杜雅麗 段清川

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100191）

·咽鼓管專(zhuān)輯·

咽鼓管通氣功能的評(píng)價(jià)方法

杜雅麗 段清川

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100191）

咽鼓管的通氣功能對(duì)正常的中耳順應(yīng)性十分重要，因此準(zhǔn)確客觀(guān)地評(píng)價(jià)咽鼓管的通氣功能具有極其重要的意義。目前用于客觀(guān)評(píng)價(jià)咽鼓管功能的方法多種多樣，臨床及研究中應(yīng)用較多的方法包括聲導(dǎo)抗測(cè)量、九步試驗(yàn)（Nine-step inflation/deflation test）、壓力平衡試驗(yàn)（IDT）、受迫響應(yīng)試驗(yàn)（FRT）、聲測(cè)法、咽鼓管測(cè)壓（TMM）等，這些方法各有其適用條件及優(yōu)缺點(diǎn)，且均不能單獨(dú)作為咽鼓管通氣功能障礙的診斷依據(jù)，將這些方法中的一部分相結(jié)合進(jìn)行評(píng)估，對(duì)咽鼓管功能障礙診斷的敏感度和特異度均顯著提高。將客觀(guān)檢查手段與主觀(guān)癥狀量表相結(jié)合，對(duì)咽鼓管功能進(jìn)行評(píng)估似乎更為有效。本文對(duì)這些評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜述，試圖為尋找和建立一個(gè)臨床實(shí)用且準(zhǔn)確客觀(guān)的咽鼓管通氣功能評(píng)價(jià)方法提供思路。

咽鼓管；通氣功能；客觀(guān)評(píng)價(jià)；癥狀量表；

The manuscript is supported by Peking University Third Hospital Seed Fund 86463.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

咽鼓管位于顱底，是連接中耳與鼻咽部的管道，其開(kāi)放可調(diào)節(jié)中耳壓力使之與外界壓力相平衡，稱(chēng)為咽鼓管的通氣功能[1]。良好的通氣功能，使得鼓膜和中耳的順應(yīng)性處于傳聲的最佳狀態(tài)。研究表明，聽(tīng)力下降及中耳炎的發(fā)生與咽鼓管通氣功能障礙密切相關(guān)[2-4]，而且有咽鼓管通氣功能障礙的中耳炎患者，鼓室成形手術(shù)的失敗率高于咽鼓管通氣功能正常的中耳炎患者[5]。因此，準(zhǔn)確客觀(guān)地評(píng)價(jià)咽鼓管的通氣功能，對(duì)于指導(dǎo)臨床工作具有極其重要的意義。

經(jīng)典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作簡(jiǎn)便，可對(duì)咽鼓管通暢與否做出初步判斷，但其結(jié)果往往受到主觀(guān)因素的影響[6]。鼻咽鏡和咽鼓管內(nèi)鏡可以直接觀(guān)察咽鼓管兩端或管腔內(nèi)是否存在結(jié)構(gòu)性狹窄和阻塞，目前也有將咽鼓管內(nèi)鏡用于診斷咽鼓管功能性阻塞的報(bào)道[7,8]，但這些方法仍然不能準(zhǔn)確客觀(guān)地評(píng)價(jià)咽鼓管的通氣功能[6]。本文對(duì)目前咽鼓管通氣功能的評(píng)價(jià)方法及其研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期能為建立一個(gè)臨床實(shí)用且準(zhǔn)確客觀(guān)的評(píng)價(jià)方法提供思路。

1 聲導(dǎo)抗測(cè)量（Acoustic immitance）

1946年Metz率先應(yīng)用電聲阻抗設(shè)備作出了聲導(dǎo)納隨外耳道壓力變化的鼓室圖（Tympanogram）。1970年Jeger等 根據(jù)鼓室圖峰壓點(diǎn)有無(wú)及其對(duì)應(yīng)的鼓室壓力，將鼓室圖粗略分為A、B、C三型，B型和C型圖對(duì)咽鼓管功能障礙有一定的提示意義，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床。但其測(cè)量結(jié)果受測(cè)量時(shí)間、體位、季節(jié)等多種因素的影響[6,9]。Lewis等[10]提出一次測(cè)量的結(jié)果尚不能作為診斷依據(jù)，而應(yīng)連續(xù)數(shù)天監(jiān)測(cè)鼓室圖的變化。

