盧一麗 單小鷗 金佳蕙

不同病原體引起的兒童化膿性扁桃體炎的臨床特點

盧一麗 單小鷗 金佳蕙

目的 探究不同病原體引起的兒童化膿性扁桃體炎的臨床特點。 方法 選擇2014年住院確診且有明確病原體的化膿性扁桃體炎患兒97例，比較不同病原體引起的化膿性扁桃體炎的流行病學特點、臨床癥狀與體征、實驗室檢查結果等。 結果A族β溶血性鏈球菌（GABHS）、EB病毒、腺病毒和肺炎支原體（MP）引起的化膿性扁桃體炎患兒發(fā)病年齡分別為（6.29±2.17）、（3.41±1.81）、（3.35±2.50）、（3.88±2.95）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中GABHS感染患兒年齡最大。GABHS感染患兒發(fā)病年齡多在5歲以下，冬春季為發(fā)病高峰季節(jié)。有咽部出血點表現的多為GABHS和腺病毒感染，EB病毒感染患兒易出現肝、脾和頸部淋巴結腫大，腺病毒感染患兒易出現結膜炎。不同病原體引起的急性化膿性扁桃體炎患兒血清中性粒細胞（NC）、C-反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與GABHS感染患兒相比，EB病毒、MP感染患兒CRP水平均較低（均P＜0.05），EB病毒、腺病毒和MP感染患兒PCT水平均較低（均P＜0.05）。 結論 在化膿性扁桃體炎患兒中，除GABHS感染外，腺病毒、EB病毒和支原體感染也占相當一部分。對于年齡＜5歲，冬末春初發(fā)病，有明顯咽痛、咽后壁出血樣表現，CRP明顯升高，PCT＞0.5 ng/ml的患兒，應考慮GABHS感染的可能，并及早、足療程使用抗生素。

化膿性扁桃體炎 病原體 兒童

化膿性扁桃體炎是兒科最常見的感染性疾病之一。從病原學角度來講，A族β溶血性鏈球菌（GABHS）在5歲以上化膿性扁桃體炎患兒中約占37%，在3歲以內患兒中較為少見[1]。此外，常見病原體還有EB病毒和腺病毒[2]；近年來發(fā)現肺炎支原體（MP）感染引起的化膿性扁桃體炎病例不在少數[3]。因此，區(qū)別化膿性扁桃體炎是否細菌感染很有必要。這不僅涉及抗生素使用問題，而且涉及是否需要預防風濕熱及急性腎小球腎炎的發(fā)生。由于快速抗原診斷（RADTS）在國內基層醫(yī)院使用受到限制且其特異性和敏感性具有局限性[4]，因此，通過簡便、快速、經濟的方法辨別出化膿性扁桃體炎患兒的病原體是有臨床意義的。對此，筆者從流行病學、臨床癥狀和體征、實驗室檢查結果三方面進行分析，以探討兒童化膿性扁桃體炎的臨床特點。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月1日至12月31日在我院住院確診且15周歲以下的226例化膿性扁桃體炎患兒資料，診斷標準符合扁桃體有膿性分泌物、體溫（肛溫或耳溫）＞38.0℃。226例患兒中，男166例，女60例；年齡7個月～15歲，平均（4.26±3.01）歲；病原體檢測陽性104例，包括腺病毒感染30例、副流感病毒感染3例、流感病毒感染1例、EB病毒感染23例、GABHS感染17例、肺炎鏈球菌感染2例、金黃色葡萄球菌感染1例和MP感染27例。僅將以上腺病毒、EB病毒、GABHS和MP感染的患兒納入研究，共97例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 （1）GABHS：將標準化采取的咽拭子[5]以刮刀或打圈的方式在含有5%羊脂血瓊培養(yǎng)皿的表面進行擴散，在35～37℃下進行培養(yǎng)，先厭氧培養(yǎng)16～24 h，無細菌生長，有氧培養(yǎng)16～24 h，在表層有溶血性暈輪，繼續(xù)予VITEK2試驗明確。（2）腺病毒：標準化采取的咽拭子，采用免疫熒光法，使用Diagnostic Hybrids生產的7項呼吸道病毒檢測試劑盒。（3）EB病毒：采靜脈血2 ml，采用ELISA法進行抗體EBV-IgM檢測，試劑選用亞輝龍生物科技生產的EB病毒衣殼抗原IgM抗體檢測試劑盒。（3）MP：采靜脈血2 ml，采用ELISA法進行抗體MP-IgM檢測，試劑選用北京晶美生物工程有限公司生產的MP-IgM試劑盒。

