申衛(wèi)東袁永一 趙建東 劉明波 武文明 王嘉陵 黃德亮

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·疑難病例討論·

發(fā)現(xiàn)頸部無痛性包塊3個月

申衛(wèi)東袁永一 趙建東 劉明波 武文明 王嘉陵 黃德亮

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

頸部包塊；化膿性肉芽腫；分葉狀毛細血管瘤；肉芽組織型血管瘤；頸內靜脈血栓；血管內乳頭狀內皮增生

Cervical mass;Pyogenic granuloma;Lobular capillary hemangioma;Granulation of tissue type hemangioma;Internal Jugular Vein Thrombosis;Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia

【簡要病史】

患者L女士，55歲，漢族，內蒙古自治區(qū)人，主因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊3個月”入院。

患者3個月前偶然發(fā)現(xiàn)左頸中上部包塊，不伴疼痛、紅腫、耳鳴等，無發(fā)熱等癥狀。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院及北京某醫(yī)院，超聲及CT檢查提示：“頸部包塊，性質待定？”。為進一步治療來我院就診，門診以“頸部包塊（左）”收住院。既往體健，無甲狀腺及其它部位腫瘤的病史，近期無頭頸部的感染、外傷、中心靜脈穿刺、頸部按摩等，無藥物濫用病史。?？茩z查：左頸中上部可觸及5.0cmx1.5cm大小包塊，質地中等，活動，無明顯壓痛，無撥動感。甲狀腺未觸及腫大及明顯包塊。耳、鼻、咽喉查體無明顯異常。

【初步診斷】

1、頸部包塊？2、左側頸內靜脈血栓形成？

【影像學及其它檢查的解讀】

本例患者術前的影像學及術后外觀像如圖1所示：

圖1 頸部CT和B超檢查。1a-c.頸部軸位增強CT掃描分別顯示左側頸內靜脈內腫物的上中下層面；1d.CTA顯示左側頸內靜脈充盈缺損；1 e.頸部超聲提示左側頸內靜脈上段管腔內實性占位。

頸部CT平掃+增強：平頸2-5水平頸內靜脈明顯增粗，腫瘤內造影劑密度不均勻，可見低密度、不規(guī)則充盈缺損。

頸部血管螺旋CT掃描+三維重建：左側頸內靜脈呈梭形膨大，長約5.4cm，最寬1.6cm，內部不均勻強化，內見頸外動脈發(fā)出不規(guī)則血管供血，病變未突出頸內靜脈管壁，提示為“靜脈內血管源性良性腫瘤”。

頸部血管超聲：左側頸內靜脈上段管腔內可見低回聲區(qū)，大小約5.2x1.6x2.1cm，邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，填充整個管腔，局部頸內靜脈管壁顯示不清，CDFI顯示腫塊內數(shù)個條狀血流信號，提示“左側頸內靜脈上段管腔內實性占位”。

根據影像學檢查，提示包塊位于左側頸內靜脈腔內，局部靜脈壁顯示不清，性質無法確認，也不能排除為頸內靜脈內血栓形成，確診有待于手術探查后的病理學結果。

【診斷與鑒別診斷】

本例的病史特點：1、中、老年女性；2、偶然發(fā)現(xiàn)的無痛性頸部包塊；3、腫塊為無痛性、非搏動性；4、無腫瘤病史；5、無明顯誘因；6、影像學提示“左側頸內靜脈腔內占位”。根據本例患者病史和臨床表現(xiàn)，術前按“頸部包塊”收治，首先懷疑“左側頸內靜脈血栓形成”。但本例沒有誘發(fā)血栓形成的誘因，也不伴發(fā)熱、疼痛等血栓性疾病的癥狀，故血管源性腫瘤或癌性栓塞不能排除，本例病例需要與下列疾病進行鑒別：

