亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        腦組織氧代謝指標(biāo)在繼發(fā)性腦損傷中的研究進(jìn)展

        2016-12-26 11:36:58馬駿顧志偉陳鍔峰周君錢輝駱明
        浙江醫(yī)學(xué) 2016年13期
        關(guān)鍵詞:繼發(fā)性外傷腦組織

        馬駿 顧志偉 陳鍔峰 周君 錢輝 駱明

        ●綜 述

        腦組織氧代謝指標(biāo)在繼發(fā)性腦損傷中的研究進(jìn)展

        馬駿 顧志偉 陳鍔峰 周君 錢輝 駱明

        顱腦外傷和高血壓腦出血后引起的繼發(fā)性腦損害,多由損傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)或一系列代謝紊亂所致,目前認(rèn)為腦組織氧代謝異常是發(fā)生繼發(fā)性腦損傷的重要原因。Stiefel等[1]發(fā)現(xiàn)即使顱內(nèi)壓(ICP)和腦灌注壓(CPP)正常的重型顱腦損傷患者,其腦組織缺氧仍時(shí)常發(fā)生。對(duì)顱腦外傷死亡患者進(jìn)行尸檢,發(fā)現(xiàn)腦組織缺血、缺氧發(fā)生率高達(dá)90%以上。近年來,復(fù)合監(jiān)測顱腦外傷患者的腦組織氧代謝指標(biāo)已成為診斷與治療繼發(fā)性腦缺血、缺氧的突破點(diǎn)[2]。本文對(duì)臨床常用的頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、腦氧代謝率(CMRO2)、局部腦組織氧分壓(PbtO2)等腦組織氧代謝指標(biāo)研究進(jìn)展作一綜述。

        1 SjvO2

        SjvO2是臨床上最早且較常采用的腦組織氧代謝指標(biāo)之一。流經(jīng)頸內(nèi)靜脈球部的血液大部分來源于腦,僅3%~7%的血液來自于腦外的顱骨、腦膜和內(nèi)耳等。因此,利用頸內(nèi)靜脈逆向插管、導(dǎo)管末端置于頸內(nèi)靜脈球部采集混合腦靜脈血并作血氧分析,可反映整個(gè)大腦半球腦組織氧代謝狀況。SjvO2監(jiān)測可分為持續(xù)監(jiān)測(在頸內(nèi)靜脈球部置入光纖探頭進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測)和間斷監(jiān)測(通過頸內(nèi)靜脈逆向穿刺、導(dǎo)管末端置于頸內(nèi)靜脈球部,反復(fù)間斷采血分析)。國外相關(guān)研究認(rèn)為SjvO2正常值約為60%[3],SjvO2持續(xù)<50%或>75%均提示患者預(yù)后不良[4]。若SjvO2<50%提示氧合不良、腦組織攝氧增加,腦血流灌注降低和腦組織代謝耗氧或腦灌注增加,機(jī)體供氧不能滿足腦組織代謝需求,大腦半球存在缺血、缺氧性損傷的危險(xiǎn);SjvO2>75%提示腦過度灌注、腦組織攝氧減少,可能存在腦充血或腦組織代謝降低。劉振林等[5]研究36例重型顱腦損傷患者發(fā)現(xiàn)SjvO2降低者的預(yù)后比SjvO2正常者差,SjvO2增高者的預(yù)后比SjvO2降低者差,提示腦損傷后早期SjvO2異常提示患者預(yù)后不良,尤其是SjvO2異常增高者預(yù)后更差,故認(rèn)為SjvO2能反映大腦半球氧代謝狀況,對(duì)指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后具有重要意義。但是,SjvO2的應(yīng)用也存在不足與局限性,如SjvO2監(jiān)測的導(dǎo)管探頭易移動(dòng)、光敏度弱、自發(fā)波和探頭需多次重復(fù)校準(zhǔn)、連續(xù)監(jiān)測的時(shí)間短、易混入顱外靜脈回流的靜脈血等,均會(huì)影響結(jié)果的可靠性;其次,SjvO2的變化不能反映局灶性腦組織缺血、缺氧情況,只能反映全腦的氧合程度;最后,SjvO2監(jiān)測需行頸內(nèi)靜脈逆向穿刺、導(dǎo)管末端置于頸內(nèi)靜脈球部,可能引起頸內(nèi)動(dòng)脈、頸部神經(jīng)損傷,血腫或血栓形成,感染等并發(fā)癥。目前,SjvO2作為顱腦損傷患者氧代謝監(jiān)測指標(biāo)尚存爭議[6]。

