鄒世楨 李進讓 王志斌 呂霞 田叢哲 崔麗萍 田師宇

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣州 510630)

2海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京100048）

3安徽省蚌埠市中心醫(yī)院耳鼻喉科（蚌埠233000）

4河北省威縣人民醫(yī)院耳鼻喉科(邢臺054700)

5河北大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（保定071000）

6石家莊市第三醫(yī)院耳鼻喉科（石家莊050061）

·眩暈專輯·

李氏復(fù)位法治療水平離地性眼震B(yǎng)PPV的短期療效

鄒世楨1，2李進讓2王志斌3呂霞4田叢哲5崔麗萍6田師宇2

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣州 510630)

2海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京100048）

3安徽省蚌埠市中心醫(yī)院耳鼻喉科（蚌埠233000）

4河北省威縣人民醫(yī)院耳鼻喉科(邢臺054700)

5河北大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（保定071000）

6石家莊市第三醫(yī)院耳鼻喉科（石家莊050061）

目的 探究李氏復(fù)位法對水平離地性眼震良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）復(fù)位治療的近期療效。方法 回顧性分析2014年5月～2016年7月確診的43例向地性眼震水平半規(guī)管BPPV患者和30例離地性眼震水平半規(guī)管BP?PV患者的臨床資料，兩組均采用李氏手法復(fù)位治療，將每次門診治療計算為1個周期，每個周期進行2次相同復(fù)位法治療，中間間隔5至10分鐘，3天后及1周后復(fù)查，分析兩組患者治療后的臨床效果。結(jié)果 3天及1周的向地眼震患者復(fù)位有效率分別為83.7%和95.3%，離地性眼震患者的有效率分別為90.0%和96.7%兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 李氏復(fù)位法對治療離地性眼震HC-BPPV同樣能取得良好的治療效果，且操作簡便，過程迅速，可在臨床應(yīng)用。

前庭疾?。晃恢眯匝?；水平半規(guī)管；離地性眼震；手法復(fù)位

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Po?sitional Vertigo,BPPV）是一種由脫落的耳石于半規(guī)管內(nèi)漂浮運動或粘附于壺腹嵴上所引起的周圍性前庭系統(tǒng)疾病。目前認為BPPV是最為常見的周圍性前庭系統(tǒng)疾病[1-5]，其年發(fā)病率為0.6%，甚至更高，終身患病率為2.4%[4,6,7]。雖三個半規(guī)管均可出現(xiàn)BP?PV發(fā)作，但經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)最常見的類型為后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV），排在第二位是水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)，最為少見的是前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）[4]。而在臨床診斷過程中可以參照國內(nèi)制定的診療指南[8]，利用Dix—Hallpike試驗診斷前或者后半規(guī)管BPPV，利用滾轉(zhuǎn)試驗(roll test)診斷水平半規(guī)管BPPV。

對于BPPV的治療，不同半規(guī)管BPPV可利用不同的方法進行復(fù)位治療。然而HC-BPPV臨床上常用的復(fù)位手法多針對于水平向地性眼震類型的HC-BPPV，常用的方法為Barbecue法[6]。對于水平離地性眼震的HC-BPPV，文獻報告利用Gufoni方法先轉(zhuǎn)化為向地性眼震類型的HC-BPPV，再按Barbecue法進行復(fù)位[9]，方法相對繁瑣。根據(jù)半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復(fù)位法（Quick Liberatory Rotation Manoeu?vre）原理，李進讓等[10,11]設(shè)計出了一套治療不同半規(guī)管BPPV的快速復(fù)位法，命名為李氏手法復(fù)位法[12]（the Li repositioning manoeuvres）。經(jīng)臨床使用觀察，對向地性眼震類型的HC-BPPV的復(fù)位法不僅具有操作方法簡單，過程時間短，患者易耐受等特點，還具有良好的近期療效[11]，但對水平離地性眼震的HC-BPPV的應(yīng)用尚未報道，本文的目的是觀察李氏水平半規(guī)管復(fù)位法對離地性眼震的HC-BPPV的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取了2014年5月至2016年7月就診于海軍總醫(yī)院耳鼻喉科門診診斷為HC-BPPV向地性眼震、并應(yīng)用李氏復(fù)位法進行復(fù)位的成年患者45例，以及在五個醫(yī)院耳鼻喉科門診診斷為HC-BP?PV離地性眼震、并應(yīng)用李氏復(fù)位法進行復(fù)位的成年患者30例。

