付佳劉彤汪峘楊燕珍祝曉芬高志娟

1廣東省惠州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（惠州516000）

2廣東醫(yī)學院（湛江524000）

·臨床研究·

耳蝸死區(qū)在老年性聾患者中的初步臨床分析

付佳1劉彤2汪峘2楊燕珍1祝曉芬1高志娟1

1廣東省惠州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（惠州516000）

2廣東醫(yī)學院（湛江524000）

目的探討老年性聾患者中耳蝸死區(qū)及其分布情況。方法采用均衡噪聲閾值檢測法檢測200例（370耳）老年性聾患者和25例（50耳）正常聽力老年人中耳蝸死區(qū)分布情況，并比較耳蝸死區(qū)與老年性患者聽力損失程度、病程以及合并高血壓病之間的關(guān)系。結(jié)果200例老年性聾患者中有38%（76/200）存在耳蝸死區(qū)。其中合并高血壓病的老年性聾患者中有45%（56/124）存在耳蝸死區(qū)，是否合并高血壓病組間耳蝸死區(qū)檢出差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。正常聽力老年人中無耳蝸死區(qū)，同老年性聾患者中比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在不同聽力損失程度、病程及合并高血壓病的老年性聾患者中耳蝸死區(qū)的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論在老年性聾患者中存在耳蝸死區(qū)，并且與聽力損失嚴重程度、病程長短以及是否合并高血壓病有關(guān)，聽力損失程度越重、聽力受損時間越長，存在耳蝸死區(qū)的可能性越大。

老年性聾；耳蝸死區(qū)；均衡噪聲閾值檢測法；

This work was part of the Programs by Science and Technology Program of Huizhou,China,,grant number 2013Y070,and Natural Science Foundation of Guangdong Province,China,grant number S2013010012708.The authors are grateful to all study participants.

The authors declare that they have no competing interests.

目前隨著中國老齡化日益加劇，社會各界對于老年人的健康問題也逐步得以重視。而老年性聾又是老年人中最常見的問題之一，極大地影響到老年人的生活質(zhì)量。當前對老年性聾的常見治療方法一是藥物治療，但效果并不理想；二是配戴助聽裝置，但部分老年患者配戴后感言語分辨率較低——在純音聽閾圖中，患者的聽力損失是在助聽器能夠補償?shù)姆秶?，但助聽后患者卻感到言語清晰度下降；三是人工耳蝸植入，而個別患者植入耳蝸后聽力康復效果欠佳[1]，這些現(xiàn)象引起了較多臨床醫(yī)師與聽力學者的關(guān)注。隨著聽力學檢測技術(shù)的發(fā)展，英國學者Moore認為這可能與患者耳蝸中的內(nèi)毛細胞或/和神經(jīng)不能發(fā)揮正常功能有關(guān)，稱之為耳蝸死區(qū)[2]。本研究采用均衡噪聲閾（Threshold Equalizing Noise，TEN）檢測法研究耳蝸死區(qū)在老年性聾患者中的分布情況，探討耳蝸死區(qū)與性別、年齡、耳別、伴發(fā)高血壓病、聽力損失程度以及病程的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年6月～2015年4月在惠州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的老年性聾患者219例，并以正常聽力者25例（50耳）作為對照組。老年性聾患者的納入標準：①詢問病史，排除伴有精神、智力、中樞性等病變的患者，排除無耳毒性藥物及長期噪聲接觸史，無耳聾家族史、梅尼埃病等病史；②用電耳鏡確認其有完整鼓膜并無外耳道疾?。虎鬯惺茉囌咝新晫Э?、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）、聽性腦干誘發(fā)電位（ABR）或影像學檢查（CT或MRI）排除中耳或內(nèi)耳炎性疾病、蝸后病變；④氣導聽閾測試頻率從0.25 KHz～8 KHz，骨導測試頻率從0.25 KHz～4 KHz；⑤0.25 KHz～4 KHz最大的氣導閾值不超過90 dB[因為超過90 dB時，在行TEN（HL）檢測時掩蔽噪聲已輸出最大]；⑥0.25 KHz～4 KHz所有頻率氣骨導差閾值≤10 dB；⑦在行純音聽閾檢測過程中都能配合，無不適感；⑧年齡≥60周歲；⑨雙耳對稱性漸進性感音神經(jīng)性聽力損失；⑩排除耳部外傷、手術(shù)史，如膽脂瘤術(shù)后，人工耳蝸術(shù)后等；顱腦感染、腫瘤、外傷、手術(shù)史或其他部位急性感染、惡性腫瘤等。在行TEN（HL）檢測過程中，有19例老年性聾患者因無法適應而排除，故余200例（400耳）老年性聾患者為研究對象（老年性聾組無高血壓病組、合并高血壓病組），年齡60～89歲，平均65.62歲，男88人，女112人；輕度聽力損失104耳，中度聽力損失196耳，重度以上聽力損失100耳，病程＜1年，60耳，1～5年，140耳，＞5年，200耳。老年正常聽力受試者25例（50耳），男11例，女14例，最小年齡60歲，最大年齡83歲，中位年齡64歲，P25=63歲，P75=71歲，平均聽閾20dB HL。