        2 CMRO2

        CMRO2是指腦組織在單位時(shí)間內(nèi)所消耗氧的量。根據(jù)Fick公式:CMRO2=AJDO2×CBF/100,單位:ml/(100g· min),其中AJDO2是頸內(nèi)動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差,CBF是腦血流量。AJDO2與腦組織對(duì)氧的攝取量(CEO2)密切相關(guān),公式為 AJDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×(PjaO2-PjvO2),CEO2=SjaO2-SjvO2,PjaO2是頸動(dòng)脈血氧分壓,PjvO2是頸靜脈血氧分壓,SjaO2是頸動(dòng)脈血氧飽和度。由于全身動(dòng)脈血的血氧飽和度(SaO2)、PaO2基本完全相同,臨床上常用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈的SaO2、PaO2來代表SjaO2、PjaO2。根據(jù)公式,只要測出SjvO2、PjvO2,再結(jié)合Hb含量、橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血的SaO2和PaO2就能計(jì)算出AJDO2。正常情況下,AJDO2與平均的局部CBF相對(duì)恒定;CMRO2亦相對(duì)恒定,正常值 3.2~3.3ml/(100g·min)。在CMRO2相對(duì)恒定的情況下,若CBF減少,則腦組織通過增加攝氧來代償氧供不足,表現(xiàn)為AJDO2增加;若CBF下降到一定程度 [<18ml/(100g· min)]而失代償,則出現(xiàn)腦缺氧[7]。由于腦組織的能量儲(chǔ)備有限,當(dāng)腦組織缺氧發(fā)生后,三磷酸腺苷、磷酸肌酸在數(shù)分鐘內(nèi)迅速耗竭,腦細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝,導(dǎo)致腦細(xì)胞乳酸生成增加。CMRO2能反映腦組織對(duì)氧的利用與供給是否正常,顱腦損傷后CMRO2下降提示腦組織存在缺血、缺氧。Soustiel等[8]對(duì)顱腦損傷患者行開顱減壓術(shù)后的CBF、CMRO2變化與預(yù)后進(jìn)行相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)良好的預(yù)后與維持正常CMRO2顯著相關(guān),與正常CBF未見相關(guān)性。Martin等[9]研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷患者存在3個(gè)不同的時(shí)期,見表1。CMRO2包含CBF對(duì)SjaO2的影響因素,更能準(zhǔn)確反映腦組織氧代謝情況。

        表1 重型顱腦外傷的循環(huán)分期

        3 PbtO2

        PbtO2指氧從毛細(xì)血管克服彌散阻力到達(dá)線粒體彌散通路上物理性溶解的氧的壓力,與腦組織細(xì)胞水平的氧利用有關(guān),而細(xì)胞水平的氧利用由局部組織氧供給與氧消耗之間的平衡關(guān)系決定。PbtO2通過插入腦組織中的傳感器直接測量所得,能反映早期腦組織的病理、生理變化,是目前腦氧監(jiān)測最直接、最可靠的方法之一,被學(xué)者認(rèn)為是評(píng)價(jià)療效的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。一般認(rèn)為PbtO2正常值為 2.66~5.32kPa,<0.665kPa為重度缺氧,0.665~1.197kPa為中度缺氧,1.330~1.995kPa為輕度缺氧;維持腦皮質(zhì)功能的PbtO2必須>0.665kPa。連續(xù)監(jiān)測PbtO2對(duì)防治腦組織繼發(fā)性損傷具有重要作用[11]。Narotam等[12]發(fā)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測顱腦損傷患者的PbtO2并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療,可有效降低患者病死率和傷殘率,療效優(yōu)于傳統(tǒng)ICP/CPP治療標(biāo)準(zhǔn);Figaji等[13]研究26例重型顱腦損傷患兒預(yù)后與持續(xù)監(jiān)測PbtO2的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)PbtO2<1.330kPa者的持續(xù)時(shí)間、每6h PbtO2最低值均與不良預(yù)后相關(guān),logistic回歸分析顯示低PbtO2與不良預(yù)后存在獨(dú)立相關(guān)性。PbtO2監(jiān)測能直接反映腦組織供需氧是否平衡,且該測量值無明顯漂移,無需經(jīng)常校正,靈敏度高于SjvO2。Smith等[14]認(rèn)為當(dāng)PbtO2為0且持續(xù)超過30min時(shí),可診斷為腦死亡,建議把PbtO2作為判斷腦死亡的床邊輔助監(jiān)測指標(biāo)。但是,PbtO2監(jiān)測也存在一定的局限性,如直接測定范圍小、監(jiān)測所得數(shù)據(jù)可能不可靠、有創(chuàng)性等[15-16]。近年來,插入腦組織中傳感器的技術(shù)不斷發(fā)展,PbtO2監(jiān)測設(shè)備還能同時(shí)監(jiān)測腦組織二氧化碳分壓、腦組織pH等。Clausen等[17]研究發(fā)現(xiàn),在保證PaO2穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,損傷后6h內(nèi)入院,預(yù)后不良者PbtCO2明顯高于預(yù)后良好者。最近一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),與顱內(nèi)壓指導(dǎo)的治療相比,PbtO2指導(dǎo)的治療可明顯提高中重度顱腦外傷患者3、6個(gè)月預(yù)后[18]。故PbtO2監(jiān)測具有安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的特點(diǎn),適宜臨床長期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測,有助于了解腦組織氧代謝情況。

