何俊玲 羅華 楊慧芬 胡祖健 蘇昆侖 楊歐歐 劉玲琳 藍天 徐海濱

真空輔助旋切活檢與開放切除活檢在臨床觸診陰性乳腺病灶中的應用比較

何俊玲 羅華 楊慧芬 胡祖健 蘇昆侖 楊歐歐 劉玲琳 藍天 徐海濱

隨著科學技術的發(fā)展，越來越多的臨床觸診陰性的乳腺病灶（nonpalpable breast lesion，NPBL）被發(fā)現。NPBL是指通過彩色超聲、X線、MRI等檢查發(fā)現而臨床體檢不可觸及的乳腺病變。有資料顯示美國每年有500 000例NPBL被發(fā)現[1]。另據統計在NPBL中約有27%為惡性病變[2]。隨著超聲高頻探頭及乳腺全容積成像在乳腺檢查中的廣泛應用，臨床上發(fā)現了許多NPBL,這些病灶可通過術中超聲定位下的真空輔助旋切活檢（vacuum assisted biopsy,VAB）或開放切除活檢來明確診斷。但對這兩種活檢方法的優(yōu)劣尚有不同看法，對此筆者進行了研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2013至2014年間經超聲檢查發(fā)現的NPBL行活檢的149例患者共214個病灶，均為女性。60例患者行VAB，其中單發(fā)42例，多發(fā)18例；中位年齡36歲（20～69歲）；共有83個病灶，長徑0.3～1.6cm，平均（0.975±0.290）cm；病灶超聲乳腺影像報告及數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System,BIRADS）評分2級2個，3級56個，4A級25個。89例患者行開放切除活檢，其中單發(fā)59例，多發(fā)30例；中位年齡43歲（23～82歲）；共有131個病灶，長徑0.3～3.6cm，平均（1.164±0.452）cm；病灶超聲BI-RADS評分2級3個，3級89個，4A級36個，4B級3個。

1.2 儀器設備 ALOKA prosound SSD-a5超聲診斷儀（日本阿洛卡有限公司）；SonoSite（S-Nerve）超聲診斷儀（美國索諾聲有限公司）；536 L形術中超聲探頭（4-13 MHz）（日本阿洛卡有限公司）；Mammotome（SCM23型，美國強生有限公司）及Encor真空輔助旋切系統（ENCSYS-US，美國巴德有限公司）。

1.3 操作方法 術前超聲檢查行結節(jié)體表標記定位；椎旁神經阻滯麻醉；選擇合適體位，再次超聲檢查確認及定位；常規(guī)消毒鋪巾。行VAB者，根據結節(jié)的位置及長徑方向選擇合適的穿刺點，將稀釋的腎上腺素液局部浸潤至結節(jié)表面及結節(jié)后方及穿刺針道組織內。在實時超聲引導下將一次性旋切探針置入乳腺結節(jié)后方，以扇形進行旋切，直至結節(jié)在超聲圖像上完全消失，再向四周各旋切1條組織；取出旋切探針后再次超聲探查殘腔內有無病灶殘留，擠出積血；術腔局部壓迫3～5min，穿刺針口用藍靈膠水粘合，術腔繃帶加壓包扎3～5d。行開放切除活檢者，采用536 L形術中超聲探頭（該探頭較小，可置入切口內，定位準確）對結節(jié)進行定位并選取合適切口，切開皮膚、皮下組織，在超聲實時引導下完整切除結節(jié)，或區(qū)段切除包括結節(jié)在內的乳腺組織；再次超聲檢查以確認病灶包含在切除組織內，而殘腔內無明顯病灶殘留；止血，縫合乳腺組織及皮膚切口；術腔繃帶包扎1d。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的病理檢查結果，觀察比較兩組患者的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結果。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后病理診斷 兩組患者術后病理診斷（若1個病灶有多種病理診斷，以最主要的病理診斷為準）結果見表1。

由表1可見，兩組患者的病理診斷無明顯差別，纖維腺瘤占絕大多數。在VAB組患者中，良性病灶共80個；良性伴不典型導管上皮增生（atypical ductal hyperplasia,ADH）1個，該例輕度不典型增生患者拒絕行擴大切除術；惡性病灶2個（2例患者）：1例為低度惡性分葉狀腫瘤，1例為中級別導管內癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。分葉狀腫瘤患者再行擴大切除發(fā)現殘腔有少許纖維樣瘤組織成分；DCIS患者再行保留乳頭乳暈的皮下腺體切除+前哨淋巴結活檢+一期假體重建術，術后病理示殘腔旁見中級別DCIS殘留約0.5cm。另有1例良性患者因冷凍切片示上皮乳頭狀增生傾向低級別DCIS，常規(guī)病理檢查示腺病伴導管上皮乳頭狀增生及篩狀增生，未見DCIS。遂再行擴大切除術，術后病理檢查示腺病伴小區(qū)有纖維腺瘤形成趨勢、局灶導管上皮實體篩狀增生及基底樣細胞顯著增生。該3例VAB后再行開放切除手術的患者，2例發(fā)現殘腔有腫瘤細胞殘留。在開放切除活檢病例中，良性病灶共127個；良性伴ADH 1個；惡性病灶3個（3例患者），均為浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma,IDC）。1例IDC患者病灶最大徑約0.4cm，家屬要求行改良根治術；另1例IDC患者病灶最大徑1.5cm，行保乳+前哨淋巴結活檢術；第3例IDC患者，病灶最大徑0.6cm，行改良根治術+背闊肌轉移皮瓣+假體重建術。該3例患者再手術后病理檢查原殘腔均未發(fā)現腫瘤細胞殘留。

