李琦莫婷婷彭宏張威劉小龍梁勇

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(廣州510515)

2廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(廣州510317)

·臨床研究·

顳骨骨髓炎5例報(bào)告

李琦1莫婷婷1彭宏2張威1劉小龍1梁勇1

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(廣州510515)

2廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(廣州510317)

目的 報(bào)告5例顳骨骨髓炎的臨床特征及其治療結(jié)局，探討顳骨骨髓炎的診治方法。方法回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2000年1月至2014年12月間收治的5例經(jīng)病理活檢結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為顳骨骨髓炎的病例資料。系統(tǒng)分析患者就診時(shí)的臨床表現(xiàn)、住院過程中的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，以及采取的治療措施，隨訪患者3-12月，總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)。結(jié)果5例病例中3例有糖尿病史，1例有鼻咽癌放療史，1例曾有中耳手術(shù)史。臨床癥狀主要表現(xiàn)為耳深部疼痛、流膿、聽力下降、耳悶。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)中2例為銅綠假單胞桿菌，1例為金黃色葡萄球菌，1例為杰克棒狀桿菌、干燥棒狀桿菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，1例無細(xì)菌生長(zhǎng)。锝99c（Tm99c）骨掃描均提示顳骨存在濃聚灶；顳骨CT增強(qiáng)掃描可見骨質(zhì)破壞及死骨形成。所有病例均行手術(shù)清創(chuàng)，死骨清除及膿腔引流；配合使用敏感抗菌素8周，隨訪3-12月，1例死亡，2例癥狀反復(fù)發(fā)作，2例癥狀無復(fù)發(fā)。結(jié)論顳骨骨髓炎的發(fā)生與糖尿病密切相關(guān)，手術(shù)開放引流有益于局部病變的清除及膿腔的愈合。

顳骨，骨髓炎，糖尿病

顳骨骨髓炎（Osteomyelitis of the Temporal Bone）是耳科臨床少見的一種疾病類型。在病理上本病主要表現(xiàn)為局限于顳骨的骨髓炎。骨髓炎一般由感染所引發(fā)，炎癥多始發(fā)于骨髓腔，進(jìn)而發(fā)展至哈弗系統(tǒng)（Haversian systems），并累及骨膜。一般而言，骨髓炎好發(fā)于人體的長(zhǎng)骨系統(tǒng)（如四肢骨）。首發(fā)于顳骨的骨髓炎在其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方式上長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。本文擬通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究報(bào)道，總結(jié)本病目前的研究進(jìn)展，同時(shí)報(bào)告近年來處理的5例顳骨骨髓炎的臨床特征及其治療結(jié)局。

1 方法

回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2000年1月至2014年12月間收治的5例經(jīng)病理活檢結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為顳骨骨髓炎的病例資料。其中男性2例，女性3例；年齡介于52歲至72歲，系統(tǒng)分析患者就診時(shí)的臨床表現(xiàn)、住院過程中的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，以及采取的治療措施，隨訪患者3-12月，總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)及其治療體會(huì)。