        4 聯(lián)合監(jiān)測

        腦組織氧代謝監(jiān)測對(duì)正確評(píng)估腦損傷情況具有重要意義,但目前臨床常用的幾種監(jiān)測方法尚存不足:只能監(jiān)測局部腦組織氧合狀態(tài)或整個(gè)大腦半球腦組織氧合狀態(tài),測量值易受其他因素影響而出現(xiàn)誤差,有的方法尚缺標(biāo)準(zhǔn)值,有的監(jiān)測存在有創(chuàng)性等。目前有學(xué)者開始采用聯(lián)合監(jiān)測:Hlatky等[19]對(duì)57例重型顱腦損傷患者進(jìn)行PbtO2與微透析探針的聯(lián)合監(jiān)測,結(jié)果顯示PbtO2<1.33kPa時(shí)乳酸濃度明顯升高,部分患者丙酮酸濃度升高;谷氨酸濃度只在PbtO2下降到極低水平時(shí)才明顯升高;葡萄糖濃度隨著PbtO2變化而變化。可見PbtO2指標(biāo)能反映早期腦組織缺血、缺氧現(xiàn)象,結(jié)合微透析技術(shù)更能體現(xiàn)出低氧分壓引起的腦組織代謝變化信息,可能有助于重型顱腦損傷患者的治療。Helbok等[20]認(rèn)為聯(lián)合監(jiān)測能早期預(yù)示動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病理、生理變化,為早期腦損傷的預(yù)防性治療提供依據(jù)。盡管聯(lián)合監(jiān)測前景廣闊,但所得數(shù)據(jù)如何整合等問題尚未解決;當(dāng)務(wù)之急是提供I類證據(jù)來證明其改善患者預(yù)后的能力[21]。

        5 小結(jié)

        我國高血壓腦出血患者占全部中風(fēng)患者的21%~48%,病死率和致殘率居各類卒中首位,關(guān)于高血壓腦出血后的繼發(fā)性腦損害大致有血腫的占位效應(yīng)、腦血流量下降、腦水腫進(jìn)展、血腫分泌的毒性物質(zhì)和激活炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞等,以上因素相互作用引起腦組織氧、能量代謝障礙。本文闡述的SjvO2、CMRO2、PbtO2等腦組織氧代謝指標(biāo)均應(yīng)用于顱腦外傷患者,目前就高血壓腦出血患者腦組織氧代謝指標(biāo)的研究鮮有報(bào)道。筆者對(duì)本院收治的格拉斯哥昏迷評(píng)分5~8分的高血壓腦出血患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):(1)早期腦組織糖氧代謝變化能反映發(fā)病初期整體腦組織機(jī)能狀況;(2)以下危險(xiǎn)閾值與死亡密切相關(guān):SjvO2<52%,AVDO2>83%;(3)若及時(shí)干預(yù)如加強(qiáng)供氧、早期氣管切開、改善血供、亞低溫治療或行微創(chuàng)血腫清除術(shù)等[22-23],可阻止病情惡性發(fā)展,改善預(yù)后。

