趙鞠

公共服務(wù)均等化視角下農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)問(wèn)題研究

趙鞠

村衛(wèi)生室是基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)，在提供農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等方面，村衛(wèi)生室有著其特殊的地位。但是目前村衛(wèi)生室在建設(shè)上還存在著一些問(wèn)題，筆者通過(guò)分析目前農(nóng)村衛(wèi)生室的發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其發(fā)展問(wèn)題，找到了產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因，并且提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

均等化；村衛(wèi)生室；問(wèn)題；對(duì)策

一、公共服務(wù)均等化在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生上的體現(xiàn)

1.公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)

(1)城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距逐漸縮小。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，從中央到地方的各級(jí)政府不斷加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，雖然農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步發(fā)展起來(lái)，但是與城市相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置的差距卻仍然很大。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置過(guò)度向城市傾斜，城市集中了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的先進(jìn)設(shè)備、優(yōu)秀人才和頂尖技術(shù)。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是十分匱乏，有的村子甚至還沒(méi)有村衛(wèi)生室，這給村民看病造成了很大的不便。

表1 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入對(duì)比

如表1所示，在2009年新醫(yī)改之后，對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)投入有所增加，但是投入力度整體來(lái)說(shuō)還是落后于城市。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)之一就是要破除城鄉(xiāng)的這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入不平等的現(xiàn)象，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

(2)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距逐漸縮小。我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源不均等的分配不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間，因自然地理因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及政策的不同，各個(gè)地區(qū)間衛(wèi)生資源也存在著分配不均的現(xiàn)象。

表2 2014年我國(guó)部分省部分衛(wèi)生資源投入統(tǒng)計(jì)

表2分別對(duì)我國(guó)東、中、西部部分省的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。由于自然條件和經(jīng)濟(jì)條件等的差距，東中西部無(wú)論是在教育還是在文化、衛(wèi)生等方面都有著很大的差距，從表中可以看出東中西部的醫(yī)療衛(wèi)生條件差距明顯。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化除了要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的均等，還要逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域間的和諧發(fā)展，改善貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件。

(3)居民健康水平得到進(jìn)一步提高。無(wú)論是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距還是縮小區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，最終的目標(biāo)都是要提高居民的健康水平。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有安全、有效、公平、可及的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，最終使居民主要健康指標(biāo)達(dá)到世界先進(jìn)水平。

2.公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的意義

(1)有利于社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建。改革開(kāi)放之后經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，如今中國(guó)的經(jīng)濟(jì)已經(jīng)步入了關(guān)鍵時(shí)期，在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的同時(shí)，各種各樣的社會(huì)矛盾凸顯，在這種情況下，提出和諧社會(huì)的發(fā)展目標(biāo)是很有必要的。“和諧社會(huì)”是指社會(huì)結(jié)構(gòu)均衡、社會(huì)系統(tǒng)良性運(yùn)行、相互協(xié)調(diào)，個(gè)人自身的和諧，人與人之間的和諧，社會(huì)各系統(tǒng)、各階層之間的和諧，個(gè)人、社會(huì)與自然之間的和諧，整個(gè)國(guó)家與外部世界和諧的社會(huì)。但是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在很多不和諧的因素，這影響衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展也影響和諧社會(huì)的建設(shè)。要推進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，調(diào)節(jié)社會(huì)的分配關(guān)系，協(xié)調(diào)人們之間的物質(zhì)利益關(guān)系，促進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)。

(2)有利于服務(wù)型政府的建設(shè)。黨的十六屆六中全會(huì)首次提出建設(shè)服務(wù)型政府的目標(biāo)，服務(wù)型政府是區(qū)別于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的管制型政府的。服務(wù)型政府更加重視履行政府的公共服務(wù)職能，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)公共服務(wù)的提供。基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是服務(wù)型政府所追求的目標(biāo)。解決長(zhǎng)期存在的不平等的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象也能促進(jìn)服務(wù)型政府的建設(shè)。

(3)有利于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的達(dá)成?！吨泄仓醒腙P(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》中提出：“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)?！庇纱丝梢?jiàn)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要方面，通過(guò)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”和“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

