沈和平 張曉玲 官俏兵 翟麗萍

●臨床研究

老年腦卒中患者醫(yī)院感染的臨床特征與影響因素分析

沈和平 張曉玲 官俏兵 翟麗萍

目的 探討老年腦卒中患者醫(yī)院感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素。方法 收集1 406例老年腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染分為感染組（284例）和非感染組（1 122例），分析感染組患者的感染特征，并應(yīng)用logistic回歸對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 感染組患者送檢標(biāo)本分離出351株病原菌[革蘭陰性菌221株（63.0%）；革蘭陽(yáng)性菌130株（37.0%）]，以呼吸道、泌尿系統(tǒng)多見(jiàn)。感染組患者年齡、NIHSS評(píng)分、糖尿病、吸煙史、意識(shí)障礙、吞咽困難、低蛋白血癥、侵入性操作、使用質(zhì)子泵抑制劑者所占比例大于非感染組，住院天數(shù)多于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），其中高齡、吸煙史、意識(shí)障礙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分高、低蛋白血癥、侵入性操作是神經(jīng)內(nèi)科老年腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。結(jié)論 老年腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，高齡、吸煙史、意識(shí)障礙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分高、低蛋白血癥、侵入性操作是神經(jīng)內(nèi)科老年腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)充分重視這些影響因素，盡可能減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

腦卒中 醫(yī)院感染 危險(xiǎn)因素

腦卒中好發(fā)于老年人，且易并發(fā)醫(yī)院感染，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，致殘率、病死率均高。既往對(duì)老年人群的腦卒中研究不多，危險(xiǎn)因素結(jié)論不一[1]。為更好地控制老年腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率，筆者回顧性分析住院治療的老年腦卒中患者的臨床資料，總結(jié)醫(yī)院感染患者的臨床特征并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011年1月至2014年1月在嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者1 406例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱MR或頭部CT證實(shí)為腦卒中，符合在第四次腦血管病會(huì)議上修訂的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前后使用過(guò)免疫抑制劑治療；（2）患有嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤；（3）接受手術(shù)治療的大面積腦梗死或腦出血患者。

1.2 方法 回顧性分析老年腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染分為感染組和非感染組。感染組284例，男158例，女126例，年齡60～90（78.2±2.7）歲。非感染組1 122例，男609例，女513例，年齡60～88（70.7±3.2）歲。記錄感染組患者感染部位和病原菌，記錄兩組患者可能影響醫(yī)院感染的因素：性別、年齡、腦卒中類型、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、意識(shí)障礙情況（GOS評(píng)分＜13分）、吞咽困難（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、血清白蛋白水平、侵入性操作情況（留置胃管、留置導(dǎo)尿、氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等）、使用質(zhì)子泵抑制劑及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表達(dá)，正態(tài)分布的資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料組間比較采用Mann-Whiney U檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)，感染因素采用多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 感染組醫(yī)院感染的特征 感染部位以呼吸道最多，其中上呼吸道感染41例（14.4%），下呼吸道感染151例（53.2%），其次為泌尿系統(tǒng)感染59例（20.8%），呼吸道合并泌尿系統(tǒng)感染21例（7.4%）；胃腸道感染10例（3.5%）及血液系統(tǒng)感染2例（0.7%）。感染組患者送檢標(biāo)本分離出351株病原菌 [革蘭陰性菌221株（63%）；革蘭陽(yáng)性菌130株（37%）]，其中檢出肺炎克雷伯菌101例（28.8%），銅綠假單胞菌30例（8.5%），大腸埃希菌25例（7.1%），鮑曼不動(dòng)桿菌15例（4.3%），嗜麥芽窄食單胞菌14例（4.0%），產(chǎn)氣腸桿菌11例（3.1%），陰溝腸桿菌10例（2.8%），奇異變形菌9例（2.6%），洋蔥伯克霍爾德菌6例（1.7%）；金黃色葡萄球菌60例（17.1%），表皮葡萄球菌31例（8.8%），溶血性葡萄球菌15例（4.3%），肺炎鏈球菌10例（2.8%），糞腸球菌6例（1.7%），屎腸球菌5例（1.4%），白色念珠菌3例（0.9%）。

2.2 兩組患者臨床特征的比較及可能影響醫(yī)院感染的因素分析及兩組患者臨床特征的比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，兩組年齡、糖尿病、吸煙史、意識(shí)障礙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、侵入性操作、使用質(zhì)子泵抑制劑、住院天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），而性別、卒中類型、高血壓病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、飲酒史比較上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者可能影響醫(yī)院感染的因素比較

2.3 醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，進(jìn)一步對(duì)年齡、糖尿病、吸煙史、意識(shí)障礙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、侵入性操作、使用質(zhì)子泵抑制劑、住院天數(shù)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，提示高齡、吸煙史、意識(shí)障礙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分高、低蛋白血癥、侵入性操作是神經(jīng)內(nèi)科老年腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

