腹中的“不定時(shí)炸彈”

腹主動(dòng)脈瘤，是由于腹主動(dòng)脈壁失去正常結(jié)構(gòu)，血流對(duì)血管壁的沖擊壓力增大，使腹主動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張而形成的動(dòng)脈瘤。盡管不是人們常說(shuō)的“良性或惡性腫瘤”，腹主動(dòng)脈瘤卻像腹中的一顆“不定時(shí)炸彈”，在血壓升高、咳嗽、情緒激動(dòng)、外傷等刺激因素出現(xiàn)時(shí)，隨時(shí)有可能破裂導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重威脅患者生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，瘤體直徑為7厘米的腹主動(dòng)脈瘤，未經(jīng)治療5年內(nèi)瘤體破裂率高達(dá)90%。因此，早期診斷、積極治療是降低該病死亡率的唯一有效手段。

治療首選微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)

相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（見(jiàn)圖）憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹主動(dòng)脈瘤的首選治療方法。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)無(wú)需“開(kāi)膛破肚”，只需在大腿根部采用細(xì)針穿刺股動(dòng)脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)管的配合下，將支架推送入腹主動(dòng)脈瘤病變區(qū)，在X線透視下精準(zhǔn)釋放支架，將瘤體隔絕，從而避免高壓血流繼續(xù)沖擊動(dòng)脈瘤壁。

近半數(shù)腹主動(dòng)脈瘤累及髂動(dòng)脈

約43%的腹主動(dòng)脈瘤累及單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈，其形態(tài)復(fù)雜，腔內(nèi)治療棘手，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)漏、髂支閉塞、瘤體破裂等并發(fā)癥。為防止內(nèi)漏、保證支架隔絕效果，往往需要在腔內(nèi)修復(fù)時(shí)，封閉一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

髂內(nèi)動(dòng)脈是盆腔的主要供血血管，其分支可與對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同側(cè)腰動(dòng)脈、股深動(dòng)脈，以及腸系膜下動(dòng)脈的分支形成側(cè)枝循環(huán)。在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，腸系膜下動(dòng)脈和雙側(cè)腰動(dòng)脈均被封閉，髂內(nèi)動(dòng)脈僅與對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和同側(cè)股深動(dòng)脈相交通。若再封閉髂內(nèi)動(dòng)脈，容易導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)不足，使相應(yīng)組織器官缺血，進(jìn)而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如臀肌間跛、臀部疼痛、男性勃起功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

“保髂”修復(fù)技術(shù)多

隨著臨床實(shí)踐的深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，髂內(nèi)動(dòng)脈的重要性已被逐漸認(rèn)識(shí)，“保髂”成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。在腔內(nèi)治療技術(shù)不斷革新的浪潮中，多種保留或重建髂內(nèi)動(dòng)脈的方法得以發(fā)展。目前臨床主要采用腔內(nèi)技術(shù)和雜交技術(shù)，而腔內(nèi)技術(shù)因避免了開(kāi)放手術(shù)的巨創(chuàng)而受到青睞，包括喇叭腿技術(shù)、三明治技術(shù)、髂動(dòng)脈分支支架技術(shù)、翻山煙囪技術(shù)和三分叉主體支架技術(shù)等。

以上技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)：喇叭腿技術(shù)操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，但只適用于形態(tài)相對(duì)簡(jiǎn)單的主髂動(dòng)脈瘤；三明治技術(shù)受瘤體解剖因素影響較小，適用范圍廣，且無(wú)需定制支架，容易開(kāi)展；髂動(dòng)脈分支支架是最近研發(fā)的、專門應(yīng)用于髂內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)的髂動(dòng)脈支架，適應(yīng)證廣泛，成功率高；翻山煙囪技術(shù)目前尚無(wú)大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)報(bào)道；三分叉主體支架技術(shù)需要兩枚以上主體支架，操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，目前已少用。

總之，髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)盆腔臟器及脊髓供血有重要意義，在行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)需重視對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈的保護(hù)。

專家簡(jiǎn)介

張嵐 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科行政副主任、仁濟(jì)醫(yī)院南院血管外科主任、主任醫(yī)師、博士、碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)第十七屆委員會(huì)血管外科學(xué)組委員。擅長(zhǎng)下肢靜脈功能不全、深靜脈血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病、動(dòng)脈瘤、脈管炎和尿毒癥患者血液透析通路建立的手術(shù)及微創(chuàng)介入治療。