Masson's腫瘤：又稱血管內乳頭狀內皮增生（In?travascular Papillary Endothelial Hyperplasia），是一種罕見的良性血管內腫瘤，常與血管損傷或畸形有關。一般均位于血管腔內，不向血管壁或血管外浸潤。本病多見于兒童，但成年及老年患者也不少見。女性略多于男性，發(fā)生部位以頭頸部和四肢的真皮及皮下組織多見。腫塊一般較小，平均直徑2cm，紫紅色，多囊性，囊內含凝血塊。可有3種不同的表現(xiàn):1、原發(fā)性一般位于年輕人的手指或頭頸部出現(xiàn)無癥狀的發(fā)紅結節(jié)，病變較小，表面為孤立的、擴張的血管，見邊界清楚的出血性病變，仔細檢查可發(fā)現(xiàn)原先存在的擴張的血管間隙；2、繼發(fā)性發(fā)生于各種先前存在的血管病變中的局灶性改變，包括血管瘤、痔靜脈和脈管曲張，可以存在于任何血管腫瘤和任何解剖部位，特別常見于深部的血管瘤，尤其是海綿狀血管瘤，鏡下改變取決于原發(fā)病變的性質；3、血栓機化性常發(fā)生于血栓形成的正常血管中，大部分病變與機化血栓有關，罕見于血管外。病理上可與高分化血管肉瘤、靜脈內不典型血管增生及惡性血管內乳頭狀血管內皮瘤相鑒別。腫瘤切除是有效的治療方式，如合并其它血管病變則按基礎病變治療。

血管平滑肌瘤（leiomyoma）和血管平滑肌肉瘤（leiomyosareoma）：血管平滑肌瘤是發(fā)生于血管平滑肌的良性腫瘤，較為少見。發(fā)生于血管壁的平滑肌肉瘤相對較多見，與耳鼻咽喉頭頸外科相關的，迄今國內僅見1例顳部血管平滑肌肉瘤的報道。血管壁的平滑肌肉瘤惡性程度低，生長緩慢。多發(fā)生于靜脈，尤其是下腔靜脈，動脈較少，多為外向性生長。80%患者為女性。Dzsinick等報道，在210例中，60%為下腔靜脈。血管平滑肌肉瘤在臨床上無特異性癥狀，其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的部位、生長速度及有無繼發(fā)血栓。因為一般外科醫(yī)師對它的認識不足，且診斷也相對困難，所以當確診或準備施行手術時，腫瘤已具有相當大的體積。但臨床統(tǒng)計，所有血管平滑肌肉瘤患者在手術時已發(fā)生轉移者不到50%。在手術時，除位于下腔靜脈上段和主動脈者，一般都能從周圍組織中將血管平滑肌肉瘤分離出來。只有晚期和少數(shù)發(fā)展較快的血管平滑肌肉瘤手術時發(fā)現(xiàn)已侵及鄰近器官，因此本病均應采取積極手術切除的治療方式。如果管壁受累較小，部分切除后可用人工血管補片進行成型。積極的外科根治性手術常能取得較好的療效，術后局部復發(fā)率約為36%。切除范圍要廣泛，應包括腫瘤段血管和其周圍粘連的組織。即使對局部復發(fā)者，仍應多次手術切除。有報道認為血管平滑肌肉瘤對化療和放療均不敏感。關于該病的化療和放療目前均為個案報道，無大宗的臨床資料。對于術后復發(fā)或轉移后多次手術切除者輔以化學或放射療法，仍能取得較好的姑息性療效。患者的預后取決于腫瘤有無轉移和腫瘤是否被切除。有將血管平滑肌肉瘤誤診為深靜脈血栓的報道。