1.2 測試方法

采用丹麥國際聽力設(shè)備公司生產(chǎn)的Affinity2.0聽力分析系統(tǒng)[可行純音聽閾檢測及TEN（HL）進行TEN檢測]，THD39頭夾式耳機，骨振器，聲導抗儀型號AT235H。純音聽閾測試根據(jù)國家標準GB7583-87中的上升法，氣導聽閾測試頻率為0.25～8kHz，骨導測試頻率為0.25～4kHz，純音聽閾檢測的符號與國際通用的符號相同。TEN（HL）檢測頻率及順序為：1、1.5、2、3、4、0.5、0.75kHz，最后重測1kHz，選定測試頻率的掩蔽噪聲強度即TEN強度水平[3]（本研究TEN強度設(shè)置原則為：當選定測試頻率純音閾值小于或等于60dB HL時，掩蔽噪聲強度即閾值均衡噪聲（TEN）強度選為70dBHL/ERB N,當純音閾值大于60dB HL，TEN強度=純音氣導閾值＋10dB，最大不超過90dB HL），實行同側(cè)掩蔽，手動測試TEN閾值時按“降4升2”的原則[4]，即聽到測試信號聲（信號聲為純音）后降低4dB，聽不到測試信號聲升高2dB，但為了盡快找到閾值，起始可選擇TEN強度+ 10dB。TEN（HL）檢測的符號右耳用：、左耳用：。

1.3 結(jié)果判定

聽力損失程度按世界衛(wèi)生組織1997年制定的聽力障礙分級[5]：500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz四個頻率的平均聽閾：聽閾≤25dB為正常聽力；聽閾26～40dB為輕度聾；聽閾41～60dB為中度聾；聽閾61～80dB為重度聾；聽閾81dB以上為極重度聾，本研究將重度聾及極重度聾合并為重度以上聾。耳蝸死區(qū)的診斷標準參考Moore制定的標準[6]：特定頻率耳蝸死區(qū)的診斷標準必需滿足以下兩個條件：①測試頻率TEN閾值高于TEN強度10dB以上；②測試頻率TEN閾值高于純音聽閾10dB以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，各組間差異采用χ2檢驗，進行兩兩比較時使用Bonferroni法校正檢驗水準進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年性聾組與對照組中耳蝸死區(qū)檢出情況

比較200例老年性聾患者中，有76例（占48%）有一耳或兩耳至少一個頻率存在耳蝸死區(qū)；25例正常對照組中無一例檢出耳蝸死區(qū)，老年性聾組耳蝸死區(qū)檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1，圖1、2）。

表1 老年性聾患者與正常聽力組耳蝸死區(qū)檢出率比較Table 1 Comparison of the detection rate of CDRs between elderly patients and control group

圖1 正常聽力老年人無耳蝸死區(qū)組,右耳TEN強度均=70dB，0.5～4kHz無耳蝸死區(qū)Fig.1 Normal seniors without CDR Right ear, TEN intensity is 70dB

圖2 老年性聾患者有耳蝸死區(qū)組,TEN強度分別為70、70、70、75、75、80、80dB;左耳1.5kHz、2kHz、4kHz有耳蝸死區(qū)Fig.2 presbycusis patients with CDRs,Left ear,TEN intensities were 70,70,70,75,75,80,80dB;Cochlea dead zone was not found among 0.5～4kHzCochlea dead regions exist in 1.5kHz,2kHz,4kHz

2.2 老年性聾組耳蝸死區(qū)與性別、年齡的關(guān)系

男、女性老年性聾患者中耳蝸死區(qū)的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各年齡段老年性聾患者之間耳蝸死區(qū)的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同性別、年齡組的老年性聾患者耳蝸死區(qū)檢出率比較Table 2 Comparison of detection rate of CDRs in elderlypatients with different sex and age groups