1.2 方法

1.2.1 入選及排除標準

病例入選標準：①根據(jù)我國BPPV診療指南[8]及美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會BPPV診療指南[5]的診斷標準，具有明確的因體位變化而出現(xiàn)眩暈發(fā)作的臨床病史，且在接診進行滾轉(zhuǎn)試驗時，于誘發(fā)體位出現(xiàn)典型向地性或離地性眼震；②自愿簽署知情同意書，同意配合治療及近期隨訪。病例排除標準：①拒絕簽署知情同意書，不配合治療及近期隨訪的病例；②經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查以及其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的病例；③近期有服用過前庭抑制性藥物、抗組胺及抗膽堿能類藥物的病例；④多半規(guī)管受累病例；⑤存在其他系統(tǒng)嚴重疾病的病例。

1.2.2 病史

通過問診獲得典型病史及滾轉(zhuǎn)試驗誘發(fā)出典型體征被診斷為HC-BPPV，同時符合本項研究入選和排除標準的病例，對其病史進行詳細采集記錄，包括：性別、年齡、患病側(cè)別、發(fā)病至就診持續(xù)時間等。

1.2.3 變位試驗

滾轉(zhuǎn)試驗，用于診斷水平半規(guī)管BPPV?；颊哒聿繅|高使頭前傾30°，并讓患者平躺于治療床上，左右搖動患者頭部數(shù)下，要求患者向一側(cè)翻身90°，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)眩暈感覺及眼震；待癥狀及體征消失后，利用相同方法檢查對側(cè)。確認誘發(fā)水平眼震的方向及強弱側(cè)，以保證定位診斷的可靠。若變位試驗單側(cè)出現(xiàn)水平向地性眼震，即出現(xiàn)眼震側(cè)就為病變累及側(cè)，若變位試驗雙側(cè)均出現(xiàn)向地性眼震，則眼震活動劇烈側(cè)為患病側(cè)；若變位試驗出現(xiàn)離地性眼震，眼震活動輕微側(cè)或為不出現(xiàn)眼震側(cè)為患病側(cè)。

1.2.4 治療方法

根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗檢查結(jié)果，判定HC-BPPV的類型，并根據(jù)受累水平半規(guī)管所在的側(cè)別針對性利用李氏復(fù)位法進行手法復(fù)位。

李氏水平半規(guī)管快速復(fù)位法具體操作方法(以左側(cè)為患病側(cè)為例)：①患者左側(cè)臥位于一張寬床上（也可將兩張治療床并在一起）；②待眩暈緩解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者左手，迅速翻轉(zhuǎn)于右側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右（圖1，圖2），之后坐起。對于右側(cè)水平半規(guī)管的BPPV，自右側(cè)向左側(cè)快速翻轉(zhuǎn)180度。

圖1 患者左側(cè)臥位于一張寬床上，待眩暈過后，操作者站于患者背后，用右手拉住患者左手Fig.1 The left side of the patient lies on a wide bed,and after the vertigo,the operator stands on the back of the patient,with the right hand to hold the patient’s left hand.

圖2 翻轉(zhuǎn)于右側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右Fig.2 Flip over to the right side and keep the position for about 4 minutes.

1.2.5 療效判定

將每次門診治療作為1個治療周期，在1個治療周期中進行2次相同的復(fù)位法進行治療，每次治療間隔5至10分鐘，3天及1周后進行復(fù)查。復(fù)查時患者自覺無眩暈發(fā)作，同時滾轉(zhuǎn)試驗未誘發(fā)出眩暈和位置性眼震則可認為治療成功；1周后復(fù)查時滾轉(zhuǎn)試驗仍能誘發(fā)出眩暈或者位置性眼震則復(fù)位失敗，且改用其他復(fù)位法進行治療并將試驗結(jié)果記錄。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本項研究結(jié)果采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者年齡服從正態(tài)分布以（±s）表示；兩組患者性別及患病側(cè)別的比較采用四格表資料的Pearson χ2檢驗；兩組患者發(fā)病至就診持續(xù)時間不服從正態(tài)分布，所以采用Mann-Whitney U檢驗；兩組患者3天及1周治療效果分為痊愈、有效和無效三個等級，其效果的比較采用行×列表資料的χ2檢驗，其中3天治療效果比較采用行×列表資料的Pearson χ2檢驗，而1周治療效果的比較因為存在最小理論頻數(shù)T=1.23＜5，則采用行×列表資料的似然比檢驗。所有假設(shè)均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