表1 兩組患者NPBL的病理診斷[個（%）]

2.2 手術時間 由于多發(fā)病灶者難以比較手術時間，故只對單發(fā)病灶者統計手術時間，手術時間從腎上腺素局部浸潤開始至穿刺口粘合結束，或從切開皮膚開始至切口縫合結束。VAB組中，有42例為單發(fā)病灶，手術時間約8～40min，平均（18.05±5.35）min。開放切除組中，有59例為單發(fā)病灶，手術時間約15～50min，平均（33.80±7.02）min。VAB組手術時間明顯短于開放切除組（t=12.795，P＜0.01）。

2.3 手術并發(fā)癥 VAB組發(fā)生局部血腫3例，皮下明顯瘀斑4例，局部略凹陷3例，胸大肌組織切入3例，無切口感染。所有血腫行冷敷及加壓包扎后未再增大，3個月后復查均已吸收。開放切除組發(fā)生皮下瘀斑1例，局部略凹陷3例，無局部血腫、切口感染等。VAB組出血發(fā)生率為11.7%（7/60），開放切除組為1.1%（1/89），VAB組發(fā)生出血的概率較開放組高（χ2=5.90，P＜0.05）。但這些血腫均不需行開放止血，經局部加壓包扎，先冷敷，后熱敷等處理后均能吸收。兩組局部凹陷、胸大肌組織切入發(fā)生率的差異均無統計學意義（χ2=0.005﹑2.361，均P＞0.05）。

2.4 隨訪結果 VAB組患者獲得超聲檢查隨訪38例，隨訪率63.3%（38/60），中位隨訪時間18個月（3～25個月）。其中36例良性病變中，有7例原發(fā)灶部位發(fā)現小結節(jié)，考慮殘留或復發(fā)，殘留復發(fā)率為19.4%（7/36），因超聲BI-RADS分級為3級，未再行手術治療，繼續(xù)隨訪；2例原發(fā)灶附近發(fā)現小結節(jié)；3例原發(fā)灶部位發(fā)現小囊腫形成，考慮術后改變；2例回聲改變，考慮為瘢痕組織；1例其它部位再發(fā)結節(jié)。另2例惡性病變患者未發(fā)現復發(fā)及轉移。開放切除組患者獲得超聲檢查隨訪67例，隨訪率75.3%（67/89），中位隨訪時間15個月（3～26個月）。其中65例良性病變中有2例原發(fā)灶部位發(fā)現小結節(jié)，考慮殘留或復發(fā)，殘留復發(fā)率為3.1%（2/65），因超聲BI-RADS分級為3級，未再行手術治療，繼續(xù)隨訪；1例術后16個月原發(fā)灶附近（非原發(fā)部位）發(fā)現小結節(jié)，超聲BI-RADS分級為4A級，遂再行超聲定位下開放切除術，病理診斷為IDC，遂行乳癌改良根治術；4例患者同側乳房其它部位或對側乳腺發(fā)現小結節(jié)。3例惡性病變患者2例獲得隨訪，未發(fā)現復發(fā)及轉移。VAB組的殘留復發(fā)率較開放切除組高（χ2=5.76，P＜0.05）。

3 討論

有文獻報道稱NPBL中27%是乳腺癌，其中浸潤性癌占39%，而且在這些乳腺癌患者中已有11.3%發(fā)生腋窩淋巴結轉移[2]。因此，針對超聲發(fā)現的NPBL，需酌情進行臨床處理，主要手術方式為術中超聲定位下VAB與開放切除活檢兩種。分析本院近年來針對NPBL所做的處理，筆者發(fā)現兩種活檢方法各有優(yōu)缺點。

3.1 手術時間 VAB明顯短于開放切除活檢，究其原因在于VAB減少了切口縫合及手術時尋找病灶的時間。筆者的體會是：對于病灶沒有包膜，與周邊組織分界不清者，開放切除的手術時間會大大延長，這部分患者尋找病灶需較長時間，為求完整切除，往往需行區(qū)段切除，加上縫合切口的時間，故總的手術時間明顯延長；但對于那些結節(jié)包膜完整、回聲非常清晰的患者，因尋找病灶方便，開放切除的時間也非常短，2～5min就可切除病灶，主要為切口皮內縫合的時間。VAB手術時間確實較短，但包扎需時相對較長，因為術畢先要壓迫數分鐘，然后放置較多紗布或棉墊，繃帶加壓包扎過程中，要保證不移位，才能保證包扎確切有效。但總的來說，VAB相對于開放切除活檢在手術時間上有明顯的優(yōu)勢[3]。

