章凱王建洪

OSAHS患者鼻中隔矯正術后經鼻持續(xù)氣道正壓通氣的療效觀察

章凱1王建洪1

目的 探討阻CPAP塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者在接受鼻中隔矯正術后經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasalcontinuous positive airway pressure,nCPAP)治療耐受性變化。方法 選擇2011年1月至2014年12月在我院耳鼻喉科就診的54例OSAHS合并鼻中隔偏曲患者作為研究對象，分別采用鼻阻力儀、auto-CPAP呼吸機及視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)在鼻中隔矯正術前及術后1個月對鼻通氣阻力、CPAP壓力及nCPAP治療耐受性進行測定。結果 術后3個月患者的AHI及最低SaO2均較術前顯著改善（P<0.01），鼻氣道阻力及適宜CPAP最佳壓力較術前顯著降低，VAS評分較術前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。Pearson相關性分析顯示，CPAP壓力與鼻氣道阻力呈正相關（r=0.39，P<0.01）；CPAP壓力與VAS評分呈負相關（r=-0.46，P<0.01）。結論 OSAHS患者接受鼻中隔矯正術能有效降低鼻氣道阻力，降低nCPAP治療壓力，提高nCPAP治療的耐受性。

睡眠呼吸暫停;阻塞性;鼻中隔;外科手術;經鼻持續(xù)氣道正壓通氣

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）是一種病因不明的睡眠期呼吸紊亂疾病。由于反復發(fā)作的呼吸暫停致使夜間低氧及高碳酸血癥，常常合并心腦血管疾病，甚至猝死[1，2]。經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure,nCPAP）是目前臨床治療OSAHS的主要方案，適用于所有人群，不僅無創(chuàng)，還能使生理指標達到正常[3]。不過部分患者對nCPAP治療依從性差，可能與鼻氣道阻力增高有關[4]。鼻腔解剖結構異常，特別是鼻中隔偏曲，是導致鼻氣道阻力增高的主要原因。我們通過對OSAHS合并鼻中隔偏曲的患者采取鼻中隔矯正術來改善患者對nCPAP治療的耐受性，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2011年1月～2014年12月在我院耳鼻喉科就診的OSAHS合并鼻中隔偏曲患者54例，其中男42例，女12例，年齡38~67歲，平均（52.3±14.1）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（28.8±17.2）kg/m2，平均睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為（48.2±18.3）次/ h，平均最低SaO2為（74.2±8.9）%。所有患者均符合2011年修訂版的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[5]中關于OSAHS的診斷，并通過鼻內鏡及鼻竇CT檢查確診合并鼻中隔。所有患者均有不同程度鼻塞癥狀，并持續(xù)3個月以上，使用糖皮質激素、抗組胺藥物治療4周癥狀改善不明顯。排除：①既往有鼻竇、鼻中隔、腺樣體肥大、扁桃體III度肥大等疾??；②入組前3個月有鼻外傷史；③有阻塞性肺疾病、哮喘、腦血管疾病、風濕免疫疾病、其他部位惡性腫瘤、肝膽腎疾病及精神異常等疾??；④妊娠期女性。

2 方法

所有患者均無手術禁忌癥，采取鼻中隔矯正術：患者氣管插管全身麻醉后，取仰臥頭低位，采用羥甲唑啉棉片收縮雙側鼻腔黏膜2次，隨后在鼻內鏡引道下，在左側鼻腔皮膚與黏膜交界處用豆狀刀作“L”型切口，按照先分離凹側面處，再分離對側面的步驟，從鼻頂向鼻底延伸，一直分離至篩骨垂直板后緣及犁骨上后部，向下向后分離至鼻底；切除偏曲部分的鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨，盡量保留居中的鼻中隔軟骨。對伴下鼻甲肥大的患者，則同時行下鼻甲骨折外移術。術后使用膨脹海綿填塞雙側鼻腔，48~72h后拔除填塞物。

3 觀察指標

對入組患者鼻中隔矯正術前及術后3個月的睡眠監(jiān)測指標、鼻氣道阻力、CPAP壓力以及nCPAP治療耐受性進行測定。睡眠監(jiān)測指標：采用德國Sommo公司 Model SOMNO screen plus/EEG10-20 PSG儀，在安靜房間中對患者進行整夜多導睡眠監(jiān)測（PSG）檢查，觀測患者整夜睡眠的AHI及夜間睡眠最低SaO2。鼻氣道阻力采用NR6鼻阻力儀（英國吉姆公司生產），檢測前使用1:100麻黃堿收縮鼻腔，在20~25℃室溫下、濕度70~80%條件下，患者靜坐20min后進行雙側鼻阻力測定，結果以鼻壓差為150Pa時對應的總鼻阻力值表示。CPAP壓力測定：采用TRANQUILITY auto-CPAP呼吸機（美國偉康公司生產），PSG監(jiān)測下進行nCPAP治療，測量患者最適壓力（即徹底消除呼吸暫停及鼾聲所需的最低壓力，保持整夜睡眠中SaO2維持在90%以上）。nCPAP治療耐受性采用視覺模擬評分法（VAS評分）對患者的主管感覺進行評價，從0~10分，每1分記為一個等級，0分為完全不耐受，10分為完全耐受，連續(xù)重復檢測3次，取平均值作為結果。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。術前及術后鼻腔阻力采用中位數(shù)及四分位數(shù)描述，使用配對秩和檢驗，CPAP壓力及VAS評分采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗，相關性檢驗采用Pearson相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 手術前后睡眠監(jiān)測指標比較