2.3 老年性聾組耳蝸死區(qū)與聽力損失程度、病程的關(guān)系

不同聽力損失程度、不同病程的老年性聾患者之間耳蝸死區(qū)的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。使用Bonferroni法修正檢驗水準α’=α/3= 0.017，分別進行兩兩比較。聽力損失程度增大、病程的延長時，耳蝸死區(qū)檢出率逐漸增加（表3，4）。

表3 不同聽力損失程度的老年性聾患者耳蝸死區(qū)檢出率比較Table 3 Different degree of hearing loss of presbyacusia CDRs

2.4 老年性聾耳蝸死區(qū)與伴發(fā)高血壓病的關(guān)系

老年性聾有無合并高血壓的患者組間耳蝸死區(qū)的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。老年性聾合并高血壓病患者耳蝸死區(qū)檢出率高于無高血壓老年性聾患者組（表4）。

表4 不同的病程老年性聾患者耳蝸死區(qū)檢出率比較Table 4 Different durations of presbyacusia CDRs

2.5 老年性聾患者耳蝸死區(qū)與高血壓病分級的關(guān)系分析

老年性聾合并高血壓病不同分級組間耳蝸死區(qū)檢出率差異有統(tǒng)計學意義；老年性聾患者高血壓病分級越高，耳蝸死區(qū)檢出率越高。（表5）

表5 伴發(fā)高血壓病的老年性聾患者耳蝸死區(qū)檢出率比較Table 5 Comparison of detection rate of CDRs in elderly patients with hypertension

表6 高血壓病分級、分層與老年性聾患者耳蝸死區(qū)關(guān)系Table 6 Comparison of the CDRs between hypertensive patients and Presbyacusia

3 討論

耳蝸死區(qū)概念提出以后，就有學者提出根據(jù)純音閾值判斷耳蝸死區(qū)的存在與否。雖然Vinay等人[7-9]研究表明，純音聽閾超過70 dB時耳蝸死區(qū)發(fā)生率為59%，但也有報道[10]聽損達85 dB時，也可能沒有耳蝸死區(qū)存在。因此，不能僅僅根據(jù)純音聽閾結(jié)果判斷有無耳蝸死區(qū)。心理物理調(diào)諧曲線法(Psycho?physical Tuning Curves，PTC)[11]目前已被聽力學界公認為診斷耳蝸死區(qū)的金標準，但因檢測需要大量的時間，臨床實施起來很不方便，因此目前僅限于科研，未在臨床推廣。本研究采用Moore BCJ等人于2004年修訂后的第二版的TEN（HL）測試，可測試頻率為500 Hz～4000 Hz，在本研究中，患者特定頻率絕對閾值即使增加不大，TEN閾值也會比TEN掩蔽強度高4dB～6dB，可能是由于大腦聽覺中樞受到噪聲的抑制而出現(xiàn)了閾移。由于TEN測試和純音測聽的掩蔽方法不同，需要我們在測試前和患者充分溝通，講解必須準確、有效，盡可能簡單，必要時請受試者子女或配偶協(xié)助解釋。值得注意的是，個別患者可能會對較大的掩蔽噪聲產(chǎn)生不適感，如有不適應立即停止檢查，以保證檢測的準確性。在本研究中，經(jīng)過測試前的指導與溝通，除9例老年性聾患者無法接受極大掩蔽噪聲外，其余均可配合完成檢測。

老年性聾又稱年齡相關(guān)性聽力損失，是聽覺器官隨同身體其他組織器官發(fā)生緩慢的進行性老化，并出現(xiàn)聽力減退的生理現(xiàn)象，多以高頻聽力下降為主。是指一種隨年齡的增長開始出現(xiàn)的，雙耳對稱的，漸進性的感音神經(jīng)性聾。2014年P(guān)epler[12]等檢測341例（674耳）感音神經(jīng)性聾患者，顯示耳蝸死區(qū)的陽性率為36%。許雪波等人[8]研究中發(fā)現(xiàn)41.46%的受檢者(33.85%的受檢耳)存在耳蝸死區(qū)，本研究研究老年性聾患者200例，耳蝸死區(qū)檢出率為38.00%（76/ 200），與上述文獻報道相比檢出率相近，說明老年性聾患者中耳蝸死區(qū)的陽性率較大，在聽力康復治療的過程中應引起重視。