3.2 手術切口 VAB穿刺口只有0.5cm，這是開放切除活檢無法比擬的。開放切除活檢因病變不可觸及，一般切口≥2.0cm。行VAB的患者待血腫及瘀斑吸收后，僅少部分患者局部略有凹陷之外，由于沒有明顯的切口瘢痕，遠期美容效果明顯較開放切除活檢好。

3.3 手術并發(fā)癥 VAB最主要的并發(fā)癥是出血及病灶殘留。本文兩組的出血發(fā)生率分別為11.7%、1.1%，VAB組較開放切除組明顯為高。Abbate等[4]報道VAB后有8.5%的血腫發(fā)生率。張愛玲等[5]報道VAB后并發(fā)血腫者占4.66%，皮下瘀斑者占2.67%，局部病灶殘留者占0.14%。出血發(fā)生率與本研究結果一致。張愛玲的報道中只有2例病灶殘留，但為超聲檢查所見，真實情況需要再行開放切除殘腔并行病理檢查才能明確。本研究中有3例VAB后再行開放切除的患者，超聲檢查雖未探及病灶殘留，但后續(xù)的開放切除術中還是發(fā)現了2例患者有腫瘤細胞殘留，殘留率66.7%。李順榮等[6]對VAB發(fā)現的13例乳腺癌患者，再次行開放手術，病理檢查提示6例患者有癌組織殘留，殘留率46.2%，與本研究結果一致。若病灶為惡性，后續(xù)的手術治療時發(fā)現殘留率相當高。VAB發(fā)現的乳腺癌，還存在針道種植問題。本研究中2例乳腺惡性腫瘤患者在后續(xù)治療中未發(fā)現腫瘤細胞針道種植，可能與收集的病例數太少有關。李順榮等在上述13例乳腺癌患者的穿刺針道中亦未檢出癌細胞。也有文獻報道：VAB后的外科切除標本中23%存在癌細胞針道種植，但在接受系統治療后，局部復發(fā)率并未增高，這可能與宿主的免疫系統清除了孤立的腫瘤細胞和術后系統綜合治療有關[7]。所以VAB明確診斷的乳腺惡性腫瘤，無需擔心病灶殘留及針道種植的問題，因為可通過后續(xù)的治療予以解決。對于良性病變的殘留及復發(fā)問題，由于無法確切估計，只能在隨訪中以超聲檢查所見的殘留復發(fā)率來間接提示。本研究中，VAB組的殘留復發(fā)率較開放切除組高（19.4%與3.1%），亦有文獻報道，VAB患者32.6%的病灶有殘留[4]。Povoski等[8]報道在VAB完全切除組中，中位隨訪時間6個月，超聲復查也發(fā)現有較高的病灶殘留率（約11%）。

3.4 手術創(chuàng)傷 對一般的NPBL而言，由于VAB不需要切開皮膚，手術定位準確，不必切除過多的乳腺組織，故手術創(chuàng)傷比開放切除術要小。但對于結節(jié)包膜完整，回聲非常清晰的小病灶患者，因VAB不管病灶多小，每條組織切除長度仍需約2.0cm，所以對該類患者，開放切除活檢創(chuàng)傷更小。任暉等[9]亦認為：對于未婚、未育者，若腫瘤位于乳暈或多發(fā)，一位技術精良的乳腺外科醫(yī)生行開放切除手術會比VAB手術對乳腺導管損傷更小。

3.5 術后病理結果 Meloni等[10]對73例NPBL進行了超聲引導下的VAB，其準確率為97.3%，靈敏度為94.7%，特異度為100.0%，陰性預測值為94.6%，陽性預測值為100.0%。對NPBL的治療，VAB與開放切除活檢均無假陰性或病理低估[3]。所以對VAB病理診斷的正確性無需置疑。本研究中VAB診斷乳腺惡性腫瘤的2例均無病理低估。但由于病灶已變?yōu)槎鄺l組織，影響病理科醫(yī)生全面觀察病灶，不利于對病灶大小的估計以及切緣的明確。在這方面VAB不如開放切除活檢，但其在診斷方面有優(yōu)勢。另外，對VAB患者建議不行術中冷凍切片檢查，這樣可以減少組織量的損失，更有利于診斷。

綜上所述，筆者認為，術中超聲定位下VAB與開放切除活檢各有優(yōu)缺點，可根據患者具體情況作出最優(yōu)選擇。對超聲發(fā)現的NPBL，若病灶邊界清，考慮纖維腺瘤的可能性大，優(yōu)先選擇開放切除活檢，手術切口不大，切除方便，手術創(chuàng)傷小，手術時間也短，而且可以完整切除，殘留率低；若表現為邊界不清的低回聲結節(jié)或低回聲區(qū)，則行VAB有更大的優(yōu)勢，病灶可以準確切除，手術切口和創(chuàng)傷小，術后美容效果好，手術時間短。對惡性病變，VAB只能起診斷作用，不能用于治療，因為有比較高的腫瘤殘留率。

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2015-11-09）

（本文編輯：沈叔洪）

杭州市科技發(fā)展計劃項目（20140733Q35）

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徐海濱，E-mail:haibin0512@126.com