術后3個月患者的AHI及最低SaO2均較術前顯著改善（P<0.01），見表1。

表1 鼻中隔矯正術前后睡眠監(jiān)測指標對比（±s）

表1 鼻中隔矯正術前后睡眠監(jiān)測指標對比（±s）

時間 AHI(次/h) 最低SaO2(%)術前術后3個月t值 P 43.1±5.2 21.3±8.4 16.215 <0.01 59.7±6.3 87.5±8.8 18.876 <0.01

2 矯正術前后患者鼻氣道阻力、CPAP壓力及VAS評分的變化

54例患者鼻中隔矯正術后未出現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。術后3個月鼻氣道阻力及適宜CPAP最佳壓力較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.01）；術后3個月VAS評分較術前明顯高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。術前VAS評分范圍為0~6分，其中0分3人，術后VAS評分范圍為3~10分，其中10分7人。

表2 鼻中隔矯正術前后患者鼻氣道阻力、CPAP壓力及VAS評分的變化(n=54)

3 PAP壓力與鼻氣道阻力及治療耐受性之間的相關性

通過Pearson相關性分析顯示，CPAP壓力與鼻氣道阻力呈正相關（r=0.39，P<0.01）；而CPAP壓力與VAS評分呈負相關（r=-0.46，P<0.01）。

討論

nCPAP治療具有無創(chuàng)、可以快速緩解患者癥狀、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，目前已經成為中重度OSAHS患者的首選治療方法。但臨床上，多數(shù)患者對nCPAP治療的依從性低，耐受性較差[6]。調查顯示[7]，以平均每夜>4h為標準，nCPAP治療依從的患者僅占17%。而鼻腔通氣功能是提高患者nCPAP治療依從性的關鍵因素，鼻氣道阻力是nCPAP治療成功與否的決定因素[8]。有學者提出[9]，鼻氣道阻力可作為伴重度鼻阻塞的OSAHS患者CPAP初始治療依從性的預測參量。臨床上，鼻腔通氣障礙的最常見原因是鼻中隔偏曲。OSAHS患者合并鼻中隔偏曲時，鼻腔體積及橫截面積發(fā)生改變，鼻氣道阻力增加，因此在接受nCPAP治療時，壓力過高，難以耐受，依從性降低[10]。由于鼻中隔偏曲是骨及軟骨結構發(fā)生的異常，因此單純藥物保守治療無法徹底改善這種機械性鼻阻塞，需要外科手術從解剖上改善鼻通氣功能。鼻中隔矯正術是通過外科手術將異常的鼻中隔結構進行矯正，從而將鼻氣道阻力降至正常范圍。我們此次研究中，54例OSAHS合并鼻中隔偏曲患者均接受鼻中隔矯正術，為減少鼻甲周期（鼻腔粘膜下血管交替充血）的影響，我們在鼻粘膜減充血狀態(tài)下對其壓力測定，排除了粘膜因素，減少了粘膜充血帶來的實驗誤差，結果顯示，術后3個月鼻氣道阻力較術前明顯降低，同時適宜的CPAP最佳壓力也較術前顯著降低，而VAS評分則較術前明顯提高，可見鼻中隔矯正術通過矯正異常的鼻中隔結構，可以降低鼻氣道阻力，改善患者鼻通氣功能，降低nCPAP治療壓力，從而使患者能夠積極配合治療，提高nCPAP治療耐受性。術前VAS評分顯示，有3人為0分，也是就是無法耐受，而術后有7人VAS評分為10分，表明完全耐受。其原因可能是術前由于患者鼻通氣未改善，nCPAP治療壓力較大卻無法達到預期效果，因此部分患者無法耐受；而術后減輕了鼻腔阻力，解除了鼻腔解剖結構異常，可以緩解睡眠時上氣道阻塞，還可以改善循環(huán)，降低心腦血管發(fā)病率[11]，通過nCPAP治療可以達到預期目的，因此患者可以完全耐受。蘭花等[12]人的研究也證實鼻中隔成形術對于改善OSAHS患者鼻阻塞癥狀療效顯著。我們通過進一步的相關性分析顯示，CPAP壓力與鼻氣道阻力呈正相關；而CPAP壓力與VAS評分呈負相關。表明，鼻氣道阻力降低時nCPAP治療壓力也隨之減低，而患者的耐受性則提高。