上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendo?thelioma）：上皮樣血管內皮瘤是一種交界性血管腫瘤，可原發(fā)于全身各部，以軟組織為多，主要是四肢，其次為頭皮和軀干，肝、肺、骨等，心、甲狀腺、腦、胃腸道、脾、胸膜、縱隔、腹膜、涎腺、牙齦、腭部和淋巴結等也有報道。軟組織的上皮樣血管內皮瘤在臨床表現(xiàn)上多為單發(fā)、孤立性、大小不等質韌腫物，界限不太清楚，可伴疼痛腫脹，可有相近組織侵犯而致相應功能障礙。上皮樣血管內皮瘤可同時累及軟組織、骨和內臟器官，臨床上很難區(qū)分是多個原發(fā)病灶還是轉移灶。上皮樣血管內皮瘤臨床表現(xiàn)和影像學并無特異性，其診斷主要依據組織學表現(xiàn)，免疫組化和超微結構。本病與梭形細胞血管內皮瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣血管瘤、上皮樣肉瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤等均可通過組織學以及免疫組織化學的特征性表現(xiàn)與之鑒別。據文獻報道，約27%的上皮樣血管內皮瘤患者發(fā)生轉移，軟組織的上皮樣血管內皮瘤局部復發(fā)率為12%～13%，區(qū)域性淋巴結轉移、肺、肝及骨的轉移率為21%～31%。有研究發(fā)現(xiàn)位于表淺部位的上皮樣血管內皮瘤預后較好。而下列因素則可能提示腫瘤預后不良：瘤細胞呈明顯異型性；伴有顯著的梭形細胞成分；病理性核分裂≥2個/10高倍視野；腫瘤有壞死；化生性骨的形成。Weiss和Enzinger指出組織學分級并不能準確地預測其惡性的生物學行為。形態(tài)善良的上皮樣血管內皮瘤同樣可發(fā)生轉移，而有些病例雖然發(fā)生于深部軟組織累及血管，但仍呈良性經過而未見轉移。治療包括手術切除、化療、放療等，但療效不明確，許多患者不經治療也可以帶病生存很多年，也有腫瘤可部分自行消退的報道，所以治療應個體化。

頸內靜脈血栓（Internal Jugular Vein Thrombo?sis）：頸內靜脈血栓常并發(fā)于頭頸部的感染、手術、中心靜脈穿刺、局部的惡性腫瘤、紅血球增多癥、高同型半胱胺酸血癥、頸部按摩、靜脈注射吸毒等，容易被漏診或誤診。常見的癥狀包括發(fā)熱、白細胞增多、頸部疼痛和頸部包塊。強化的靜脈成像是診斷頸內靜脈血栓的金標準，強化CT或MR靜脈成像、B超也可以幫助診斷。

癌栓（Tumor Thrombus）：癌栓常見于腎細胞癌，約占20%，另外肝癌、腎上腺癌、腹膜后腫瘤也可以見到。腎癌時腫瘤侵犯腎靜脈，然后進入右側心房。癌栓內既有腫瘤成分，也有血栓成分，癌栓與血管不一定粘連，所以可能切開取出而保留血管。

甲狀腺惡性腫瘤轉移至頸內靜脈并不常見，大部分是經過外側壁直接侵犯，但也有文獻報道經血液途徑轉移至頸內靜脈。圖2為1例52歲甲狀腺全切、頸淋巴結切除術后病人的PET/CT圖像，顯示左側頸部高代謝區(qū)，結合病史，提示甲狀腺癌轉移。

圖2 甲狀腺癌頸內靜脈轉移的影像學檢表現(xiàn)。2 a.頸部超聲檢查提示左側頸內靜脈內類圓形、高回聲的腫塊；2b.彩色多普勒成像顯示在腫塊的周圍和中心可見彩色信號，提示包塊為頸內靜脈內的轉移灶；2c.軸位的[18F]FDG-PET/CT圖像顯示左側頸部轉移[1]。

【治療】

為了明確診斷和切除腫瘤，擬經“頸側切開入路、血管腫瘤探查術”，手術在全麻下進行，術中分離并暴露頸內靜脈，見腫瘤為靜脈內病變，靜脈外壁光滑。分離并暴露腫瘤上下之靜脈，于腫瘤先下、后上的順序結扎并切斷頸內靜脈。沖洗傷口后逐層縫合切口結束手術。