二、農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)的現(xiàn)狀

1.新醫(yī)改后農(nóng)村衛(wèi)生室的發(fā)展

(1)村衛(wèi)生室的數(shù)量增加。2009年新醫(yī)改政策出臺(tái)之后，按照規(guī)定，每個(gè)行政村應(yīng)該擁有一個(gè)村衛(wèi)生室，對(duì)人口較多的村子可以適當(dāng)增設(shè)村衛(wèi)生室，對(duì)人口較少的村子也可以幾個(gè)村子合并設(shè)立村衛(wèi)生室。2009年我國(guó)大約有行政村69.2萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室63.4萬(wàn)個(gè)。截至2015年，我國(guó)大約有行政村69萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室64.5萬(wàn)個(gè)。通過(guò)這些數(shù)字的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改實(shí)施后的這幾年村衛(wèi)生室的數(shù)量在不斷增加，基本可以實(shí)現(xiàn)每個(gè)行政村都擁有一個(gè)村衛(wèi)生室。

(2)村衛(wèi)生室的建設(shè)逐漸正規(guī)化。除了數(shù)量上的增加之外，村衛(wèi)生室在規(guī)劃建設(shè)方面也逐漸正規(guī)化。村衛(wèi)生室的房屋和基本設(shè)施也按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)合理配備。新醫(yī)改之前大多農(nóng)村的村衛(wèi)生室都十分狹小，有的甚至用村醫(yī)的家庭住房來(lái)充當(dāng)村衛(wèi)生室。新醫(yī)改以后隨著政府投入增多，大多數(shù)村子不僅擁有了新的衛(wèi)生室而且一改往日陳舊的現(xiàn)象，建設(shè)也逐漸趨于正規(guī)化。

(3)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)能力得到提升。2009年提出了《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，意見(jiàn)中提出要大力發(fā)展面向農(nóng)村的專(zhuān)科教育，同時(shí)要采取定向免費(fèi)培養(yǎng)等方式，為貧困地區(qū)培養(yǎng)實(shí)用的醫(yī)療衛(wèi)生人才。據(jù)統(tǒng)計(jì)2009年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共有93.8萬(wàn)人，截至2014年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共有105.8萬(wàn)人，村衛(wèi)生室的診療量達(dá)19.9億人次，平均每個(gè)村衛(wèi)生室診療量達(dá)3085人次。新醫(yī)改以后的幾年中村衛(wèi)生室的數(shù)量在增長(zhǎng)，基層的衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)上升，農(nóng)村的基本醫(yī)療服務(wù)能力也得到了提升。

2.農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)存在的主要問(wèn)題

(1)農(nóng)村村衛(wèi)生室的配置仍然落后于城市。盡管目前對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)的投入有所增加，但是與城市相比，農(nóng)村衛(wèi)生室的配置還是落后的。政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資金投入雖然增加了，能讓舊的衛(wèi)生室得到重建，為沒(méi)有村衛(wèi)生室的村子建起了衛(wèi)生室，但是村衛(wèi)生室配置落后的問(wèn)題卻依舊沒(méi)有解決。標(biāo)準(zhǔn)的村衛(wèi)生室應(yīng)該設(shè)有診桌、診椅、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、身高體重計(jì)、出診箱、接種包、藥品柜、紫外線消毒燈、污物桶、高壓滅菌設(shè)備、處置臺(tái)等基本設(shè)備，然而目前大多數(shù)的村衛(wèi)生室并沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，更不用說(shuō)醫(yī)療信息化建設(shè)了。這種配置的落后直接影響了村衛(wèi)生室的相關(guān)工作，設(shè)施不足也影響村民求醫(yī)治病，長(zhǎng)久下去必定也會(huì)阻礙村衛(wèi)生室的發(fā)展。