        綜上所述,腦組織氧代謝指標(biāo)監(jiān)測對(duì)重型顱腦損傷患者和高血壓腦出血患者而言,是一種安全、實(shí)用的新方法,能連續(xù)監(jiān)測顱腦損傷或高血壓腦出血后的繼發(fā)性腦損害,為臨床救治提供指導(dǎo),從而改善預(yù)后。但作為一門新興的技術(shù),也有許多問題尚待進(jìn)一步探討。但是我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到腦組織氧代謝指標(biāo)并不能完全滿足對(duì)患者救治的需要。Maas等[24]認(rèn)為控制顱內(nèi)壓增高、維持正常的腦灌注壓、正常的腦組織氧代謝狀態(tài)是顱腦損傷救治的3個(gè)重點(diǎn),故監(jiān)測以上3個(gè)方面內(nèi)容非常必要。Wartenberg等[25]認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)顱多普勒、神經(jīng)影像、腦血流監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦灌注壓監(jiān)測、腦組織氧分壓監(jiān)測、微量透析技術(shù)和誘發(fā)電位等新技術(shù)聯(lián)合監(jiān)測,可提高對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)、腦灌注和腦組織氧代謝等狀況的綜合評(píng)估,為顱腦損傷患者提供準(zhǔn)確診斷與治療[26]。

        [1] StiefelMF,Spiotta A.Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen momtoring [J].J Neurosurg,2005,103(5):805-811.

        [2] Helmy A,VizcaychipiM,Gupta AK.Traumatic brain injury:intensive care management[J].Br J Anaesth,2007,99(1):32-42.

        [3] BarazangiN,HemphillJ C.Advanced cerebralmonitoring in neurocriticalcare[J].NeurolIndia,2008,56(4):405-414.

        [4] Gilkes G E,Whitfield P C.Intracranial pressure and cerebral blood flow[J].Neurosurg,2007,25(12):530-535.

        [5] 劉振林,張賽,只達(dá)石.重型顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫治療中頸靜脈血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(7):490-492.

        [6] Maloney-Wilensky E,Gracias V,Itkin A,et al.Brain tissue oxygen and outcome after severe traumatic brain iniury:a systematic review[J].Crit Care Med,2009,37(6):2057-2063.

        [7] Zanier E R,RossiS,Conte V,et al.The ratio between arterio-venous PCCh difference and arterio-jugular oxygen difference as estimator of critical cerebral hypoperfusion[J].Minerva Anestesiol, 2006,72(6):543-549.

        [8] Soustiel J F,Sviri G E,Mahamid E,et al.Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranialpressure[J].Neurosurgery,2010,67(1):65-72.

        [9] Martin N A,Patwardhan R V,Alexander M J,et al:Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma: Hypoperfusion,hy peremia,and vasospasm[J].J Neurosurg,1997, 87:9-19.

        [10] Bhatia A,Gupta A K.Neuromonitoring in the intensive care unit II Cerebral oxygenation monitoring and microdialysis[J].Intensive Care Med,2007,33(8):1322-1328.

        [11] Rose J C,NeiU T A,Hemphill J C.Continuous monitoring of the microcirculation in neurocritical care:an update on brain tissue oxygenation[J].Curr Opin Crit Care,2006,12(2):97-102.

        [12] Narotam P K,Morrison J F,Nathoo N.Brain tissue oxygen monitoring in traumatic brain injury and major trauma:outcome analysis of a brain tissue oxygen directed therapy[J].J Neurosurg, 2009,111(4):672-682.

        [13] FigajiAA,Fieggen AG,Argent AC,et al.Does adherence to treatment targets in children with severe traumatic brain injury avoid brain hypoxia A brain tissue oxygenation study[J].Neurosurgery, 2008,63(1):83-92.

        [14] Smith M L,Counelis G J,Maloney-Wilensky E,et al.Brain tissue oxygen tension in clinical brain death:a case series[J].Neurol Res 2007,29(7):755-759.

        [15] 管義祥,陸正,繆永華,等.重型顱腦損傷患者持續(xù)腦組織氧分壓監(jiān)測的臨床意義[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):225-226.

        [16] 楊磊,馮東俠.顱腦外傷腦氧監(jiān)測的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(7):140-142.

        [17] Clausen T,Khaldi A,Zauner A,et al.Cerebral acid-base homeostasis after severe traumatic brain injury[J].J Neurosurg, 2005,103(4):597-607.