2 結(jié) 果

見表1、表2、表3、表4

3 討論

隨著抗生素的廣泛使用，骨髓炎的發(fā)病率在不斷下降。在頭部和頸部，Prasad[1]的研究結(jié)果表明骨髓炎的發(fā)病率與解剖部位存在密切關(guān)系，下頜骨是頭頸部最容易發(fā)生骨髓炎的部位，而骨髓炎在顳骨的發(fā)生率僅高于最為少見的鼻骨。長(zhǎng)期以來，顳骨骨髓炎（Osteomyelitis of the Temporal Bone，或稱為顱底骨髓炎,Skull base osteomyelitis）被認(rèn)為多繼發(fā)于惡性外耳道炎（malignant otitis externa,MOE）。但由于這三者在臨床上很難加以完全區(qū)分，因此，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為這三者實(shí)際上是一種疾病的不同階段。1959年Meltzer與Kelemen[2]首次報(bào)道一例發(fā)生在血糖控制不佳的糖尿病患者的惡性外耳道炎。該病例最初被考慮為良性的外耳道炎癥，在使用常規(guī)抗菌素治療后，效果不佳，進(jìn)而發(fā)展為累及顳骨的骨髓炎。Chandler[3]則首次對(duì)惡性外耳道炎進(jìn)行綜合描述。此后的研究表明惡性外耳道炎一般好發(fā)于糖尿病人、老年人及免疫功能低下者。對(duì)其形成的原因一般的觀點(diǎn)認(rèn)為：糖尿病人耵聹的pH值明顯高于正常人群，導(dǎo)致其外耳道偏堿性，堿性環(huán)境有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)；同時(shí)糖尿病人在藥物趨化作用上的缺陷以及血白細(xì)胞吞噬能力的下降均導(dǎo)致外耳道炎癥的加重和擴(kuò)散。而糖尿病人及老年人在微血管方面的缺陷則可能加重炎癥的擴(kuò)散，從而引發(fā)顳骨骨髓炎[4-6]。銅綠假單胞桿菌（綠膿桿菌，Pseu?domonas aeruginosa）被發(fā)現(xiàn)是最常見的致病細(xì)菌，其他致病菌還包括變形桿菌,煙曲霉菌，克雷白氏桿菌以及葡萄球菌等[7]。Cohen和Friedman[8]最早提出MOE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該診斷包括必要條件和偶然條件。必要條件中包括耳深部疼痛、外耳道腫脹、分泌物、外耳道肉芽以及锝99（Tc99m）骨掃描陽性；偶然條件則包括了糖尿病、顱神經(jīng)受損、影像學(xué)的陽性發(fā)現(xiàn)、虛弱體質(zhì)以及老齡。同樣，顳骨骨髓炎的診斷也適用于上述的標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，Prasad[9]將原發(fā)于顳骨的骨髓炎細(xì)分為兩大類，即外側(cè)骨髓炎（osteo?myelitis of the lateral temporal bone），病變累及乳突和中耳腔；內(nèi)側(cè)骨髓炎（osteomyelitis of the medial temporal bone），病變累及耳囊、巖尖及斜坡。

表1 病例一般資料Table 1 General data of cases

表2 主要臨床表現(xiàn)Table 2 Major clinical manifestation

表3 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查Table 3 laboratory examination and iconography examination

表4 患者治療過程及隨訪Table 4 Treatment process and follow up

目前針對(duì)MOE及顳骨骨髓炎的治療主要包括了藥物治療、手術(shù)及高壓氧治療三方面。從上世紀(jì)七十年代開始，抗銅綠假單胞桿菌的抗生素和氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)定為MOE治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[6,10-11]。但由于氨基糖甙類抗生素的明顯耳毒性，限制了其在治療方面的應(yīng)用。隨后頭孢他啶的出現(xiàn)有效地解決了這一難題，并且頭孢他啶被發(fā)現(xiàn)可達(dá)到聯(lián)合用藥的效果[12,13]。而以環(huán)丙沙星為代表的喹諾酮類藥物則憑借其強(qiáng)大的骨滲透能力、有效的抵抗銅綠假單胞桿菌以及快速的組織蓄積能力成為口服治療MOE的首選藥物[10,11]。藥物治療的療程一般推薦為4-8周，其中前兩周以靜脈給藥為宜，而后改為口服給藥。以上原則同樣適用于顳骨骨髓炎的藥物治療選擇。手術(shù)在本病治療中的作用十分有限。主要被應(yīng)用于活檢、膿腔引流、肉芽組織及死骨片清創(chuàng)等，但必須指出：早期實(shí)施手術(shù)清除肉芽組織及死骨片可有效減少抗菌藥物的使用[10,11,14]。高壓氧治療由于可提高組織供氧能力，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的氧化殺傷能力而成為一種有效的輔助治療手段。一般每次使用100%的純氧在2.5大氣壓下吸入90分鐘，一周五次，連續(xù)20次為一療程[15,16]。

