陳杰 虞偉星 章更生 范曉松 何非平 夏未杰

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結(jié)石的療效分析

陳杰 虞偉星 章更生 范曉松 何非平 夏未杰

近年來，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢，相關(guān)資料顯示我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率120/10萬～6 020/ 10萬[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病比例逐年升高。傳統(tǒng)治療上尿路結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）。以往受到硬件條件的限制，上尿路結(jié)石（特別是腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石）多采用ESWL或PCNL治療，但是其安全性和有效性有所局限[2]。特別是老年人心、肺、腎等臟器功能減退，對手術(shù)耐受度降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。近年來隨著輸尿管軟鏡技術(shù)和相關(guān)碎石輔助設(shè)備的發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療逐漸成為上尿路結(jié)石的理想選擇，與傳統(tǒng)處理方法比較，它具有結(jié)石清除率和手術(shù)安全性均較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)[3]。故本研究對輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結(jié)石的療效作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年5月10日至2015年10月6日行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的92例上尿路結(jié)石患者，其中男63例，女29例；年齡65～82歲，平均（72.1±5.7）歲。術(shù)前行常規(guī)泌尿系統(tǒng)B超、CT和靜脈腎盂造影（IVP）檢查，提示結(jié)石位于腎上盞、中盞或腎盂49例，位于腎下盞12例，位于多個(gè)腎盞10例，位于輸尿管上段15例，同時(shí)位于腎盞及輸尿管上段6例，見表1。均為單側(cè)上尿路結(jié)石，結(jié)石最大直徑＜30mm。術(shù)前留置輸尿管雙豬尾巴導(dǎo)管（DJ管）2周，且排除手術(shù)禁忌證。

表1 92例老年人上尿路結(jié)石患者的結(jié)石位置分布（例）

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備 輸尿管軟鏡系統(tǒng)為OLYMPUS P3，含光源、顯示器、F9.8鏡等；鈥激光治療儀為愛科凱能（型號ACU-H2）和科醫(yī)人（型號Power Suite 60w）。

1.2.2 麻醉方法 采用氣管內(nèi)插管靜-吸復(fù)合全麻方式，術(shù)中采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP（5cm H2O）機(jī)械通氣模式，呼吸暫停時(shí)間2min，每次間隔≥5min，呼吸暫停5次，暫停期間保持0.5L/min的氧流量。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取截石位，在F9.8 Wolf輸尿管硬鏡直視下拔除輸尿管DJ管，將超滑導(dǎo)絲置入輸尿管，探查患者輸尿管并上行至腎盂，沿超滑導(dǎo)絲順利置入Cook F12/14輸尿管擴(kuò)張鞘，拔除超滑導(dǎo)絲，留置外鞘，置入F9.8輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂或腎盞并尋找到結(jié)石后，在工作通道插入200μm激光光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，設(shè)置功率0.8～1.0J/18～20Hz；將激光光纖頭抵住結(jié)石，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎成＜3mm的碎石，較大者用套石網(wǎng)籃取出。手術(shù)前后均常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后留置尿管并根據(jù)尿色于術(shù)后1～2d拔除；常規(guī)留置輸尿管DJ管2～4周后，查腹部X線平片（KUB）明確DJ管位置和碎石效果，在局麻下經(jīng)尿道膀胱鏡拔除DJ管。

1.3 療效評價(jià) 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查KUB或CT來評估碎石效果，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑＜3mm且無臨床癥狀者為碎石成功[4]，殘留結(jié)石直徑≥3mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 92例老年上尿路結(jié)石患者一次進(jìn)鏡成功率為100.0%；其中成功施行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)91例，另1例位于腎下盞的結(jié)石未找到，鈥激光碎石率98.9%（91/92）。手術(shù)時(shí)間50～110min，平均（75±12.4）min；術(shù)后住院時(shí)間為4～7d，平均（5±1）d；術(shù)中、術(shù)后均無輸尿管撕裂、穿孔、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評價(jià) 術(shù)后3個(gè)月評價(jià)碎石效果，一次結(jié)石清除率為94.6%，見表2。5例結(jié)石殘留患者中，1例因位于腎下盞的結(jié)石術(shù)中未找到而放棄輸尿管軟鏡碎石，其余4例殘留結(jié)石直徑≥3mm，但均＜6mm；因結(jié)石碎片較小且無不適癥狀，故暫予術(shù)后隨訪觀察3～6個(gè)月。92例患者術(shù)前不適癥狀均消失。

表2 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)后3個(gè)月碎石效果[例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)日趨成熟，具有創(chuàng)傷性小、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療老年人上尿路結(jié)石方面的優(yōu)勢明顯。本研究應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療老年人上尿路結(jié)石，術(shù)前常規(guī)留置輸尿管DJ管2周以達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的效果，提高輸尿管軟鏡的進(jìn)鏡成功率，本組92例患者均一次性順利進(jìn)鏡；軟鏡通過輸尿管擴(kuò)張鞘逆行至腎盂，相關(guān)報(bào)道[5]認(rèn)為輸尿管擴(kuò)張鞘能縮短操作時(shí)間，減少損傷和并發(fā)癥發(fā)生，尤其是需要反復(fù)進(jìn)出取石時(shí)，能提高取石效率、有效引流灌注液、降低腎盂內(nèi)壓力、有效保護(hù)腎功能。對老年患者而言，降低手術(shù)時(shí)間可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP（5cm H2O）機(jī)械通氣模式，可有效降低呼吸運(yùn)動導(dǎo)致的結(jié)石移動，最大程度上消除術(shù)中呼吸運(yùn)動對手術(shù)操作的影響；相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]該方法在輸尿管軟鏡下套石網(wǎng)籃取石、腎盞乳頭處碎石時(shí)獨(dú)具優(yōu)勢；而本研究采用該方法，將手術(shù)時(shí)間控制在50～110min，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，從而降低發(fā)生心肺功能并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

但是，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石也存在一定的局限性，解剖結(jié)構(gòu)、腎臟內(nèi)結(jié)石位置均會影響碎石成功率。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腎上盞、中盞或腎盂結(jié)石清除率明顯高于腎下盞結(jié)石[7]。有研究測量患者腎盂與腎下盞的夾角發(fā)現(xiàn)，夾角＜30°時(shí)碎石成功率為0%，夾角30°～90°時(shí)碎石成功率為74.3%，夾角＞90°時(shí)碎石成功率高達(dá)87.3%[8]。本研究有1例位于腎下盞的結(jié)石未被發(fā)現(xiàn)，其余91例患者的結(jié)石均被有效發(fā)現(xiàn)且使用鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎成＜3mm的碎片以利于排出，碎片較大者使用套石網(wǎng)籃取出，以降低結(jié)石殘留率。術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后住院時(shí)間4～7d，與輸尿管軟鏡創(chuàng)傷性小、出血量少、手術(shù)前后使用抗生素預(yù)防感染有關(guān)；術(shù)后3個(gè)月評價(jià)碎石效果，一次結(jié)石清除率達(dá)94.5%；5例結(jié)石殘留患者碎片較小且無不適癥狀，暫予隨訪觀察。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結(jié)石安全有效、一次結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可作為ESWL失敗后的治療選擇，可在臨床推廣。

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2016-04-14）

（本文編輯：陳丹）

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虞偉星，E-mail：shangh_wei@hotmail.com