趙 君

南京醫(yī)學(xué)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

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右美托咪定對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腦氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙 君

南京醫(yī)學(xué)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

目的 探討右美托咪定在高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組和對(duì)照組，每組各24例，右美托咪定組麻醉前靜脈微量泵泵入右美托咪定1μg/mL,10min后以0.4μg/(kg·h)持續(xù)泵入至手術(shù)主要操作結(jié)束，對(duì)照組為空白對(duì)照組，分別在全麻誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始后30min(T1)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)等3個(gè)時(shí)點(diǎn)采集頸內(nèi)靜脈血和橈動(dòng)脈血5mL進(jìn)行血?dú)夥治觯涗浕颊叩膭?dòng)脈與頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SaO2、SjvO2)、氧分壓(PaO2、PjvO2),計(jì)算各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸靜脈球部血氧飽和度 (SjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、動(dòng)-靜脈血氧含量(Ca-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)，記錄3個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)值。結(jié)果T1時(shí)點(diǎn)SjvO2和CjvO2右美托咪定組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)、右美托咪定組T1、T2Ca-jvO2均明顯降低(P<0.05)，組間比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組CjvO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組CERO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組HR和MAP均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論

右美托咪定；高齡患者；血流動(dòng)力學(xué)；腦保護(hù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的主要有效方法之一，可有效解決高齡患者髖關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者生活質(zhì)量[1]，但由于多數(shù)高齡患者常合并多種心腦肝腎等臟器基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，引起一系列心腦血管的并發(fā)癥和危險(xiǎn)發(fā)生，研究表明[2-3]，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率可高達(dá)15.0%～45.9%，導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)延遲，增加住院時(shí)間等。因此高齡患者圍術(shù)期的腦組織保護(hù)是麻醉學(xué)所關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。目前手術(shù)麻醉中的腦保護(hù)方法主要有物理方法和藥物保護(hù)方法，由于物理方法有一定的缺點(diǎn)且作用有限，使得它在腦保護(hù)的效果有限[4]。而藥物使用方法因使用方法簡(jiǎn)單，使用后效果容易評(píng)估，從而成為臨床上最常用的方法。本研究觀察右美托咪定對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腦氧代謝與能量代謝的影響，旨在為臨床探尋更理想的腦保護(hù)功能的麻醉藥物提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨外科2012年1月—2015年12月收治的擬擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者48例，年齡65～81歲，中位年齡(73.2±2.8)歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者入院后心、腦、肝、腎等重要臟器功能無(wú)明顯異常，各項(xiàng)術(shù)前檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，排除長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗交感神經(jīng)藥等影響中樞神經(jīng)藥物的患者，排除依從性較差、不能提供知情同意書的患者。48例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組和對(duì)照組，每組各24例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中出血量以及麻醉時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、脈氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、體溫，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺并置管用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及抽取動(dòng)脈血樣。在超聲引導(dǎo)局麻下行手術(shù)同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置管至頸內(nèi)靜脈球部，用于抽取頸內(nèi)靜脈血。兩組均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)6150608) 0.4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)15101322) 0.2 mg/kg，異丙酚(江蘇阿斯利康制藥公司，批號(hào)LF649) 2 mg/kg，以TCI效應(yīng)室靶控丙泊酚 1 μg/mL、瑞芬太尼 2～5 ng/mL，并使吸入麻醉劑七氟烷(日本丸石制藥株式會(huì)社，批號(hào)1324)呼氣末濃度為1%～2%,根據(jù) BIS 值調(diào)整七氟烷濃度。術(shù)中給予芬太尼 0.2～0.4 μg/kg，適時(shí)調(diào)整麻醉藥用量和呼吸機(jī)參數(shù)。右美托咪定組麻醉前靜脈微量泵(廣西威利方舟科技有限公司產(chǎn)品)泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)15090932)1 μg/mL,10 min后以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵入至手術(shù)主要操作結(jié)束。對(duì)照組為空白對(duì)照組。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別在全麻誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T1)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)等3個(gè)時(shí)點(diǎn)采集頸內(nèi)靜脈血和橈動(dòng)脈血5 mL進(jìn)行血?dú)夥治?美國(guó)雅培 i-STAT)，記錄患者的動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SaO2、SjvO2)、氧分壓(PaO2、PjvO2),計(jì)算各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血氧含量(CaO2=1.34×Hb×SaO2+0.0031×PaO2)、頸靜脈球部血氧飽和度 (SjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2=1.34×Hb×SjvO2+0.0031×pjvO2)、動(dòng)-靜脈血氧含量(Ca-jvO2=CaO2-CjvO2)及腦氧攝取率(CERO2=Ca-jvO2/CaO2×100%)，記錄3個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)值。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較T0時(shí)點(diǎn)兩組患者CaO2、SjvO2、CjvO2、Ca-jvO2和CERO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2CaO2明顯降低(P<0.05)。右美托咪定組T1時(shí)點(diǎn)SjvO2明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，組間比較，T1時(shí)點(diǎn)SjvO2右美托咪定組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，右美托咪定組T2時(shí)點(diǎn)、對(duì)照組T1、T2CjvO2明顯降低(P<0.05)，組間比較，T1時(shí)點(diǎn)右美托咪定組CjvO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)、右美托咪定組T1、T2Ca-jvO2均明顯降低(P<0.05)，組間比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組CjvO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，右美托咪定組T1、T2CERO2明顯降低(P<0.05)，組間比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組CERO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

