劉垚 徐偉 黃英 殷澤登 歐小毅 梁灼萍 姜梁 覃綱

鼻竇囊腫81例臨床及影像學(xué)分析

劉垚1徐偉1黃英1殷澤登1歐小毅1梁灼萍1姜梁1覃綱1

目的 探討鼻竇囊腫的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧性分析本院81例鼻竇囊腫患者的臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)以及手術(shù)治療效果。結(jié)果 81例患者主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、面部腫塊、突眼、視力下降、眼痛等非特異性癥狀，CT掃描提示病變位于上頜竇者27例、篩竇者26例、額-篩竇12例，蝶-篩竇10例、蝶竇4例、額竇2例。所有患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，無并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻竇囊腫大多表現(xiàn)為鼻外癥狀，應(yīng)引起臨床重視；影像學(xué)檢查有助于鼻竇囊腫的診斷；鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇囊腫安全可靠。

鼻竇囊腫;癥狀;影像學(xué)檢查;鼻內(nèi)鏡

鼻竇囊腫臨床上較為常見，多發(fā)于上頜竇、額竇和前組篩竇，原發(fā)于后組篩竇及蝶竇者較少。囊腫生長比較緩慢，早期一般無臨床癥狀，若鼻竇骨質(zhì)被破壞，則生長明顯增快，迅速向周圍擴(kuò)張，壓迫周圍不同的組織而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀[1]。隨著影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，鼻竇囊腫的診治水平已經(jīng)有了顯著的提高。本文回顧性分析我科2002年1月～2013年12月收治的81例鼻竇囊腫的影像學(xué)及臨床特征，報(bào)告如下。

資料與方法

本組81例患者中，男性43例，女性38例，年齡14～75歲，平均48歲，病程11天～30年。首發(fā)癥狀：頭痛24例，鼻塞15例，突眼9例，眼痛7例，視力下降6例，內(nèi)眥包塊5例，面部包塊5例，流涕3例，鼻出血4例，嗅覺減退1例，眼球運(yùn)動障礙1例，1例患者并無自覺癥狀，因體檢時發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物而就診。11例有鼻竇手術(shù)史，8例有鼻部外傷史。首次就診于神經(jīng)內(nèi)科患者18例，就診于眼科患者15例，就診于神經(jīng)外科患者1例，其余患者均就診于耳鼻咽喉頭頸外科。CT掃描提示病變位于上頜竇者27例、篩竇者26例、額-篩竇12例，蝶-篩竇10例、蝶竇4例、額竇2例。

篩竇囊腫主要表現(xiàn)為頭痛、突眼和內(nèi)眥包塊（16/26，61.5%），其他癥狀包括視力下降、復(fù)視、面部包塊、鼻塞等；蝶-篩竇囊腫主要癥狀和篩竇囊腫的表現(xiàn)基本一致。上頜竇囊腫可表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、面部包塊、持續(xù)性頭痛等。所有患者均行鼻竇CT檢查，部分患者行MRI檢查。CT掃描見竇腔內(nèi)類圓形占位，竇腔擴(kuò)大，骨質(zhì)變薄，病變密度均勻，邊界清楚光滑，部分患者有鄰近骨質(zhì)壓迫吸收（圖1）；MRI顯示囊腫為等T1、高T2信號影，可清晰顯示囊腫與鄰近組織的分界（圖2）。鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道腫塊隆起者14例，中鼻甲及篩泡移位患者11例，4例上頜竇囊腫患者可見鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)移位，而大多數(shù)上頜竇囊腫患者鼻內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

所有患者在局麻或全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查或術(shù)中在開放囊腫前均需在鼻內(nèi)鏡下先行用粗針穿刺抽吸囊液確認(rèn)囊腫診斷，其具體手術(shù)操作本文不再贅述。所有患者術(shù)后凡士林紗條填塞鼻腔，術(shù)后24~48小時抽取紗條；伴視力下降患者術(shù)后加用激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后定期門診隨訪復(fù)查，清理鼻腔，保證通暢引流。

圖1 蝶、篩竇黏液囊腫軸位、冠狀位、矢狀位CT表現(xiàn)

圖2 蝶、篩竇黏液囊腫軸位、冠狀位及矢狀位MRI表現(xiàn)

結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)黏液囊腫58例，黏膜囊腫23例；所有患者術(shù)后均無重大并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪8個月～12年，除1例視力下降患者由于病程較長，術(shù)后視力無改善外，其余患者術(shù)后頭痛、視力下降、眼痛等自覺癥狀均明顯緩解，鼻內(nèi)鏡復(fù)查見術(shù)腔完全上皮化，竇口開放良好，引流通暢；無復(fù)發(fā)病例。

