陳凍伢 厲有名 虞朝輝

●診治分析

IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的臨床特點及治療

陳凍伢 厲有名 虞朝輝

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種以梗阻性黃疸、腹部不適等為主要臨床表現(xiàn)的慢性胰腺炎。AIP由自身免疫介導(dǎo)，以胰腺淋巴細胞及漿細胞浸潤并發(fā)生纖維化為主要病變，影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄，血清IgG4水平升高，采用類固醇激素治療效果明顯。目前認為AIP可分為2個亞型：1型為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎，與IgG4密切相關(guān)，又稱IgG4相關(guān)AIP；2型為特發(fā)性導(dǎo)管中心性慢性胰腺炎[1]。IgG4相關(guān)疾?。↖gG4-RD）是一種新命名的慢性炎癥性自身免疫病，以受累器官腫大、血清IgG4水平顯著增高（≥1.35 g/L）、組織中IgG4+漿細胞浸潤（IgG4+漿細胞＞40%）為主要特點，同時或相繼累及涎腺、淚腺、胰腺、膽管、腹膜后組織、肺臟、腎臟、淋巴結(jié)和甲狀腺等[2]。IgG4相關(guān)AIP是IgG4-RD的胰腺病變[3]。本研究對IgG4相關(guān)AIP的臨床、血清學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特征及其治療作一探討，旨在提高臨床診治水平。

1 資料和方法

1.2 一般資料 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2009年11月至2014年9月收治的符合診斷標準的1型AIP患者12例，其中男7例，女5例；年齡27～67歲，平均（52.5±11.3）歲；病程1～24個月，平均（8.7±4.2）個月。IgG4-RD參照2011年診斷標準（CDC）[4]：（1）臨床檢查顯示單一或多個器官特征性彌漫、局灶性增大或腫塊；（2）血清IgG4≥1.35g/L；（3）組織病理學(xué)檢查顯示大量淋巴、漿細胞浸潤和纖維化，IgG4+漿細胞浸潤（IgG4+/ IgG+漿細胞＞40%，IgG4+漿細胞＞10個/高倍視野）。在排除其他自身免疫病和惡性腫瘤外，滿足以上3條為“明確診斷”，滿足（1）、（3）為“很可能診斷”，滿足（1）、（2）為“可能診斷”。IgG4相關(guān)AIP參照2011年l型AIP國際統(tǒng)一診斷標準（ICDC）[5]：胰腺實質(zhì)影像學(xué)改變、胰管影像學(xué)改變、血清IgG4水平、其他器官受累情況、胰腺組織病理改變以及糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。

1.2 方法 回顧性分析患者一般情況及臨床表現(xiàn)，收集實驗室血清學(xué)、影像學(xué)、病理組織學(xué)和隨訪資料等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 12例1型AIP患者初發(fā)表現(xiàn)為腹痛占75.0%（9/12），黃疸占41.7%（5/12）；合并糖尿病、干燥綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎和腸系膜動脈假性動脈瘤各1例，見表1。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 12例患者血清IgG4均為陽性，濃度2.64～21.40g/L，平均（9.53±4.80）g/L；伴IgG升高75.0%（9/12），球蛋白升高58.3%（7/12），肝功能異常41.7%（5/12），抗核抗體（ANA）陽性50.0%（6/12），CA19-9升高75.0%（9/12），嗜酸性粒細胞升高50.0%（6/12），外周Hb降低83.3%（10/12），見表1。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大5例，局灶性腫大7例，主胰管彌漫性或節(jié)段性不規(guī)則狹窄4例，肝內(nèi)外膽管擴張、膽總管遠端管壁增厚和管腔狹窄4例。

2.4 病理組織學(xué)特點 對12例患者進行胰腺組織穿刺活檢，其中8例病理學(xué)檢查表現(xiàn)為典型的1型AIP病理改變：胰腺間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細胞、漿細胞浸潤，胰腺實質(zhì)、腺泡萎縮。7例行免疫組化提示胰腺組織中IgG4+漿細胞浸潤6例，嗜酸性粒細胞浸潤及少量IgG4+漿細胞1例；1例肝臟穿刺行免疫組化提示IgG4+漿細胞浸潤，見表2。