1.2.2 研究項目 流行病學特點（年齡、季節(jié)、住院費用），臨床表現（發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹痛、腹瀉、皮疹、頸部淋巴結腫大、結膜炎、咽部出血點樣表現、肝脾腫大），實驗室檢查結果[血清白細胞（WBC）、中性粒細胞（NC）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 流行病學特點 97例入組患兒中，GABHS、EB病毒、腺病毒和MP引起的化膿性扁桃體炎患兒平均年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；熱程、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。其中GABHS感染患兒年齡最大，發(fā)病年齡多在5歲以下（15例），見圖1；GABHS感染患兒發(fā)病高峰季節(jié)在春季（7例）和冬季（5例），見圖2。

圖1 不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒發(fā)病年齡分布

圖2 不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒發(fā)病季節(jié)分布

表1 不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒的流行病學特點

2.2 臨床癥狀與體征 咽部出血點樣表現在GABHS和腺病毒感染患兒中多見，分別占29%和20%；EB病毒感染患兒易出現肝脾腫大（35%）和頸部淋巴結腫大（52%）；腺病毒感染患兒易出現結膜炎（17%），見表2。

表2 不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒癥狀與體征[例(%)]

2.3 實驗室檢查結果 不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒血清NC、CRP、PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），NC指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與GABHS感染患兒相比，EB病毒、MP感染患兒CRP水平均較低（均P＜0.05），EB病毒、腺病毒和MP感染患兒PCT水平均較低（均P＜0.05），見表3。

表3 不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒實驗室檢查結果

3 討論

目前，國內外對化膿性扁桃體炎的管理存在抗生素過度使用、延遲或不正規(guī)治療而引起并發(fā)癥[6]等情況。國外報道指出，化膿性扁桃體炎的常見病原體有GABHS、EB病毒、腺病毒和MP，其他較為少見的有卡他莫拉菌、B型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和壞死梭形菌[7]。本研究收集化膿性扁桃體炎患兒226例，其中病原體檢測陽性104例，包括腺病毒感染30例、副流感病毒感染3例、流感病毒感染1例、EB病毒感染23例、GABHS感染17例、肺炎鏈球菌感染2例、金黃色葡萄球菌感染1例和MP感染27例，與國外報道的病原體分布基本一致[7]。由于化膿性扁桃體炎并非都是細菌感染，因此了解不同病原體引起的化膿性扁桃體炎的臨床特點十分重要。

從發(fā)病年齡分布來看，GABHS感染患兒平均年齡為（6.29±2.17）歲，5歲以下兒童易感，占88%（15/17），而EB病毒感染患兒多在3歲以下，與Putto等[8]報道一致。腺病毒感染患兒年齡也偏小，多在3歲以下，且腺病毒1、2、3、5亞型在化膿性扁桃體炎中更易見；MP感染患兒年齡分布較廣。不同病原體引起的化膿性扁桃體炎患兒熱程基本一致，平均4～5d。Esposito等[9]指出在化膿性扁桃體炎中，如果是GABHS感染，正規(guī)抗生素治療很少會失敗，如果患兒體溫持續(xù)升高，須警惕可能是EB病毒或腺病毒感染。由于未能快速區(qū)別是否存在細菌，對患兒臨床處理路徑基本相似，住院費用基本相當；因此，盡早區(qū)別出是否細菌感染非常重要，對于自限性病毒感染患兒可在門診隨訪，減輕其經濟負擔。圖2可見，GABHS感染患兒發(fā)病高峰在春季和冬季，與國外研究一致[2]；而EB病毒和腺病毒感染患兒分別集中在秋季和冬季，與Sun等[2]指出的夏天和秋天不一致，可能與地區(qū)氣溫差異有關；MP感染患兒無明顯的季節(jié)分布特點。