在此基礎(chǔ)上，Bluestone[11]應(yīng)用聲導(dǎo)抗測(cè)量法進(jìn)行壓力平衡試驗(yàn)，稱(chēng)九步試驗(yàn)（Nine-step inflation/defla?tion test），其步驟為：①記錄靜息時(shí)鼓室圖、中耳壓力；②耳道壓力增加至+200mmH2O，鼓膜向內(nèi)側(cè)移位使中耳壓力相應(yīng)增加，令患者吞咽以平衡中耳超壓；③令患者停止吞咽，將耳道壓力恢復(fù)正常，造成中耳輕度負(fù)壓，記錄導(dǎo)抗圖；④令患者吞咽，平衡中耳負(fù)壓；⑤記錄鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估壓力平衡情況；⑥耳道壓力減至-200mmH2O，鼓膜向外移位，使中耳相應(yīng)形成負(fù)壓，令患者吞咽以平衡中耳負(fù)壓；⑦令患者停止吞咽，將耳道壓力恢復(fù)正常，造成中耳輕度超壓，記錄導(dǎo)抗圖；⑧令患者吞咽，平衡中耳超壓；⑨記錄鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估壓力平衡情況。這一試驗(yàn)操作方法簡(jiǎn)單，可以對(duì)咽鼓管通氣功能做出直接評(píng)價(jià)，被推薦用于臨床疑診咽鼓管功能障礙的成年患者，但目前僅用于鼓膜完整且鼓室內(nèi)無(wú)積液者[12]。

不少學(xué)者還通過(guò)分析Valsalva動(dòng)作、吞咽動(dòng)作、Toynbee動(dòng)作（捏鼻吞咽）能否引起鼓室圖變化[13]，判斷咽鼓管是否能被動(dòng)或主動(dòng)開(kāi)放，從而推斷咽鼓管平衡中耳壓力的功能。但由于中耳壓力改變的瞬時(shí)性及導(dǎo)抗變化幅度大小不一，存在記錄不到導(dǎo)致誤判的可能。Elner等[14]發(fā)現(xiàn)102例正常成人耳Val?salva試驗(yàn)陽(yáng)性率僅85%，而Toynbee試驗(yàn)的陽(yáng)性率僅79%。另一方面，即使記錄到Valsalva試驗(yàn)前后鼓室導(dǎo)抗和中耳壓力的變化，也僅僅能證明咽鼓管解剖上通暢，而無(wú)法對(duì)咽鼓管的通氣功能給出直接客觀(guān)的評(píng)價(jià)[6]。

總的來(lái)說(shuō)，聲導(dǎo)抗測(cè)量配合其他動(dòng)作試驗(yàn)，可以對(duì)咽鼓管通氣功能做出相對(duì)客觀(guān)的評(píng)價(jià)，但各型鼓室圖之間并沒(méi)有絕對(duì)的分界。此外，學(xué)界對(duì)試驗(yàn)動(dòng)作引起鼓室圖變化的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，多數(shù)學(xué)者將Valsalva動(dòng)作引起中耳壓力正向移位作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，Bluestone等認(rèn)為T(mén)oynbee試驗(yàn)引起中耳壓力改變即可判斷陽(yáng)性，無(wú)論正負(fù)，而Renata等[15]則認(rèn)為吞咽、Toynbee試驗(yàn)引起中耳壓力負(fù)值增大方為陽(yáng)性。故鼓室導(dǎo)抗測(cè)量是否能作為咽鼓管通氣功能的客觀(guān)評(píng)價(jià)方法仍有待商榷。

2 測(cè)壓法（Manometry）

當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，中耳與外耳道相通，若咽鼓管通氣功能良好，則中耳-外耳道系統(tǒng)的壓力可隨Valsal?va、吞咽等動(dòng)作發(fā)生變化；當(dāng)鼓膜完整時(shí)，中耳壓力變化引起鼓膜移位，亦可使外耳道內(nèi)壓力發(fā)生改變。因此可通過(guò)記錄外耳道壓力的變化情況，來(lái)推測(cè)中耳壓力的改變，繼而對(duì)咽鼓管通氣功能做出評(píng)價(jià)。1861年，Politzer等[6]通過(guò)向耳塞密封的外耳道內(nèi)插入玻璃管，記錄玻璃管中水滴位置的移動(dòng)來(lái)記錄中耳-外耳道系統(tǒng)壓力的變化；1958年Juganov等[6]通過(guò)置于外耳道內(nèi)壓力傳感器來(lái)直接記錄壓力變化情況，使得記錄進(jìn)一步量化，準(zhǔn)確客觀(guān)。在這些原理和測(cè)量工具的基礎(chǔ)上，發(fā)展了以下試驗(yàn)。