2.5 治療與隨訪 12例患者均接受激素治療。按常規(guī)潑尼松片起始劑量30～40mg/d，治療2～4周后病情均有不同程度好轉(zhuǎn)，臨床癥狀減輕，黃疸有所消退，根據(jù)癥狀好轉(zhuǎn)情況每1～2周遞減5mg，減至5mg/d維持。通過門診隨訪，以6個月為隨訪終點，所有患者臨床癥狀完全消失；對原異常血清學(xué)指標進行復(fù)查，IgG、IgG4升高患者均降至正常水平；球蛋白增高者降至正常水平；CA19-9明顯升高者降至正常水平；復(fù)查腹部CT腫大胰腺明顯縮小。

表1 12例患者首次就診時臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果

表2 8例患者胰腺組織穿刺活檢的病理組織學(xué)特點

3 討論

AIP是一種與IgG4相關(guān)的自身免疫機制介導(dǎo)的慢性胰腺炎，多發(fā)于老年男性人群[3]。AIP較難診斷，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，主要有日本胰腺協(xié)會2006年修改后標準[6]、韓國Kim2006年標準[7]、美國Mayo Clinic 2006年HISORt標準[8]和2008年亞洲標準[9]，一般從影像學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)、激素治療和胰腺外器官受累等方面進行診斷，以上診斷標準的血清學(xué)指標均包括血清IgG4水平升高，可見血清IgG4水平升高對AIP的診斷非常重要。

本組IgG4相關(guān)AIP符合2011年l型自身免疫性胰腺炎的國際統(tǒng)一診斷標準，12例AIP患者中IgG4陽性率為100.0%。此外伴IgG升高75.0%，球蛋白升高58.3%，ANA陽性50.0%，可在一定程度上為AIP是自身免疫病提供依據(jù)。病理診斷是確診AIP的首要證據(jù)。本組8例患者獲得病理標本，具有典型的AIP病理改變，7例進一步行免疫組化發(fā)現(xiàn)6例胰腺組織中IgG4+漿細胞浸潤，1例嗜酸性粒細胞浸潤及少量IgG4+漿細胞；1例肝臟穿刺行免疫組化提示IgG4+漿細胞浸潤?？梢夾IP是IgG4-RD在胰腺的病變，IgG4+漿細胞可出現(xiàn)在所有累及的器官或組織中。血清學(xué)與病理學(xué)兩者聯(lián)合檢查可提高診斷率。IgG4-RD有一個常見特征，即同時具有過敏樣表現(xiàn)。有研究顯示約40%的IgG4-RD患者同時合并有支氣管哮喘或慢性鼻竇[10]，本組病理組織中發(fā)現(xiàn)1例胰腺組織有嗜酸性粒細胞浸潤，2例外周血嗜酸性粒細胞升高，嗜酸性粒細胞在AIP病理過程中是否發(fā)揮作用，“過敏反應(yīng)”是否參與AIP的發(fā)病機制，尚需大樣本研究。

AIP對激素敏感，療效良好。本組12例AIP患者接受潑尼松治療有效率達100.0%。隨訪6個月，所有患者臨床癥狀、血清學(xué)IgG4指標均恢復(fù)正常，影像學(xué)表現(xiàn)亦明顯改善，實現(xiàn)臨床治愈。糖皮質(zhì)激素對絕大多數(shù)AIP患者有效，尤其在初始治療階段，但IgG4-RD復(fù)發(fā)也較為常見[11]。在激素減藥或激素誘導(dǎo)緩解后的維持治療時，可加用免疫抑制劑，但其有效性需更多臨床實驗證實[12]。

綜上所述，IgG4相關(guān)AIP是IgG4-RD的胰腺病變，具有獨特的臨床表現(xiàn)、血清標志物和病理組織改變；對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。血清IgG4聯(lián)合組織病理學(xué)檢查可提高診斷率，對指導(dǎo)臨床具有較高價值。

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2014-10-09）

（本文編輯：陳丹）

310003 杭州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科（陳凍伢）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（厲有名、虞朝輝）

虞朝輝，E-mail：ych623@sina.com