指標(biāo)組別T0T1T2CaO2/(mL·L-1)右美托咪定組157．6±9．5138．3±9．4Δ129．8±9．1Δ對(duì)照組162．0±8．6143．6±8．2Δ133．4±7．5ΔSjvO2/%右美托咪定組58．4±3．566．0±7．1Δ?63．5±8．7對(duì)照組57．5±5．158．3±9．160．2±2．3CjvO2/(mL·L-1)右美托咪定組98．9±8．893．6±7．8?87．0±10．2Δ對(duì)照組99．3±14．783．6±14．6Δ81．5±11．7ΔCa-jvO2/(mL·L-1)右美托咪定組58．2±5．844．9±3．5Δ?42．4±4．6Δ?對(duì)照組59．7±1．157．3±5．652．6±3．2ΔCERO2/%右美托咪定組38．0±3．929．2±7．1Δ?32．4±6．5Δ?對(duì)照組41．7±3．539．7±6．438．1±6．8

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較,Δ：P<0.05；與對(duì)照組比較,*：P<0.05。

2.2 圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較T0時(shí)點(diǎn)兩組患者HR和MAP比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)對(duì)照組HR和MAP均明顯下降(P<0.05)，右美托咪定組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR均明顯下降(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降(P<0.05)。組間比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組HR和MAP均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、抗交感作用，主要通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素能受體抑制交感神經(jīng)的興奮，從而降低血漿兒茶酚胺濃度[5]。近來(lái)研究表明[6]，右美托咪定可通過(guò)降低腦氧代謝、改善腦氧合，有助于維持腦組織氧供平衡，具有一定的腦保護(hù)作用，可以明顯減輕腦缺血-再灌注后的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減小腦梗死面積；通過(guò)減輕膿毒癥小鼠腦內(nèi)炎癥反應(yīng)及血腦屏障破壞，從而改善膿毒癥引起的腦損傷[7]。

指標(biāo)組別T0T1T2HR/(次·min-1)右美托咪定組83．4±12．171．3±8．2Δ?67．8±3．0Δ對(duì)照組81．3±10．465．5±6．6Δ60．8±4．7ΔMAP/mmHg右美托咪定組97．9±12．692．6±8．5?89．7±6．3Δ?對(duì)照組98．4±6．388．2±9．7Δ83．2±6．1Δ

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，Δ：P<0.05；與對(duì)照組比較，*：P<0.05。