2.1 壓力平衡試驗(yàn)（Inflation-deflation test,IDT）

IDT最早由Flisberg等提出，在鼓膜不完整時(shí)，通過(guò)氣泵向外耳道及中耳內(nèi)輸入氣體使中耳壓力升高，當(dāng)中耳壓力增加到一定程度時(shí)，咽鼓管被迫開(kāi)放，記錄此時(shí)的壓力，稱(chēng)為咽鼓管開(kāi)放壓（Po）。然后讓受試者進(jìn)行吞咽，以平衡中耳壓力，達(dá)到平衡后記錄中耳壓力，稱(chēng)為殘余正壓（Residual posi?tive pressure，RPP）。通過(guò)類(lèi)似的方法給予中耳一定的負(fù)壓，并在吞咽平衡壓力后記錄殘余負(fù)壓（Resid?ual negative pressure，RNP）。通過(guò)分析受試者的咽鼓管開(kāi)放壓、殘余正壓及殘余負(fù)壓的大小，可判斷咽鼓管有無(wú)堵塞，并直接客觀(guān)地評(píng)價(jià)咽鼓管主動(dòng)平衡中耳壓力的能力。

一些研究者[16,17]還把Valsalva試驗(yàn)、吞咽試驗(yàn)、Toynbee試驗(yàn)及吸鼻試驗(yàn)等加入到IDT中，通過(guò)分析各個(gè)動(dòng)作引起的中耳壓力的變化及吞咽平衡中耳壓力的情況，進(jìn)行更為全面的咽鼓管通氣功能的評(píng)價(jià)。但這一試驗(yàn)仍然存在一定的假陽(yáng)性及假陰性率。J.Douglas Swarts等[18]對(duì)20例正常耳行鼓膜切開(kāi)后進(jìn)行IDT，發(fā)現(xiàn)正常耳平衡正壓的百分比平均約83%，平衡負(fù)壓的平均百分比僅有69%。

IDT是在非生理?xiàng)l件下進(jìn)行，試驗(yàn)結(jié)果與氣流速度有關(guān)，氣流速度越快，開(kāi)放壓越高[11]，且不同中心對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的判讀也不完全相同[5,18,19]。另外，由于咽鼓管有一定的順應(yīng)性，即使是正常咽鼓管，在中耳負(fù)壓迅速增加時(shí)也會(huì)出現(xiàn)閉鎖，導(dǎo)致殘余負(fù)壓不能平衡[20]。因此，IDT尚不能作為咽鼓管通氣功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 受迫響應(yīng)試驗(yàn)（Forced response test,FRT）

FRT原理類(lèi)似于IDT，最早由Cantekin等提出。在咽鼓管被迫開(kāi)放后保持穩(wěn)定氣流，至咽鼓管開(kāi)放達(dá)穩(wěn)態(tài)，記錄此時(shí)的中耳壓力P0及氣流速度Q0，然后讓受試者進(jìn)行吞咽，若咽鼓管能主動(dòng)擴(kuò)張，中耳壓力將迅速減小，同時(shí)氣流速度顯著增大，記錄最大氣流Qa。計(jì)算咽鼓管開(kāi)放的被動(dòng)阻力（Rs=P0/Q0）和主動(dòng)阻力（Ra=P0/Qa），比較二者的大小，得出開(kāi)放效率（Dilation Efficiency,DE=Rs/Ra）。若DE＞1則認(rèn)為咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放通氣功能正常，否則為異常。Blue?stone等認(rèn)為[20]，F(xiàn)RT與IDT相比，消除了咽鼓管腔內(nèi)粘滯阻力的影響，對(duì)咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放及順應(yīng)性的評(píng)價(jià)更為精確。但van Heerbek等[21]對(duì)鼓膜置管兒童進(jìn)行FRT發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放效率隨著反復(fù)測(cè)試而逐漸下降。William J.Doyle等[22]對(duì)39例因慢性中耳炎伴積液行鼓膜切開(kāi)置管的患兒進(jìn)行FRT，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果隨測(cè)試時(shí)間發(fā)生變化，因而認(rèn)為單獨(dú)一次的FRT尚不能確定咽鼓管通氣功能障礙的診斷，對(duì)于慢性中耳炎的預(yù)后也無(wú)法提供充足的依據(jù)。總而言之，F(xiàn)RT是IDT的發(fā)展，使得咽鼓管通氣功能的評(píng)價(jià)更趨客觀(guān)準(zhǔn)確，但仍然存在一定的不足之處。