研究認為[13]，上氣道阻力過高會引起鼻阻力過高而導致鼾癥及OSAHS。彭易坤等[14]通過對OSAHS患者行雙側鼻腔擴容術，PSG監(jiān)測顯示，AHI及最低SaO2較術前改善，睡眠質量顯著好轉，白天嗜睡癥狀好轉。楊弋等[15]通過對OSAHS行鼻腔手術后，患者6個月后AHI及夜間最低血氧飽和度均較術前明顯好轉。我們此次研究也證實，OSAHS患者鼻中隔矯正術后AHI及最低SaO2均較術前顯著改善。與上述學者的研究結果一致。說明鼻中隔矯正術可以通過降低鼻阻力來改善患者睡眠情況。

1 張慶,王京娜,何權瀛.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對心血管系統(tǒng)的影響[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(10): 398-400.

2 Kim Y,Koo YS,Lee HY,et al.Can Continuous Positive Airway Pressure Reduce the Risk of Stroke in Obstructive Sleep Apnea Patients A Systematic Review and Meta-Analysis.[J].Plos One,2016,11(1):e0146317.

3 劉長河,許青宗,華娜,等.經鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療高血壓慢性心力衰竭伴重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(18):57-60.

4 陳娟,韓治國,崔矯,等.男性重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道與鼻阻力的關系 [J].中國醫(yī)療前沿,2013,5(16):37-42.

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南 (2011年修訂版) [J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

6 Dzierzewski JM, Wallace DM, Wohlgemuth WK. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure in Existing Users:Self-Efficacy Enhances the Association between Continuous Positive Airway Pressure and Adherence[J].Journal of Clinical Sleep Medicine Jcsm Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine,2015,Aug31.

7 Sharma SK,Swastik A,Deepak D,et al.CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea.[J].N Engl J Med,2011,365(24):2277-86.

8 Akhtar N,Guilleminault C.Obstructive sleep apnea syndrome in the elderly[J].Aging Health,2005,1(2):285-302. 9 林忠輝,楊麗,馬艷杰.持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的依從性[J].中國醫(yī)學文摘:耳鼻咽喉科學,2015,(1):14-16.

10 Moon E,Sakong J K,Jung S W,et al.Development of Clinical Guideline for the Diagnosis and Evaluation of Depression:Focused on Diagnosis Guideline[J].Journal of Korean Neuropsychiatric Association,2014,53(1):15.

11 Pelechas E,Doina A.Impact of nasal continuous positive airway pressure on heartrhythm in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.[J].Minerva Medica,2014,105(3):255-260.

12 蘭花,陳維斌,劉小云,等.懸雍垂腭咽成型術聯(lián)合同期鼻中隔矯正術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效[J].實用臨床醫(yī)學,2013,14(11):76-77.

13 李文鵬.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與代謝綜合征[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(5):511-512.

14 彭易坤,胡德峰,吳欣華,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者雙側鼻腔擴容術前后鼻腔通氣程度主客觀的變化[J].武漢大學學報:醫(yī)學版,2015,36(6):952-955.

15 楊弋,黃魏寧,許輝杰,等.鼻腔擴容術對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者鼾聲的影響 [J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(38):3040-3043.

（收稿:2016-02-16 修回：2016-04-26）

Effects of nasal septum surgery on nasal-continuous positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and nasal septum deviation

ZHANG Kai,WANG Jianhong
The First People's Hospital Of Yibin,644000,China

Objective To determine the effect of nasal septum surgery on nasal-continuous positive airway pressure(nCPAP) in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)and nasal septum devlation.Methods 54 patients with OSAHS and nasal septum deviation underwent the correction of nasal septum in our hospital between January 2011 and December 2014 were studyed.The nasal resistance,CPAP treatment pressure and tolerance to the nCPAP therapy were measured by nasal resistance meter, auto-CPAP respirator and visual analogue score(VAS)before and one month after operation respectively.Results Compared with the preoperative,there were significant lower of nasal resistance and CPAP pressure,but higher of VAS score in three months after operation(P<0.01).The AHI and SaO2 were significantly improved in three months after operation(P<0.01).Pearson correlation analysis showed that,a positive correlation between CPAP pressure and nasal resistance(r=0.39,P<0.01),a negative correlated between VAS score and CPAP pressure(r=-0.46,P<0.01).Conclusion The nasal resistance and treatment pressure of nCPAP were be reduced by correction of nasal septum in patients with OSAHS and nasal septum deviation.

Sleep apnea;Obstructive;Nasal septum,surgical procedures;nasal-continuous positive airway pressure

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.014

1四川宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（644000）

章凱，副主任醫(yī)師.Email:zhangkai546@126.com