡，若積液明顯再行穿刺抽液。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]治愈:耳鳴、耳悶塞感等臨床癥狀消失，純音測(cè)聽檢測(cè)聽力范圍恢復(fù)正常，聲阻抗呈A型圖，聲反射正常引出。好轉(zhuǎn):自覺耳鳴、耳悶塞感等臨床癥狀減輕，純音測(cè)聽檢測(cè)聽力范圍有所提高且聽閾提高20dB以上，聲阻抗呈A或C型圖，鼓膜內(nèi)陷不明顯或伴有少量積液。無效:臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)檢查結(jié)果無改善，鼓膜內(nèi)陷明顯、鼓室內(nèi)存在積液。總有效率=（治愈+有效）耳數(shù)/總耳數(shù)×100%。

2 結(jié)果

對(duì)分泌性中耳炎患者視頻耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺后進(jìn)行2個(gè)月的隨訪，隨訪期間按照療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：治愈29例（31耳），有效13例（14耳），總有效率為95.7%（45/47），其中有23例（26耳）患者半個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)2～3次穿刺抽液后評(píng)定療效；無效1例（2耳），考慮咽鼓管功能障礙，故行鼓膜切開置管術(shù)后好轉(zhuǎn)，見表1。

表1 分泌性中耳炎患者視頻耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療的效果

3 討論

分泌性中耳炎是以鼓室積液、聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，目前認(rèn)為咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和變態(tài)反應(yīng)等是主要病因。當(dāng)咽鼓管功能障礙時(shí)，外界空氣不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，腔內(nèi)形成相對(duì)負(fù)壓，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液，若負(fù)壓不能解除，中耳黏膜可發(fā)生一系列病理變化，會(huì)導(dǎo)致鼓室粘連、鼓膜萎縮，引起聽力下降[3]。急性分泌性中耳炎一般采取保守治療，包括咽鼓管吹張，使用鼻腔減充血?jiǎng)⒖股?、抗組胺類藥和激素。若治療不及時(shí)或病程反復(fù)不愈，可遷延轉(zhuǎn)化為慢性分泌性中耳炎。因此，及時(shí)有效解除中耳負(fù)壓，構(gòu)建中耳通氣，改善咽鼓管通氣功能，對(duì)有效預(yù)防與治療分泌性中耳炎具有重要意義。

對(duì)于保守治療無效但有鼓室積液的患者，目前以手術(shù)治療為主，主要方法包括鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術(shù)和鼓室置管術(shù)等[4-6]，其中鼓膜穿刺術(shù)是應(yīng)用較為廣泛的有效手段[7]。傳統(tǒng)治療方式通常在額鏡或頭燈下進(jìn)行，視野窄、光線弱、鼓膜暴露差且操作困難，甚至可能對(duì)中耳結(jié)構(gòu)造成不可逆的損傷[8]；耳顯微鏡能提供良好的照明和高質(zhì)量的放大圖像，但生理性外耳道狹窄、彎曲偏差時(shí)不易窺及鼓膜，暴露效果不理想，且受治療條件限制，不便于門診開展。然而，視頻耳內(nèi)鏡可越過外耳道狹窄和偏曲的部位，直接觀察到鼓膜的全像，分辨率高、光線強(qiáng)、視野更廣、視角可變且門診可操作。在視頻耳內(nèi)鏡直視下，能直觀顯示鼓室內(nèi)是否有積液和積液量,對(duì)診斷與是否行鼓膜穿刺具有指導(dǎo)作用；能使鼓膜穿刺定位精確，減少損傷和并發(fā)癥，盡可能吸盡鼓室內(nèi)的殘留積液；操作簡(jiǎn)單，便于初學(xué)者掌握要領(lǐng)；視頻圖文可作為病案資料歸檔保存，有助于教學(xué)及經(jīng)驗(yàn)交流。

視頻耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺負(fù)壓吸引治療簡(jiǎn)便易行，但應(yīng)注意以下5個(gè)問題：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即分泌性中耳炎經(jīng)保守治療后中耳滲出液不能自行排出者；生理性外耳道狹窄、彎曲，常規(guī)檢查鼓膜暴露不佳者。（2）熟練掌握鼓膜穿刺技術(shù)。（3）操作過程中患者頭位稍有移動(dòng)則穿刺針扎深或脫出，因此獲取患者配合十分重要。（4）術(shù)中注意無菌操作，術(shù)畢觀察＞10min，患者無不適方可離院。（5）禁止自行滴耳、游泳、洗澡，洗頭時(shí)可用無菌棉球封堵外耳道口，減少感染機(jī)會(huì)。

綜上所述，視頻耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺治療，暴露清、定位準(zhǔn)、易于教學(xué)及技術(shù)掌握、術(shù)后并發(fā)癥少、患者容易接受；因此，視頻耳內(nèi)鏡輔助下穿刺抽液具有一定的優(yōu)越性，可在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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2015-12-11）

（本文編輯：陳丹）

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