手術過程及術中剖開頸內靜脈所見腫瘤如圖3所示。

圖3 手術及術中所見。3a.頸側切開暴露左側頸內靜脈；3b.探及腫物后，自其下端結扎、切斷頸內靜脈，暴露腫物下緣；3c.在腫物上緣結扎、切斷頸內靜脈上段；3d.將病變完整切除后的術野；3e.頸內靜脈腔內腫物，切開靜脈壁見病變呈暗褐色，與血管壁無粘連；3f.剝離靜脈壁后的腫物。

【最后診斷】

左側頸內靜脈肉芽組織型血管瘤（Granula?tion of tissue type hemangioma，Intravenous pyogenic granuloma）

【預后和隨訪】

病人術后5天出院，術后1周門診拆線，傷口愈合良好。

術后病理報告為：（左側頸內靜脈內腫物）病變大小4x1.5x1.5cm，送檢組織中見增生擴張的脈管，部分脈管內皮增生顯著，可見大量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞，可見淋巴濾泡形成。免疫組化染色顯示：CD31(+)，CD34(+)，CD68(組織細胞+)，Ki-67(生發(fā)中心+＞90%，非生發(fā)中心＜5%)，F(xiàn)8(+)，CK(-)，符合“靜脈內肉芽組織型血管瘤”。

術后1年電話隨訪，局部傷口愈合好，無明顯不適。

【該病例的診療上的經驗教訓、啟示】

頸部包塊的診斷基本遵循三個“7”原則，即病史7天的考慮炎癥，7月的考慮腫瘤，7年的考慮先天性疾病。本例患者從病史上看，初步診斷為血管內腫瘤，但不除外靜脈內血栓形成。

血管內腫瘤少見，患者可以以頸部包塊為首發(fā)癥狀就診，對此類病人應積極完善頸部超聲、增強CT，CT頸部血管造影、MRI等以確定病變的位置及范圍。

【相關知識及文獻總結】

肉芽組織型血管瘤（Granulation of tissue type hemangioma）又稱作化膿性肉芽腫（Pyogenic granulo?ma，PG）或分葉狀毛細血管瘤（lobular capillary hem?angioma）,是一種相對常見的發(fā)生于皮膚、口腔粘膜、鼻中隔的良性、血管性病變（40%起源于皮膚，60%起源于黏膜），以分葉狀生長為特征。

化膿性肉芽腫常于孕期發(fā)病，好發(fā)于牙齦或任何部位的口腔粘膜，故又稱為妊娠性牙齦瘤（preg?nancy tumor）。

化膿性肉芽腫的名稱名不符實，該病既非感染性，也不是肉芽腫，而是以疏松、水腫的基質上毛細血管粗細的血管呈外生性、分葉狀增生為特征的毛細血管瘤。其它類型的化膿性肉芽腫包括播散型、皮下型、靜脈內型、藥物誘發(fā)型（維甲酸、抗病毒藥物、抗腫瘤藥物等）。

新近研究表明，肉芽組織型血管瘤（化膿性肉芽腫）病因不明，可能與外傷、激素影響、病毒、微動靜脈畸形等有關。另外分泌的血管生長因子和細胞遺傳性異常也可能起作用。轉錄因子P-ATF2和STAT3的過表達也與化膿性肉芽腫的發(fā)生有關。組織損傷后觸發(fā)的、由FLT4和一氧化氮通路（nitric acid pathway）驅動的病理性血管形成過程可能與口腔化膿性肉芽腫的發(fā)病有關，F(xiàn)LT4為酪氨酸酶受體[2]。內皮型一氧化氮合酶(eNOS)、CD34、CD105/內皮因子表達是化膿性肉芽腫血管形成的免疫學標志，本例患者的CD34表達陽性。