(2)農(nóng)村衛(wèi)生室的人員結(jié)構(gòu)不合理。相比于城市的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，目前農(nóng)村衛(wèi)生室的人員結(jié)構(gòu)不夠合理，主要體現(xiàn)在年齡、知識(shí)、專(zhuān)業(yè)等方面。首先，這種不合理表現(xiàn)在人員的年齡結(jié)構(gòu)上。農(nóng)村衛(wèi)生室的工作人員大多年齡較大，一些年輕的畢業(yè)生并不愿意去各方面條件和待遇都不好的基層工作，這就導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生室不能及時(shí)注入新鮮的工作力量，阻礙著農(nóng)村衛(wèi)生室的發(fā)展。其次，這種不合理還表現(xiàn)在工作人員的學(xué)歷構(gòu)成上。農(nóng)村衛(wèi)生室的村醫(yī)主要由中專(zhuān)學(xué)歷構(gòu)成，不少還是中專(zhuān)以下學(xué)歷，大專(zhuān)學(xué)歷僅占極少部分，本科及以上學(xué)歷更是寥寥無(wú)幾，個(gè)別村子里面年齡較大的村醫(yī)也只是以前略懂醫(yī)術(shù)就開(kāi)始從醫(yī)了。大多數(shù)村醫(yī)因?yàn)楸Ｕ蠁?wèn)題只能處在一邊務(wù)農(nóng)一邊行醫(yī)的情況下來(lái)確保自己的經(jīng)濟(jì)收入，并沒(méi)有增強(qiáng)自己醫(yī)療水平的積極性。

(3)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展不夠深入。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在不僅僅是治病救人，同時(shí)也應(yīng)該承擔(dān)著對(duì)農(nóng)民進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的職能。但是從目前大多數(shù)村衛(wèi)生室開(kāi)展服務(wù)情況來(lái)看，村衛(wèi)生室只是在進(jìn)行疾病診療服務(wù)，而沒(méi)有對(duì)村民提供其他衛(wèi)生服務(wù)。按照要求，村衛(wèi)生室不僅要對(duì)村民進(jìn)行醫(yī)療救助，也應(yīng)當(dāng)注重進(jìn)行疾病方面的宣傳工作，然而實(shí)際的發(fā)展并不如當(dāng)初計(jì)劃的那樣。首先大多數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生室仍然是以盈利為目的，這也就大大降低了村衛(wèi)生室對(duì)宣傳健康知識(shí)這種低收入甚至沒(méi)有收入的醫(yī)療服務(wù)的熱情；其次由于大多數(shù)農(nóng)村的村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備匱乏，許多衛(wèi)生室都不具備提供診療諸如嚴(yán)重的傳染疾病的實(shí)力。這些因素導(dǎo)致了村衛(wèi)生室不能深入開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所提供的服務(wù)僅限于表面。

3.農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)問(wèn)題的成因

(1)政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的投入不足。造成農(nóng)村衛(wèi)生室發(fā)展緩慢的根本原因是政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入過(guò)少。盡管新醫(yī)改以后政府在不斷地加大農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入力度，但是城市與鄉(xiāng)村之間的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入還是存在著較大的差距。政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)資金投入力度、推廣深度、執(zhí)行力度等都不夠，實(shí)現(xiàn)城市與鄉(xiāng)村的人民均等地享有衛(wèi)生資源的難度依然很大。一方面政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室的衛(wèi)生保健資金投入不夠，資金的缺乏限制了村衛(wèi)生室設(shè)施的建設(shè)，村衛(wèi)生室的發(fā)展得不到保障，許多工作不能正常開(kāi)展，最終損害了廣大村民的利益；另一方面，政府資金投入過(guò)少，村衛(wèi)生室在連自己發(fā)展都滿足不了的情況下，只能想盡辦法來(lái)提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，沒(méi)有多余的資金來(lái)提供公益性的衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化也只是一句空話而已。