本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸死區(qū)與性別、年齡無關(guān)，與以往的學者研究一致[7-9]。在本研究中耳蝸死區(qū)檢出率與聽損程度、病程、有無高血壓病等因素有關(guān)：聽力損失越重、病程越長或伴發(fā)高血壓病，耳蝸死區(qū)檢出率越高。耳蝸死區(qū)主要分布在聽力損失50dB以上的受損頻率，與臺灣的曾利敏、Moore等[13-16]的研究一致。高血壓病患者由于其動脈硬化，影響耳蝸供氧導致代謝障礙：許敏達等研究[17]發(fā)現(xiàn)老年性聾患者血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiogenesis converting en?zyme，ACE)的濃度明顯升高。ACE升高又引起血管緊張素Ⅱ生成增多，使血黏度增高及紅細胞變形性降低等，導致血液流變性下降，呈高凝狀態(tài)，可有微血栓形成，從而影響了內(nèi)耳毛細胞的血供、氧供，導致或加重耳蝸死區(qū)的發(fā)生。因此積極采取措施干預心血管疾病，可延緩老年性聾的發(fā)生。另外有部分檢出耳蝸死區(qū)的老年性聾患者（25例）既往曾有突發(fā)性聾病史，其可能的機制是：該類患者中自身組織功能退化，如支配基底膜的神經(jīng)發(fā)生萎縮，代謝障礙可引起聽覺器官的能量不足、神經(jīng)變性、內(nèi)耳血液循環(huán)障礙，使耳蝸中的內(nèi)毛細胞與感覺神經(jīng)功能異常。而低頻區(qū)毛細胞的抗損傷能力和損傷后的修復能力均比高頻區(qū)較強[18-19]。

本研究中，耳蝸死區(qū)與聽力損失程度、病程有關(guān)，聽力損失越重，毛細胞與神經(jīng)受損的可能性越大，存在耳蝸死區(qū)的可能性越大；病程越長，存在耳蝸死區(qū)的可能性越大，表明在老年性聾發(fā)生的早期，內(nèi)耳的毛細胞與神經(jīng)尚存功能，若不及時治療，毛細胞和神經(jīng)元有可能發(fā)生不可逆性的改變，出現(xiàn)耳蝸死區(qū)。因此，對于病程較短的感音神經(jīng)性聾患者，建議常規(guī)進行TEN檢測，以了解內(nèi)耳的內(nèi)毛細胞與神經(jīng)功能，為更科學有效的治療耳聾提供更有價值的參考。同時，希望本實驗能根據(jù)耳蝸死區(qū)對高血壓病分級、心腦血管風險分期等方面提供一定的參考價值。至于老年性聾患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、糖尿病等與其臨床分期、分級有無差異，有待進一步研究完善。

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Apreliminary analysis of cochlear dead regions in patients with presbycusis

FU Jia1,LIU Tong2,WANG Huan2,YANG Yanzhen1,ZHU Xiaofen1,GAO Zhijuan1
1 Department of Otorhinolaryngology,Huizhou First People's Hospital(516000,China)
2 Guangzhou Medical University(524000,China)

Objective To investigate the distribution of cochlear dead regions in patients with presbycusis.Methods Cochlear dead regions in 200 patients(370 ears)with presbycusis and 25 seniors(50 ears)with normal hearing were tested using the Threshold Equalizing Noise Test.Correlation of cochlear dead region data with degree of hearing loss,course of disease and hypertension in presbycusis patients was analyzed.Results Cochlear dead zone was detected in 76 of the 200 presbycusis patients(30%),and in 56 of the 124 presbycusis patients with hypertension(45%)(P＜0.05).Cochlear dead zone was not found among those with normal hearing in contrast with the presbycusis patients(P＜0.01).Cochlear dead zone detection also varied along with different levels of hearing loss and courses of disease(P＜0.05).Conclusion Cochlear dead regions exist in individuals with presbycusis,and are correlated to the severity of hearing loss,length of disease course and coexisting hypertension.

Presbycusis;Cochlea Dead Regions;Threshold Equalizing Noise

R764.436

A

1672-2922（2016）05-615-5

2016-01-15審核人：翟所強）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.012

2013年惠州市科技計劃項目編號2013Y070；2013年廣東省自然科學基金（S2013010012708）

付佳，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：耳科學

祝曉芬，Email:xf268@126.com