統(tǒng)計的75例患者中，除去2例隨訪期間失聯(lián)的患者，均順利完成了每一個治療周期的復(fù)位治療，最終成功納入研究病例73例，其中向地性眼震復(fù)位組43例，離地性眼震復(fù)位組30例。向地性眼震組中，年齡最小者28歲，年齡最大者81歲，平均年齡52.9±12.4歲；其中女性患者為31例，男性患者12例；左側(cè)患病者23例，右側(cè)為20例；發(fā)病至就診平均持續(xù)時間7.7天，中位時間5天。而離地性眼震組中，年齡最小者29歲，年齡最大者84歲，平均年齡58.8±13.6歲；其中女性患者18例，是男性患者的1.5倍；左側(cè)患病者20例，是右側(cè)患病者的2倍；發(fā)病至就診平均持續(xù)時間5.0天，中位時間是3.5天。兩組患者的年齡、性別、患病側(cè)別、發(fā)病至就診持續(xù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具體結(jié)果見表1。

2.2 復(fù)位3天后的療效

對于向地性眼震復(fù)位組的43名患者中，1個復(fù)位周期后，治愈18例，18例有明顯好轉(zhuǎn)，無效7例。而離地性眼震復(fù)位組中，有9例被成功治愈，18例有癥狀明顯改善，3例無效。兩組的復(fù)位效果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.360，P=0.307）。見表2。

2.3 復(fù)位1周后的療效

1周時兩個復(fù)位治療組均取得了良好的復(fù)位效果。向地性眼震復(fù)位組成功復(fù)位37例，癥狀明顯改善4例，無效2例，復(fù)位有效率95.3%。離地眼震復(fù)位組成功25例，癥狀明顯改善4例，僅1例無效，復(fù)位有效為96.7%。兩組的復(fù)位效果同樣沒有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.350，P=0.840）。見表3。

表1 李氏復(fù)位法治療兩種眼震HC-BPPV患者一般資料比較Table 1 Demographic Characteristics of The Study Subjects

表2 李氏復(fù)位法治療兩種眼震HC-BPPV患者3天療效比較Table 2 Resolution of vertigo after 1st maneuver

3 討論

BPPV又被稱為耳石癥，自該疾病首次由Barany（1921）報告之后，Dix（1952）[13]首次利用變位試驗診斷該種疾病，到Epley（1992）[14]開創(chuàng)性的提出手法復(fù)位用于治療BPPV已近百年歷史，我們對它的探索仍在不斷加深。但到目前為止，BPPV的病因以及發(fā)病機制仍不明確，由Steenerson[15]等的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松以及骨關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病的存在及加重與耳石的頻繁脫落具有相關(guān)關(guān)系。