        [18] Lin C M,Lin M C,Huang S J,et al.A Prospective Randomized Study of Brain Tissue Oxygen Pressure-Guided Management in Moderate and Severe Traumatic Brain Injury Patients[J]. Biomed ResInt,2015(10):1-8.

        [19] Hlatky R,Valadka AB,Goodman J C,et al.Patterns ofenergy substrates during ischemia measured in the brain by microdialysis [J].J Neurotrauma,2004,21(7):894-906.

        [20] Helbok R,Schiefecker AJ,Beer R,et al.Early brain Injury after aneurysmalsubarachnoid hemorrhage:a multimodalneuromonitoring study[J].Crit Care,2015,75(19):1186-1194.

        [21] Frontera J,Ziai W,O'Phelan K,et al.Regional brain monitoring in the neurocriticalcare unit[J].NeurocritCare,2015,22(3):348-359.

        [22] Bosel J,Schiller P,Hacke W,et al.Internation Journal Of Stroke [J].2012,7(2):173-182.

        [23] 陳高,張建民,吳群.鎖孔手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(11):931-933.

        [24] Maas A I,Stocchetti N,Bullock R.Moderate and severe traumatic brain injury in adults[J].Lancet Neurol,2008,7(8):728-741.

        [25] Wartenberg KE,Sehmidt J M,Mayer S A.Multimodality monitoring in neurocriticalcare[J].CriticalCare Clinics,2007,23(3):507-538.

        [26] 馬駿,陳鍔峰,屠傳建,等.急性高血壓腦出血患者腦糖氧代謝變化及意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):314-319.

        2015-07-03)

        (本文編輯:陳丹)

        紹興市科技局項(xiàng)目(2013D10026)

        312030 紹興市中心醫(yī)院(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

        馬駿,E-mail:magofar@163.com

        猜你喜歡
        繼發(fā)性外傷腦組織
        羊常見外傷、創(chuàng)傷的治療方法
        急診胰十二指腸切除術(shù)在閉合性十二指腸胰頭外傷中的應(yīng)用
        小腦組織壓片快速制作在組織學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用
        芒果苷對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠腦組織炎癥損傷的保護(hù)作用
        中成藥(2017年6期)2017-06-13 07:30:35
        前列腺癌治療與繼發(fā)性糖代謝紊亂的相關(guān)性
        基于“肝脾理論”探討腸源性內(nèi)毒素血癥致繼發(fā)性肝損傷
        繼發(fā)性青光眼應(yīng)用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果觀察
        DNA雙加氧酶TET2在老年癡呆動(dòng)物模型腦組織中的表達(dá)及其對(duì)氧化應(yīng)激中神經(jīng)元的保護(hù)作用
        嚴(yán)重肝外傷27例診治分析
        2,4-二氯苯氧乙酸對(duì)子代大鼠發(fā)育及腦組織的氧化損傷作用
        国产乱人伦av在线a麻豆| 丝袜美女美腿一区二区| 日本a级特黄特黄刺激大片| 男女好痛好深好爽视频一区 | 久久精品夜色国产亚洲av| 日韩亚洲欧美中文在线| 青青草原精品99久久精品66 | 性生大片免费观看性少妇| 国产欧美一区二区三区在线看| 精品9e精品视频在线观看| 亚洲成人日韩| 91亚洲欧洲日产国码精品| 日本在线免费不卡一区二区三区| 国产成人无码av一区二区在线观看 | 国产午夜精品无码| a亚洲va欧美va国产综合| 国产成人精品免费视频大全| 国产精品综合女同人妖| 人妻少妇精品无码专区| 2021久久精品国产99国产精品| 永久无码在线观看| 日本伦理视频一区二区| 亚洲色一区二区三区四区| 国产精品亚洲二区在线观看| 久久精品成人91一区二区| 97成人精品在线视频| 蜜桃精品人妻一区二区三区| 亚洲乳大丰满中文字幕| 免费无码成人av在线播| 美腿丝袜一区二区三区| 亚洲熟妇av一区二区三区hd| 国产精品日本一区二区在线播放| 曰批免费视频播放免费直播| 日本a在线免费观看| 成人性生交大片免费看l| 在线精品无码字幕无码av| h国产视频| 一本色道久久88综合亚精品| 国产精品亚洲av高清二区 | 久久精品视频在线看99| 国产裸体AV久无码无遮挡|