2.3 咽鼓管測(cè)壓（Tubotympanometry，TMM）

TMM最早由Estève（2001）[23]進(jìn)行改良，通過(guò)前鼻孔探頭向鼻咽部施加恒定壓力（一般設(shè)置為30、40、50mBar，不足以引起咽鼓管的被動(dòng)開(kāi)放），若咽鼓管具有正常的通氣功能，在吞咽時(shí)咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放，鼻咽部的壓力可經(jīng)開(kāi)放的咽鼓管傳遞至中耳，引起中耳（鼓膜完整時(shí)）或外耳道-中耳系統(tǒng)（鼓膜穿孔或鼓膜通氣管通暢時(shí)）壓力變化，外耳道內(nèi)的壓力感受器探頭可以記錄到相應(yīng)的壓力變化曲線(xiàn)（如圖1）。

圖1 咽鼓管測(cè)壓結(jié)果示例Fig.1 An example of TMM result

通過(guò)比較鼻咽部及外耳道壓力變化的時(shí)間差，得到咽鼓管開(kāi)放延遲指數(shù)R（Opening latency in?dex）。當(dāng)咽鼓管功能正常時(shí)，吞咽引起的咽鼓管開(kāi)放應(yīng)在C1和C2之間，R應(yīng)在0～1之間。R≤0往往提示咽鼓管開(kāi)放提前，R＞1則表明咽鼓管開(kāi)放延遲，若外耳道未探測(cè)到明顯的壓力變化，表明咽鼓管不能主動(dòng)開(kāi)放。目前咽鼓管測(cè)壓計(jì)已用于咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)前后患者咽鼓管功能評(píng)價(jià)，在許多國(guó)家開(kāi)展

[24,25]，國(guó)內(nèi)梁茂金等[26]也進(jìn)行了相關(guān)研究，鐘貞等[27]觀(guān)察到急性分泌性中耳炎患者TMM的結(jié)果對(duì)其預(yù)后有指導(dǎo)意義，段清川[28]及鄭億慶[29]等應(yīng)用TMM進(jìn)行咽鼓管功能障礙的診斷及療效評(píng)估。但截止目前，仍未見(jiàn)到針對(duì)TMM的敏感度和特異度研究的相關(guān)報(bào)道。這一試驗(yàn)為判斷咽鼓管是否能主動(dòng)開(kāi)放提供了客觀(guān)依據(jù)，但在定量評(píng)估咽鼓管通氣功能的好方面，尚存在測(cè)試條件非生理等缺陷，因而不能給出直接和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

3 聲測(cè)法（Sonotubometry）

1865年P(guān)olitzer發(fā)現(xiàn)，前鼻孔處聲音可通過(guò)開(kāi)放的咽鼓管進(jìn)入中耳。1939年P(guān)elman應(yīng)用500Hz純音檢測(cè)吞咽時(shí)咽鼓管的開(kāi)放，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果受到共振因素及吞咽噪聲的影響[30,31]。1977年，Virtanen[31,32]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用6～8kHz的純音進(jìn)行測(cè)試，可避免吞咽噪聲的干擾。在此基礎(chǔ)上，后人進(jìn)一步將探測(cè)音改為窄帶噪聲，克服了聲波反射及相位疊加對(duì)聲波采集的影響[33]。目前聲測(cè)儀多采用聲強(qiáng)115dB SPL、中心頻率7kHz的窄帶噪聲作為鼻部探測(cè)音，記錄吞咽時(shí)經(jīng)開(kāi)放的咽鼓管進(jìn)入外耳道內(nèi)的聲信號(hào)的變化，從而判斷咽鼓管是否開(kāi)放及開(kāi)放持續(xù)時(shí)間。McBride在107例正常成人中進(jìn)行了聲測(cè)法和九步試驗(yàn)的比較，表明兩種方法78%結(jié)果一致[12]；J.D.Swarts[19]對(duì)103例正常成年人以壓力艙內(nèi)IDT結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)聲測(cè)法的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明聲測(cè)法的敏感度和特異度分別為74.2%和65.6%。盡管不同中心的試驗(yàn)結(jié)果不同，總體而言聲測(cè)法符合生理，其檢測(cè)結(jié)果對(duì)咽鼓管能否主動(dòng)開(kāi)放有較好的提示意義，但對(duì)咽鼓管的通氣功能則無(wú)法直接評(píng)價(jià)。