由于橢圓囊與半規(guī)管結(jié)構(gòu)上存在通路，從橢圓囊中變性脫落的耳石可自由落入3個半規(guī)管中引起B(yǎng)PPV發(fā)作。但由于后半規(guī)管開口較于其他半規(guī)管位置相對較低，而耳石比重遠高于內(nèi)淋巴液等原因，脫落的耳石最容易進入后半規(guī)管。前半規(guī)管因在前庭開口的位置靠前且較高，人體在正常生活狀態(tài)下耳石不易進入，所以前半規(guī)管BPPV最為少見。對于發(fā)病率介于兩者之間的HC-BPPV來說，自1985年由McClure[16]首次報到以來，才逐漸受到關(guān)注。可能是HC-BPPV易自行緩解的緣故，在臨床上發(fā)病率易被低估。HC-BPPV又存在兩種類型水平向地性眼震B(yǎng)PPV（Geotropic HC-BPPV）和水平離地性眼震B(yǎng)PPV（Apogeotropic HC-BPPV），其中水平向地性眼震HC-BPPV是常見類型，其主要的臨床特點是在水平半規(guī)管受到刺激時出現(xiàn)水平方向上的向地性眼震，多是因為脫落的耳石在半規(guī)管里漂浮引起，而水平離地性眼震HC-BPPV則產(chǎn)生與其相反的眼震，同時還具有眼震幅度劇烈，眼震持續(xù)時間相對較長的特點。水平離地性眼震的HC-BPPV的具體發(fā)病機制仍不不明確，主要是以Schuknecht[17]提出的壺腹嵴帽耳石癥假說來解釋水平離地性眼震的癥狀，而Hall[18]認為一部分水平離地性眼震的HC-BPPV是由于耳石位于水平半規(guī)管的前臂內(nèi)。目前用于診斷HC-BPPV最常用的方法就是滾轉(zhuǎn)試驗(roll test)，而主要針對水平向地性眼震的HC-BPPV的治療方法為：強迫側(cè)臥體位療法（Forced Prolonged Position，F(xiàn)PP）、Barbecue翻滾法、Gufoni手法[4]。FPP法因其需要花費過長的時間，同時還需要限制體位患者難以接受和治療效果差，此方法現(xiàn)已很少使用。而經(jīng)Kim等人[19]2012年的一項研究發(fā)現(xiàn)，Barbecue翻滾法和Gufoni手法的初次復(fù)位成功率分別可以達到69.1%和60.9%，同時這2種復(fù)位方法操作簡單，現(xiàn)已被廣泛運用。對于水平離地性眼震的HC-BPPV常用的治療方法為：Gufoni手法和Head-shaking法。Kim等人[20]2012年的另一項研究得出Gufoni手法和Head-shaking法的初次復(fù)位成功率是73.1%和62.3%。雖然Gufoni手法可以在兩種類型HC-BPPV使用，但其對動作體位有一定要求，脊柱存在病變、短頸或高齡的患者不一定能完全適應(yīng)于此手法。Bar?becue翻滾法手法輕柔可基本適用于大部分水平向地性眼震的HC-BPPV，但因其復(fù)位時間相對較長，前庭功能敏感的患者因植物神經(jīng)受到刺激出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，也會出現(xiàn)不能堅持完成復(fù)位過程的情況。根據(jù)上述復(fù)位法的優(yōu)缺點以及半規(guī)管的解剖位置和結(jié)構(gòu)同時結(jié)合用于治療PC-BPPV的Semont管石解脫復(fù)位法原理，李進讓等自創(chuàng)了一整套可用于不同半規(guī)管BPPV的快速復(fù)位手法[10-12,21]，被稱為“李氏復(fù)位法”。

在本項研究中對HC-BPPV的兩個類型均使用了李氏復(fù)位法進行治療，同時將兩組患者進行單盲對比研究。在成功入組的的73名患者中，女性患者總數(shù)為49例，而男性患者總數(shù)是24例，比例近似于2:1；兩組的平均年齡分別為：向地組（52.9±12.4）歲，離地組（58.8±13.6）歲，基本說明此病好發(fā)于中老年女性患者，與國外學(xué)者的結(jié)果基本吻合[7,22]。因研究過程中對眼震的觀察主要側(cè)重于觀察眼震方向及強度，同時在檢查過程中因患者眩暈不適常會出現(xiàn)緊閉雙眼而無法進行準確的時間記錄，所以兩組患者首診滾轉(zhuǎn)試驗眼震持續(xù)時間未進行明確記錄。兩組患者的年齡、性別、患病側(cè)別、發(fā)病至就診持續(xù)時間結(jié)果均為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在3天和1周的治療之后，均取得了較高的復(fù)位成功率且治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.307；P=0.840），說明李氏復(fù)位法，不僅適用于水平半規(guī)管BPPV向地性眼震患者，同樣適用于水平半規(guī)管BPPV離地性眼震患者。李氏復(fù)位法對于水平向地性眼震B(yǎng)PPV的復(fù)位機制是：根據(jù)Semont復(fù)位法原理，沿水平半規(guī)管所在平面快速旋轉(zhuǎn)，利用外淋巴液與骨性半規(guī)管的相對運動以及固體物質(zhì)在流體中的慣性運動，由患病側(cè)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，將半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒甩至橢圓囊中。對于水平半規(guī)管離地性眼震B(yǎng)PPV的兩種情況，其中耳石位于水平半規(guī)管前臂這種情況原理與水平向地性眼震B(yǎng)PPV復(fù)位原理相似，而耳石粘黏于壺腹嵴帽上的類型，其可能的復(fù)位機制是：李氏復(fù)位手法速度較快，使半規(guī)管內(nèi)淋巴液體運動的速度更快，對粘于壺腹嵴帽上的耳石團塊起到了沖刷的作用，結(jié)合耳石團塊自身的慣性，更加有利于耳石的運動。