圖3 鼻竇囊腫前顱底骨質(zhì)巨大缺損

討論

鼻竇囊腫分為黏膜囊腫和黏液囊腫，黏膜囊腫多發(fā)于上頜竇，生長緩慢，長大到一定程度可自然破裂，囊液經(jīng)竇口自行流出，常無癥狀，多在鼻竇CT檢查時發(fā)現(xiàn)。而黏液囊腫多發(fā)于篩竇、額竇，偶見于上頜竇，原發(fā)于后組篩竇及蝶竇者較少，僅占所有鼻竇囊腫的1%[2]。黏液囊腫早期可無任何臨床癥狀，當(dāng)竇腔內(nèi)的黏液長期潴留，囊腫逐漸增大時，可導(dǎo)致竇腔緩慢擴(kuò)張，竇壁骨質(zhì)受壓變薄或吸收，視其壓迫的方向不同而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如鼻塞、頭痛、視力下降、復(fù)視、眼球移位，面部隆起等[1]。由于患者鼻部癥狀不明顯，大多以頭痛和眼部癥狀為首發(fā)癥狀，常首診于神經(jīng)內(nèi)、外科和眼科，本組81例患者中，首次于上述科室的患者就占42.0%（34/ 81），比例不小，應(yīng)引起臨床重視。病變早期患者頭痛癥狀不明顯，隨著囊液集聚，囊腫不斷增大，壓迫竇壁時，開始出現(xiàn)頭痛，當(dāng)囊腫壓迫額葉時，則頭痛明顯加??；若囊腫壓迫附近的顱神經(jīng)，可出現(xiàn)不同程度的偏頭痛及球后、眼周、頂部、枕部、額部疼痛或麻木感，患者常常以頭痛首診于神經(jīng)內(nèi)科，本研究以頭痛為首發(fā)癥狀而就診的24例患者中，18例患者首診于神經(jīng)內(nèi)科，占75%（18/24），經(jīng)內(nèi)科治療無效后行CT檢查提示鼻竇占位，以篩竇和蝶竇占位多見，手術(shù)后頭痛癥狀消失。由于眶壁處骨質(zhì)最薄弱，上頜竇和篩竇內(nèi)的囊腫可壓迫眶紙板使其變薄吸收；囊腫繼續(xù)擴(kuò)大，則向眼眶內(nèi)膨脹性生長，壓迫眼球，而且后組篩竇靠近動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)和視神經(jīng)，故該部位發(fā)生的囊腫主要引起眼球的運(yùn)動功能障礙和視力障礙，如眼球突出、移位、視力下降、斜視、眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視、眼痛等癥狀[3]，并可壓迫眶尖而導(dǎo)致失明、眼肌麻痹、眼部感覺障礙和疼痛等眶尖綜合征癥狀，也可引起視神經(jīng)炎造成視力損害[4，5]。此時往往鼻部癥狀較輕被患者忽視而首診于眼科或神經(jīng)外科，導(dǎo)致誤診，甚至耽誤治療。本組81例患者中以眼部癥狀包括突眼、眼痛、視力下降、內(nèi)眥包塊和眼球運(yùn)動障礙就診28例，首診于眼科15例，首診于神經(jīng)外科1例，占57.1%。臨床上對于不明原因出現(xiàn)頭痛、突眼、視力下降等癥狀的患者，在排除顱內(nèi)和眼部本身的病變后，應(yīng)注意考慮鼻竇病變的可能，可常規(guī)行鼻竇影像學(xué)檢查，以免耽誤診治[6]。