(2)對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足。農(nóng)村衛(wèi)生室作為提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵，村民日常疾病的治療都要在村衛(wèi)生室中進(jìn)行，村衛(wèi)生發(fā)展得好壞直接影響著廣大農(nóng)民的身體健康，關(guān)系到農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展和穩(wěn)定。雖然農(nóng)村衛(wèi)生室具有這么重要的作用，然而政府在大力發(fā)展醫(yī)療事業(yè)的同時(shí)并沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的重要性?！爸爻鞘小⑤p農(nóng)村”的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展重點(diǎn)向城市傾斜，農(nóng)村和城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展差距逐漸擴(kuò)大。另一方面政府還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)人民提供公益性的醫(yī)療服務(wù)的重要性，只是注重盈利性這一方面。

(3)長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響。造成我國(guó)目前基本公共服務(wù)非均等化的一個(gè)重要原因就是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下形成的二元戶籍制度造成了我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)供給的二元化。在這種二元化的發(fā)展模式下，城鄉(xiāng)居民所享受的權(quán)利是不平等的，城市居民可以享受到農(nóng)村居民不能享受的醫(yī)療衛(wèi)生、教育等各項(xiàng)福利待遇，同時(shí)城鄉(xiāng)居民不能平等地享有公共衛(wèi)生服務(wù)，阻礙了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。

三、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)的對(duì)策

1.增加衛(wèi)生室建設(shè)的投資力度

在2009年新醫(yī)改之后，雖然各級(jí)政府都對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)開(kāi)始重視起來(lái)，也投入了一些資金用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生室事業(yè)的發(fā)展，但是與其他事業(yè)相比，與城市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相比，政府對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生室的資金投入力度還是不夠。要使農(nóng)村衛(wèi)生室得到發(fā)展，首先政府應(yīng)該加大對(duì)硬件設(shè)施的投入力度，村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備的短缺會(huì)極大地阻礙其正常醫(yī)療工作的進(jìn)行，要加大村衛(wèi)生室硬件設(shè)施的投入來(lái)改善農(nóng)村醫(yī)療條件，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在政府資金短缺的情況下還可以采取政府、村集體等多方籌資的方法來(lái)加大硬件設(shè)施的投入。其次對(duì)于村衛(wèi)生室的建設(shè)資金，不應(yīng)該都把壓力放在政府身上，而應(yīng)該建立以政府為主導(dǎo)的多方籌集資金的制度，還可以根據(jù)自愿的原則，向村民集資或爭(zhēng)取社會(huì)公益資金來(lái)發(fā)展村衛(wèi)生室。

2.縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件差距

農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，衛(wèi)生室發(fā)展緩慢還是因?yàn)殚L(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響。要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)就要逐漸改變城鄉(xiāng)二元發(fā)展的現(xiàn)象，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件差距。城市長(zhǎng)期占據(jù)著好的醫(yī)療條件和資源，政府的一些政策也普遍向城市傾斜，使城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重不均衡，長(zhǎng)期以來(lái)使城鄉(xiāng)衛(wèi)生條件形成了很大的差距，因此，要加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府除了應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的直接投入，同時(shí)還要加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的扶持力度，通過(guò)促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能力。不斷縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生條件差距。

3.完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的制度保障

從目前我國(guó)的整體情況來(lái)看，新農(nóng)合制度是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的主要醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合制度的推廣實(shí)施在一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少了農(nóng)民看病、治病的后顧之憂。但是這項(xiàng)惠及7億多農(nóng)村居民的政策還是存在著很多缺陷，遠(yuǎn)不能解決農(nóng)村居民因病致貧這一問(wèn)題。農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展不能僅僅依賴(lài)新農(nóng)合這一種保障制度，而應(yīng)該建立以新農(nóng)合為主的多元化的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，進(jìn)而使那些在經(jīng)濟(jì)上處于弱勢(shì)和貧困的廣大農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生上得到更大的保障和救助。除了新農(nóng)合制度，還應(yīng)當(dāng)積極發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)。這樣一來(lái)，既能使商業(yè)保險(xiǎn)公司拓展自身業(yè)務(wù)，發(fā)展農(nóng)村市場(chǎng)，也能減輕政府負(fù)擔(dān)，這對(duì)促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的完善和多元化發(fā)展有著重要的意義。

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（作者單位：燕山大學(xué)文法學(xué)院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.21.035