表3 李氏復(fù)位法治療兩種眼震HC-BPPV患者1周療效比較Table 3 Resolution of vertigo after 2nd maneuver

李氏復(fù)位法較其他水平半規(guī)管BPPV復(fù)位法有以下優(yōu)點：①復(fù)位手法簡單易學(xué)，利于推廣；②復(fù)位過程中不需要處于特殊體位也不需要大幅度扭轉(zhuǎn)頸部，對高齡、脊柱存在病變和短頸的患者都可以使用，在本次研究中對80歲以上患者使用李氏復(fù)位法同樣取得了很滿意的療效；③復(fù)位所用時間少，相比強迫側(cè)臥體位療法、Barbecue翻滾法這樣的慢速復(fù)位法節(jié)省時間，同時對不能耐受慢速復(fù)位法的病人也適用。

本次研究中也存在一些不足：①本研究均為裸眼狀態(tài)下觀察患者眼震情況，沒有輔助檢查客觀診斷支持，同時裸眼對眼震持續(xù)時間把握存在偏差；②李氏復(fù)位法對復(fù)位速度要求相對較高，這就對復(fù)位操作者的力度和患者的配合度有一定的要求，在提升復(fù)位操作者熟練度的基礎(chǔ)上，還要詳細告知病人整個治療過程及需要注意的要點，盡量消除病人的恐懼心理，以提高治療效果；③研究參與病例數(shù)量因HC-BPPV的發(fā)病率及自愈性的特點相對偏少，在之后的研究中我們將繼續(xù)擴大病例數(shù)量；④本研究只針對李氏復(fù)位法的近期療效進行了研究，其遠期療效及復(fù)發(fā)率仍不明確，在之后的研究中將著重對長期療效進行針對性研究。

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Short-term outcomes of Li’s repositioning maneuver for apogeotropic nystagmus horizontal semicircular benign paroxysmal positional vertigo

ZOU Shizhen1,2,LI Jinrang2,WANG Zhibin3，LV Xia4,Tian Congzhe5,CUI Liping6,TIAN Shiyu2
1 The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong Province,510630,China;
2 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，PLA Navy General Hospital,Beijing，100048，China；
3 Department of Otolaryngology,Central Hospital of Bengbu，Bengbu，Anhui Province,233000，China；
4 Department of Otolaryngology,Wei County People’s Hospital,Xingtai,Hebei Province,054700,China;
5 Department of Otolaryngology,Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding,Hebei Province,071000,China;
6 Department of Otolaryngology,Third Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei Province,050061,China.

Objective To report short-term outcomes of the Li’s repositioning maneuver in patients with apogeotropic nystagmus horizontal semicircular benign paroxysmal positional vertigo(HC-BPPV).Methods Clinical data from patients with HC-BPPV and apogeotropic nystagmus（n=30）or geotropic nystagmus（n=43）seen from May 2014 to July 2016 were analyzed.The patients in both groups were treated with the Li’s repositioning maneuver.Results The efficacy rates on day 3 and one week after the Li’s repositioning maneuver were 83.7%and 95.3%in patients with geotropic nystagmus,and 90.0%and 96.7%in those with apogeotropic nystagmus,respectively(P＞0.05).Conclusion The Li’s repositioning maneuver is an effective and simple treatment for HC-BPPV patients with apogeotropic nystagmus.

Vestibular disease；Positional vertigo；Horizontal semicircular canal；Apogeotropic nystagmus；Repositioning maneuver

R764

A

1672-2922（2016）04-481-5

2016-8-6）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.010

鄒世楨，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉頭頸外科

李進讓，Email：entljr@sina.com