3 討論

醫(yī)院感染是急性腦卒中患者發(fā)生率最高的并發(fā)癥[3]，本研究結(jié)果顯示，1 406例老年腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率為20.2%，感染部位以呼吸道最多見(jiàn)，其次為泌尿道。病原菌以革蘭陰性桿菌為主，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道大致相同。本組研究發(fā)現(xiàn)，高齡、吸煙史、意識(shí)障礙、NIHSS評(píng)分高、吞咽困難、低蛋白血癥、侵入性操作為老年急性腦卒中患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

許多研究都提示高齡是腦卒中患者醫(yī)院感染的高危因素[4-5]。老年人器官功能衰退，抵抗能力減弱，出現(xiàn)急性腦卒中后更容易減弱患者機(jī)體免疫功能[6]，因此老年患者并發(fā)癥較多，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。同時(shí)，老年患者機(jī)體反應(yīng)性下降，使得早期感染不容易被發(fā)現(xiàn)[7]，容易延誤治療，導(dǎo)致病情加重。這些均提示我們，應(yīng)在住院管理中加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使老年患者保持舒適體位，密切觀察其意識(shí)、精神，體溫等變化，同時(shí)控制探視人數(shù)，保持病房環(huán)境衛(wèi)生[8]。

意識(shí)障礙患者常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。大量分泌的皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等，降低了機(jī)體的免疫功能，增加了發(fā)生醫(yī)院感染的概率[9]。NIHSS評(píng)分高的患者咳嗽能力差，常伴有吞咽困難，且易發(fā)生誤吸，易導(dǎo)致肺炎。許多學(xué)者也已提出意識(shí)水平下降和吞咽困難是腦卒中醫(yī)院感染的高危因素，與本研究結(jié)果相符[5，10]。而早期的吞咽評(píng)估，篩查，康復(fù)，以及床頭抬高＞30°等體位管理，有助于減少卒中相關(guān)肺炎[11]。

本組顯示低蛋白血癥是醫(yī)院感染的高危因素，醫(yī)院感染反過(guò)來(lái)也會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥，從而形成惡性循環(huán)。當(dāng)出現(xiàn)低白蛋白血癥時(shí)，機(jī)體的免疫功能下降，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變，藥物療效受到影響。凌小林[12]也認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良或者低白蛋白血癥更易發(fā)生院內(nèi)感染，因此除了使用抗生素來(lái)預(yù)防或者治療醫(yī)院感染外，還要注意提高患者的免疫力，增加營(yíng)養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有效預(yù)防及控制醫(yī)院感染。

許多老年腦卒中患者住院時(shí)需要留置導(dǎo)尿或留置深靜脈，甚至氣管插管，這些侵入性操作引起的各種導(dǎo)管相關(guān)性感染已多有報(bào)道。預(yù)防侵入性操作引起的感染的重點(diǎn)是嚴(yán)格把握侵入性操作的適應(yīng)證及留置時(shí)間，并進(jìn)行定時(shí)檢測(cè)評(píng)估。一旦提示可能感染，及時(shí)進(jìn)行檢查治療。同時(shí)，有研究顯示男性比女性更容易并發(fā)肺炎[10]，筆者認(rèn)為可能與男性患者更多的吸煙有關(guān)，但在本組病例中，未發(fā)現(xiàn)男性比女性更容易并發(fā)肺炎。總之，分析老年急性腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)措施積極預(yù)防和治療醫(yī)院感染，有助于患者的積極康復(fù)。

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Clinical characteristics and risk factors of nosocomial infections in elderly patients with stroke

SHEN Heping，ZHANG Xiaoling，GUAN Qiaobing,et al.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University，Jiaxing 314000,China

【 Abstract】 Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of nosocomial infections in elderly patients with stroke. Methods The clinical data of 1 406 cases of elderly patients with stroke were collected.These patients were divided into nosocomial infections group and non-nosocomial infection group and their clinical characteristics were analyzed.Logistic regression analysis was performed to analyze the causes of nosocomial infections. Results Nosocomial infections occurred in 284 patients with the infection rate of 20.2%.The most infection sites were respiratory tract and urinary tract.The most common pathogens causing nosocomial infections are Gram-negitive bacteria which account for 63%.The age was older,the incidence of diabetes,smoke,conscious disturbance,dysphagia,hypoproteinemia,invasive procedure was higher,the NIHSS score was higher and the duration of hospital stay was longer in nosocomial infections group than in non-nosocomial infection group.Older age,smoke,conscious disturbance,dysphagia,higher NIHSS score,hypoproteinemia,invasive procedure were the independent risk factors for nosocomial infections in elderly patients with stroke. Conclusion The incidence of nosocomial infections is still high in elderly patientswith stroke,and older age,smoke,consciousdisturbance,dysphagia,higher NIHSS score, hypoproteinemia,invasive procedure were the risk factors associated with nosocomial infections for them.More attention should be taken in response to the risk factors so as to effectively reduce its incidence.

Stroke Nosocomialinfection Risk factor

2015-07-11）

（本文編輯：楊麗）

314000 嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

沈和平，E-mail：shenege1977@126.com