除了皮膚和口腔粘膜，消化道、上呼吸道、眼部、中樞神經系統(tǒng)、膀胱以及血管內的化膿性肉芽腫也有報道。發(fā)生于靜脈內的肉芽組織型血管瘤罕見，以頭頸部和上肢靜脈的多見，迄今文獻報道的起源于頸靜脈的肉芽組織型血管瘤5例、頭靜脈的1例、腎靜脈的2例、手部靜脈的4例、手指靜脈的1例、眼周角靜脈的3例、髂靜脈的1例、貴要靜脈的1例、奇靜脈的1例、隱靜脈動靜脈瘺的1例、前額面淺靜脈的1例[3～12]。肉芽組織型血管瘤的癥狀以局部包塊和疼痛為多見。

影像學可以明確病變的部位、與鄰近結構的關系等，但確診有賴于病理學。組織學上以肉芽組織增生為特征。

本病需要與增生伴嗜伊紅球增多癥（Angiolym?phoid Hyperplasia with Eosinophilia）、木村?。↘imu?ra disease）、頸靜脈球體瘤、頸內靜脈血栓形成、頸部轉移瘤或其它頸部包塊進行鑒別。另外作為肉芽腫性病變，本病還需要與發(fā)生于頸部的自身免疫性肉芽腫、腫瘤性肉芽腫、感染性肉芽腫或先天性肉芽腫性疾病進行鑒別。

手術切除是治療頸內靜脈內化膿性肉芽腫唯一手段。靜脈內血栓切除時需要避免栓子脫落引起的栓塞，手術體位上要注意頭低腳高和控制血管的近心端。本病有復發(fā)可能，所以術后患者需要進行定期的隨訪。

【問 題】

1、單側上頸部無痛性包塊，病史半年，曾有涕中帶血，最有可能的診斷是：（ ）

A.鼻咽癌頸淋巴結轉移；

B.甲狀腺癌頸淋巴結轉移；

C.頸淋巴結核；

D.鰓裂囊腫；E.頸動脈體瘤。

2、血管內腫物可能是：（ ）

A.血栓及癌性栓子；

B.Masson's tumor；

C.血管平滑肌肉瘤；

D.上皮狀的血管內皮瘤；

E.以上都是。

3、以下哪些疾病可以表現(xiàn)為無痛性頸部包塊：（ ）

A.頸部轉移癌；

B.頸部肉芽組織型血管瘤；

C.頸部神經纖維瘤及神經鞘瘤；

D.頸動脈體瘤；

E.以上都可能。

4、化膿性肉芽腫實際上是：（ ）

A.肉芽腫；

B.膿腫；

C.炎性組織；

D.毛細血管瘤。

5、頸部血栓切除時需要注意什么？

1 Choi SH，Chung KW,Min Hk,et al.Intravascular Metastasis at the Internal Jugular Vein from Follicular Thyroid Carcinoma.JUM. 2010.29(4):659-662.

2 Godfraind C,Calicchio ML,Kozakewich H.Pyogenic granuloma,an impaired wound healing process,linked to vascular growth driven by FLT4 and the nitric oxide pathway.Mod Pathol.2013;26(2): 247-255.

3 Cooper PH,McAllister HA,Helwig EB.Intravenous pyogenic granu?loma.A study of 18 cases.Am J Surg Pathol.1979;3(3):221-228.

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5 孫建民，張培華。血管平滑肌肉瘤。上海第二醫(yī)科大學學報，1988,8（1）：87-90.

6 李家勝，吳雪。頜面部上皮樣血管內皮瘤2例并文獻復習。臨床軍醫(yī)雜志，2011,39（6）：1275-1276

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A

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2016-9-28）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.027

申衛(wèi)東，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：側顱底、耳及耳神經外科；耳鳴及聽覺認知研究。

申衛(wèi)東和袁永一為并列第一作者

黃德亮，Email:huangdl301@sina.com