SjvO2是目前公認(rèn)的腦氧代謝監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)之一，能準(zhǔn)確反應(yīng)腦氧代謝水平，用于衡量腦組織的氧合以及腦血流與腦氧耗的匹配情況，當(dāng)SjvO2低于55%以下時(shí)提示大腦處理低灌注狀態(tài)[8]。本組結(jié)果顯示，T1時(shí)點(diǎn)兩組SjvO2均處于正常范圍內(nèi)，表明兩組均處無(wú)氧供不足和過(guò)度灌注，但右美托咪定組SjvO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定可降低圍術(shù)期腦氧代謝。CERO2和Ca-jvO2直接反映腦對(duì)氧的攝取或消耗程度，降低表明大腦氧代謝率下降，大腦對(duì)氧的攝取量減少，腦血流相對(duì)于充足，可以滿足大腦氧耗，因而具有腦保護(hù)作用，本組結(jié)果表明，T1、T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組CERO2和CjvO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定可使全髖關(guān)節(jié)置換高齡患者的腦細(xì)胞的代謝降低，進(jìn)而使腦氧耗量減少，有助于維持高齡患者腦氧供平衡，具有神經(jīng)保護(hù)作用，可能是由于右美托咪定通過(guò)激動(dòng)Wills動(dòng)脈環(huán)、小動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈平滑肌上的α受體，引起其血管發(fā)生收縮，從而降低其供應(yīng)區(qū)域的腦血流量，降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡，繼而保護(hù)腦組織[9]。

對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大等因素的影響可能使患者圍術(shù)期產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，本組結(jié)果顯示，與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR均明顯下降(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降(P<0.05)，但下降幅度對(duì)照組更低，兩組比較右美托咪定組HR和MAP均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定組在手術(shù)開(kāi)始后受到手術(shù)應(yīng)激等強(qiáng)刺激的情況下仍能保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，與程曉云等[10]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者，麻醉前靜脈微量泵泵入右美托咪定，可保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少腦氧消耗，可以有效的保護(hù)腦組織，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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責(zé)任編輯：牟冬生

Effects of Dexmedetomidine on Cerebral Oxygen Metabolism and Hemodynamics for Elderly Patients with Hip Replacement

Zhao Jun

(DepartmentofAnesthesia,theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

Objective To study the effects of Dexmedetomidine on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics for elderly patients with hip replacement.Methods 48 elderly patients with hip replacement were randomly divided into Dexmedetomidine group and Control group,24 cases in each group.The two groups received tracheal intubation anesthesia.The Dexmedetomidine group was pumped Dexmedetomidine 1 μg/mL before anesthesia via intravenous micro pump and 0.4 μg/ (kg·h) until the end of the main operation after 10 minutes.The internal jugular venous blood and radial artery blood (5 mL) in the Control group were collected for blood gas analysis before induction of anesthesia (T0),30 min after operation (T1) and at the end of operation (T2).The patient's arterial and jugular venous oxygen saturation (SaO2,SjvO2),the oxygen partial pressure (PaO2,PjvO2) were recorded.The arterial oxygen content (CaO2),jugular bulb oxygen saturation (SjvO2),jugular venous oxygen content (CjvO2),arteriovenous oxygen content (Ca-jvO2) and cerebral oxygen uptake rate (CERO2) were calculated at the three points.The heart rate (HR) and mean arterial pressure (the value of MAP) at the three points were recorded.Results At T1, the SjvO2and CjvO2of the Dexmedetomidine group were significantly higher than those of the Control group (P<0.05).Compared with T0,the Ca-jvO2in the Control group at T2 and in the Dexmedetomidine group at T1and T2 were significantly decreased (P<0.05).The CjvO2of the Dexmedetomidine group at T1 and T2 were significantly lower than that of the Control group (P<0.05).The CERO2in the Dexmedetomidine group at T1 and T2 were significantly lower than that of the Control group (P<0.05).The HR and MAP of the Dexmedetomidine group at T1 and T2 were significantly higher than those of the Control group (P<0.05).Conclusion The elderly patients with hip replacement for Dexmedetomidin via intravenous micro pump before anesthesia can maintain hemodynamic stability, reduce cerebral oxygen consumption and effectively protect the brain tissues.

dexmedetomidin;elderly patients;hemodynamics;cerebral protection

趙君(1986- )，女，江蘇徐州人，住院醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉。

R

A

1008-8164(2016)04-0051-03

2016-09-18

對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者，麻醉前靜脈微量泵泵入右美托咪定，可保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少腦氧消耗，可以有效的保護(hù)腦組織。