單一從癥狀與體征較難診斷出GABHS感染引起的化膿性扁桃體炎。GABHS引起的化膿性扁桃體炎的典型臨床表現為發(fā)熱、咽痛、嘔吐、腹痛、扁桃體化膿、頸部淋巴結腫大、軟腭及咽后壁出血點樣表現等[10]。而本研究GABHS感染患兒更多表現為咽痛、咳嗽、腹痛、頸部淋巴結腫大及咽后壁出血點樣表現，無一例嘔吐。而EB病毒感染患兒易出現肝脾腫大，腺病毒感染患兒易出現結膜炎，MP感染患兒更易出現咳嗽、腹痛等。

WBC升高對區(qū)別不同病原體引起的化膿性扁桃體炎無特殊意義，GABHS、EB病毒、腺病毒和MP感染患兒的血清WBC均明顯升高，Sergio等[11]報道也指出單一的血清WBC升高對區(qū)別是否細菌感染意義不大。GABHS感染患兒NC明顯左移，均值為75.75%，且CRP也明顯升高，均值為66mg/dl，但GABHS和腺病毒感染，單靠CRP指標無法區(qū)別。PCT是細菌感染和膿毒癥的診斷標志，一般認為PCT正常范圍為＜0.1ng/ml，而對兒童來講，單純性和嚴重或潛在的擴散性細菌感染的PCT分界為0.5ng/ml[12-14]。本研究發(fā)現GABHS感染患兒PCT均值為0.90ng/ml，其他病原體引起的化膿性扁桃體炎PCT均值均＜0.5ng/ml。此外，與GABHS感染患兒相比，EB病毒、腺病毒和MP感染患兒PCT均較低，差異均有統(tǒng)計學意義。因此，PCT指標區(qū)別是否GABHS感染是有意義的；但具體界值需擴大樣本進一步研究。

化膿性扁桃體炎由GABHS引起外，腺病毒、EB病毒和MP感染也占相當一部分；因此，不能對所有化膿性扁桃體炎患兒一味地使用抗生素。其中年齡＜5歲，冬末春初發(fā)病，有明顯咽痛、頸部淋巴結腫大、咽后壁出血樣表現，CRP明顯升高，PCT＞0.5ng/ml者，考慮GABHS感染的可能，應及早、足療程使用抗生素（體重＜27kg，青霉素40萬U，2～3次/d；≥27kg，80萬U，2～3次/d；療程10d）[15]；對于＜3歲，有結膜充血或肝脾腫大，NC不高，PCT＜0.5ng/ml者，考慮腺病毒或EB病毒感染的可能，臨床上傾向于支持治療，不予抗生素治療。MP引起的化膿性扁桃體炎患兒特異性不高，但其疾病存在自限性，可予以一定的支持治療。

綜上所述，通過流行病學、患兒癥狀與體征和實驗室檢查結果等，臨床醫(yī)生能對化膿性扁桃體炎的病原體及時作出判斷，給予相應的治療，減少抗生素的過度使用，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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Clinical features of acute suppurative tonsillitis caused by different pathogens in children

LU Yili，SHAN Xiaoou，JIN Jiahui. Department of Respiratory Infection,the Second Affiliated Hospital&Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To review the clinical characteristics of acute suppurative tonsillitis in children caused by different pathogens. Methods Ninety seven children with suppurative tonsillitis admitted from January 2014 to December 2014 were enrolled in the study.The epidemiology,clinical manifestations,laboratory findings were compared in patients with different etiologies. Result The mean age was 6.29±2.17,3.41±1.81,3.35±2.50 and 3.88±2.95 years in patients with group A β-hemolytic streptococcal(GABHS),EB-virus,adenoviral and mycoplasmal(MP)tonsillitis,respectively(P＜0.05).Throat bleeding was more common in patients with GABHS and adenoviral tonsillitis.The signs of hepatosplenomegaly and cervical lymphadenopathy were more often in EB-virus infection and conjunctivitis was more often in adenoviral infection.GABHS infection had higher neutrophilcount and CRP,PCTlevels than other pathogen infection(P＜0.05). Conclusions Adenovirus,EB-virus and mycoplasma may also the etiology of acute suppurative tonsillitis,in addition to group A β-hemolytic streptococcus.Acute suppurative tonsillitis in children aged＜5 years,with manifestations ofobvious sore throat,posterior pharyngealwallbleeding and high PCTlevels are likely caused GABHS,and early and fullcourse ofantibiotics should be administrated.

Acute suppurative tonsillitis Etiology Child

2015-01-27）

（本文編輯：陳丹）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院呼吸感染科

盧一麗，E-mail：shanfeng229@163.com