近年來的研究表明，顳骨骨髓炎在其發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)及治療方法方面均出現(xiàn)一些變化。Chen[17]總結(jié)1990年至2011年住院的55例顳骨骨髓炎的病例。按發(fā)病時(shí)間分為1990至2001年組及2002至2011年組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者中大部分病例與糖尿病相關(guān)，且多表現(xiàn)出耳痛，耳流膿，外耳道肉芽，病原微生物檢測(cè)多為銅綠假單胞桿菌；而后者則表現(xiàn)出明顯的不同，糖尿病例明顯減少，耳痛及外耳道炎的表現(xiàn)亦下降，病原微生物學(xué)檢測(cè)則表現(xiàn)出更多的多樣性。因此，作者指出針對(duì)無糖尿病史、非免疫低下的病人，同樣要注意顳骨骨髓炎的發(fā)生；無痛性耳流膿的病例同樣具有顳骨骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)既往曾有耳部手術(shù)史的病例。出現(xiàn)這些變化的原因主要可能與本世紀(jì)以來抗菌素的廣泛應(yīng)用、糖尿病的普遍重視使得患者的日常血糖管控處于相對(duì)安全的程度以及細(xì)菌耐藥菌株的不斷出現(xiàn)等因素有關(guān)。Prasad[9]指出早期的手術(shù)干預(yù)對(duì)于改善預(yù)后可能有一定的積極作用。因此，手術(shù)治療在本病的治療中得到進(jìn)一步重視。本組5例病例，3例有糖尿病史，其中1例反復(fù)發(fā)作耳痛及耳流膿，每次發(fā)作均與血糖控制不理想有關(guān)，表明糖尿病可能與本病的發(fā)生和發(fā)展仍有密切關(guān)系。本組病例中檢出銅綠假單胞桿菌的僅有2例，其余病例發(fā)現(xiàn)了包括葡萄球菌、桿菌等多種致病菌，針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗菌素聯(lián)合用藥8周均取得良好效果。5例病例均實(shí)施手術(shù)干涉，手術(shù)的目的仍以清除死骨及開放引流為主，這點(diǎn)主要是考慮顳骨的局部解剖特點(diǎn)，由于顳骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)多深埋于骨質(zhì)中，且骨質(zhì)表面的皮膚結(jié)構(gòu)菲薄，容易破潰形成竇道，因此開放引流有益于局部病變的清除及膿腔的愈合。

顳骨骨髓炎發(fā)病率較低，但病程綿長(zhǎng)，治療難度大，臨床上提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)可以達(dá)到早干涉早控制的效果。本組病例較少，需要今后工作的進(jìn)一步積累以提高本病的診治水平。

圖1 锝99c（Tm99c）骨掃描Fig.1 Tm99c bone scan

圖2 顳骨CT掃描左側(cè)為術(shù)前，右側(cè)為術(shù)后Fig.2 Temporal bone CT scan,left-preoperative;rightpostoperative

圖3 病理切片可見骨髓炎改變，并有大量死骨形成Fig.3 Pathological section:medullitis could be seen and sequestration

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Temporal Bone Osteomyelitis-AReport of 5 Cases

Li Qi1,Mo Tingting1,Peng Hong2,Zhang Wei1,Liu Xiaolong1,Liang Yong1
1 Department of Otolaryngology-Head and Neck surgery,Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong,510515
2 Department of Otolaryngology-Head and Neck surgery,Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital, Guangzhou,Guangdong,510317

Objective To report clinical features and treatment outcomes of 5 patients with temporal bone osteomyelitis.Methods Data from 5 patients with temporal bone osteomyelitis seen over a 15-year period(2000-2014)at the department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Nanfang Hospital,were reviewed,including clinical manifestations,laboratory test results,imaging results and treatment provided.Each patient was followed for 3 to 12 months.Results Among the 5 patients,3 had history of diabetes mellitus,1 had history of nasopharyngeal carcinoma radiotherapy,and 1 had history of middle ear surgery.The main clinical symptoms were deep ear pain,ear discharge,hearing loss and ear fullness.By bacteria culture of ear discharge,pseudomonas aeruginosa was detected in 2 patients,staphylococcus aureus in 1 patient,corynebacterium jeikeium composed with corynebacterium xerosis,epidermis staphylococcus and dung enterococcus in 1 patient, and no bacteria in 1 patient.Technetium-99（Tm99c）bone scan showed radioactive concentration in the temporal bone and enhanced CT scan of temporal bone showed bone destruction and bone formation.All patients underwent surgical debridement,dead bone removal and abscess cavity drainage followed by antibiotics for 8 weeks.At 3 to 12 months follow-up,1 patient died,2 patients suffered recurrent symptoms and 2 patients were cured without recurrence.Conclusions The pathogenesis of temporal bone osteomyelitis is closely related to diabetes mellitus.Furthermore,surgical drainage is helpful in eliminating local lesion and promoting healing.

temporal bone,osteomyelitis,diabetes mellitus

R764.1

A

1672-2922（2016）05-660-5

2016-05-04審核人：袁永一）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.021

李琦，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向:耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床

李琦，Email:hxllq@126.com