鼻竇囊腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，CT和MRI檢查符合率幾乎為100%。本組81例病例中，影像學(xué)檢查無誤診病例。CT掃描可了解病變的范圍、對鄰近結(jié)構(gòu)的破壞，以及與顱底、硬腦膜、視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈的關(guān)系，囊內(nèi)有無分隔等情況，能夠清楚的了解囊腫周圍骨結(jié)構(gòu)，在查看骨性結(jié)構(gòu)方面具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢。鼻竇囊腫CT掃描顯示為鼻竇內(nèi)類圓形占位影，周圍可見均勻的薄層囊壁，囊腫邊界一般比較清楚，內(nèi)部密度均勻，多為低密度，偶有分層狀表現(xiàn)；竇壁弧形變薄和外移，竇腔除擴(kuò)大變形外，骨壁可有受壓膨脹變薄，部分患者有骨質(zhì)壓迫吸收缺損。鼻竇囊腫壁由黏膜組織構(gòu)成，注入造影劑可強(qiáng)化，而囊液中主要為蛋白質(zhì)，不強(qiáng)化，故增強(qiáng)CT掃描時可見環(huán)形強(qiáng)化；臨床上可根據(jù)鼻竇囊腫的類圓形占位、竇腔的膨脹性擴(kuò)大以及增強(qiáng)CT掃描的環(huán)形強(qiáng)化的特點(diǎn)，與鼻竇的腫瘤（不均勻強(qiáng)化）、血管源性疾病鑒別。MRI檢查對軟組織分辨率高、無骨偽影、可任意方位掃描，對軟組織的分辨能力以及明確病變性質(zhì)等方面明顯優(yōu)于CT，T1加權(quán)與T2加權(quán)相比較，有助于了解腫物性質(zhì)及視神經(jīng)受壓程度，還可明確囊腫與鄰近組織的關(guān)系，定位視神經(jīng)、眼內(nèi)肌、眼外肌等重要結(jié)構(gòu)。鼻竇囊腫MRI顯示為膨脹性病變，其邊界清楚，T1加權(quán)相信號的高低取決于囊內(nèi)液體中的蛋白質(zhì)、水含量以及黏稠度。蛋白質(zhì)含量較少而水分含量較多時，T1加權(quán)圖像上顯示為均勻的低信號類圓形腫塊，而T2加權(quán)圖像上呈高信號影；含黏蛋白較多時，在T1和T2加權(quán)像上均顯示為中等至明顯的高信號病灶[7]。由于MRI成像速度慢，費(fèi)用昂貴，而且大多數(shù)病例行鼻竇CT檢查就能明確診斷，故本研究中僅少數(shù)患者行MRI檢查，不作為常規(guī)，建議有經(jīng)濟(jì)條件者可同時行鼻竇CT和MRI檢查。同時，有必要指出的是，盡管CT和MRI對鼻竇囊腫分辨能力已十分準(zhǔn)確，但對于蝶竇的類圓形占位應(yīng)謹(jǐn)慎處理，注意排除蝶鞍區(qū)囊性或血管源性病變、垂體囊腫、空蝶鞍等，可行增強(qiáng)CT或MRI掃描鑒別，必要時可在術(shù)前穿刺抽吸確診。鄭春泉等[8]報(bào)道了2例表現(xiàn)為蝶竇占位的頸內(nèi)動脈假性動脈瘤，其中1例患者增強(qiáng)MRI掃描見蝶竇占位，周圍環(huán)形強(qiáng)化，與囊腫表現(xiàn)極為相似，但結(jié)合術(shù)中探查，行MRA檢查提示為右頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤可能，并指出如果患者伴有頭面部骨折，單側(cè)視力下降及反復(fù)鼻出血，應(yīng)考慮到蝶竇假性動脈瘤的可能。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻竇囊腫的首選方法，其有效性和安全性均已得到證實(shí)，本研究中，所有患者術(shù)后均無重大并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)。目前普遍認(rèn)為不必刻意追求囊壁的完全切除，只需引流囊腫，并保持鼻竇的通暢和引流即可，不損傷竇腔內(nèi)正常黏膜，可更好的恢復(fù)黏膜纖毛的運(yùn)動，有助于術(shù)后恢復(fù)[9，10]。由囊腫引起的視力下降、復(fù)視等眼部疾病，提倡盡早手術(shù)，解除壓迫，避免造成不可逆損傷，本組6例視力下降患者，5例患者術(shù)后視力恢復(fù)，1例患者術(shù)后視力無明顯改善，可能與患者病程較長，囊腫長時間壓迫視神經(jīng)管，視神經(jīng)長時間循環(huán)障礙導(dǎo)致不可逆損傷有關(guān)。位于篩竇、額竇的囊腫，手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)篩竇的外側(cè)壁及額竇的頂壁，避免暴力鉗取，否則極易導(dǎo)致眶內(nèi)容物、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及硬腦膜損傷，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。對于存在顱底骨質(zhì)缺損的患者，是否必須進(jìn)行顱底的修復(fù)目前尚存爭議。本研究通過臨床觀察，只要硬腦膜完整、未出現(xiàn)腦脊液漏，即使出現(xiàn)巨大顱底骨質(zhì)缺損（圖3），并未對其進(jìn)行顱底手術(shù)修復(fù)，其同樣可通過自身纖維瘢痕修復(fù)而未出現(xiàn)腦疝或腦膜腦膨出，認(rèn)為對于出現(xiàn)腦脊液漏的鼻竇囊腫患者可能才需要進(jìn)行顱底修復(fù)重建，但其是否可靠仍需長期觀察。

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（收稿:2016-06-07 修回：2016-07-01）

Clinical and imaging analysis of Sinus cysts in 81 cases

LIU Yao,XU Wei,QIN Gang,HUANG Ying,YIN Zedeng,OU Xiaoyi,LINAG Zhuoping,JING Liang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,646000,China

Objective To explore the clinical,imaging characteristics and treatment of sinus cysts.Method 81 patients with sinus cysts were retrospectively analyzed the clinical presentations,imaging characteristics and the effect of surgical treatment in our hospital.Results The main clinical symptoms of 81 patients were those of nonspecific such as headache,nasal obstruction,swelling of face,exophthalmos,visual lesion,ophthalmalgia and so on.CT scanning showed that,27 cases was maxillary sinus,26 cases was ethmoid sinus,12 cases was fronto-ethmoidal sinus,10 cases was spheno-ethmoidal sinus,4 cases was mucocele of the sphenoid sinus,and 2 cases was frontal sinus.All patients were treated with endoscopic nasal resection,no complications and recurrence. Conclusion Sinus cysts are difficult to be diagnosed because of its non-specific symptoms.Imaging examinations might improve the diagnostic level of sinus cysts.Nasal endoscopic surgery is safe and reliable for sinus cysts.

Sinus cyst;Symptoms;Imaging examination;Nasal endoscope

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.011

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（四川瀘州，646000）

覃綱,主任醫(yī)師.Email:qin-lzm@163.com