4 主觀(guān)癥狀量表

2012年McCou等[34]以鼓室導(dǎo)抗測(cè)量結(jié)果B型或C型圖作為咽鼓管通氣功能障礙的參考標(biāo)準(zhǔn)，以耳壓迫感、耳悶堵感、蒙蔽感、耳痛、喀拉聲、耳鳴及感冒或者鼻竇炎后出現(xiàn)耳部癥狀作為評(píng)分指標(biāo)、建立了咽鼓管通氣功能障礙的7項(xiàng)癥狀評(píng)分量表（ET?DQ-7，見(jiàn)表1），并在50名患者及25名對(duì)照中進(jìn)行了信度和效度等的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)界值設(shè)為2.1分時(shí)其ROC曲線(xiàn)上的敏感度和特異度可達(dá)到100%，成為第一個(gè)定量診斷咽鼓管通氣功能障礙的量表工具。Lehmann M等[35]對(duì)ETDQ-7德文版進(jìn)行了敏感度和特異度的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ROC曲線(xiàn)下面積也高達(dá)98.8%。但這一量表對(duì)各個(gè)癥狀的評(píng)分僅根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，而沒(méi)有將各癥狀的持續(xù)時(shí)間納入評(píng)價(jià)體系中[34]。

5 綜合評(píng)價(jià)

由于任何一項(xiàng)客觀(guān)試驗(yàn)都不能單獨(dú)作為診斷咽鼓管通氣功能障礙的依據(jù)，學(xué)者們嘗試將不同實(shí)驗(yàn)結(jié)合進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。早在1988年，Bluestone等[12]就嘗試將聲測(cè)法與九步法相結(jié)合進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其有效率可達(dá)到96%。但這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)僅在正常耳中進(jìn)行，而沒(méi)有比較這兩種試驗(yàn)相結(jié)合對(duì)咽鼓管功能障礙患者與正常耳的區(qū)分度。William J[36]等對(duì)正常耳及鼓膜置管的咽鼓管通氣功能障礙耳進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Valsalva試驗(yàn)、FRT開(kāi)放壓（Po11）、開(kāi)放效率（DE11）以及IDT正壓平衡百分率（SW+）四項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的參數(shù)組合，對(duì)咽鼓管通氣功能障礙診斷的敏感性可達(dá)95%而特異性可達(dá)到83%。由此可見(jiàn)，將各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果綜合分析，對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確性有積極意義，但采用哪些指標(biāo)進(jìn)行判讀及各指標(biāo)的權(quán)重尚缺乏統(tǒng)一共識(shí)，有待進(jìn)一步探索。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，若能將客觀(guān)試驗(yàn)與主觀(guān)癥狀相結(jié)合，其臨床意義將進(jìn)一步提高。2010年Thor?sten Ockermann等[37]首次提出了咽鼓管評(píng)分量表（Eustachian tube score,ETS,見(jiàn)表2），將吞咽和Val?salva動(dòng)作時(shí)喀喇音及30mBar、40mBar和50mBar壓力下的咽鼓管測(cè)壓R值計(jì)分總和，對(duì)咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)前后患者的咽鼓管通氣功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lehm?ann M[24]在ETS量表中又增加了聲導(dǎo)抗測(cè)量和客觀(guān)Valsalva試驗(yàn)兩項(xiàng)，構(gòu)成了ETS-7量表（見(jiàn)表3），確認(rèn)其臨界值設(shè)定為ETS-7≤7分時(shí)敏感度和特異度均達(dá)96%，使得對(duì)咽鼓管通氣功能的評(píng)價(jià)更全面。

總而言之，咽鼓管通氣功能的評(píng)價(jià)尚缺乏一個(gè)公認(rèn)的客觀(guān)金標(biāo)準(zhǔn)。隨著近年來(lái)將臨床癥狀、體征及各項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行組合的研究越來(lái)越多，咽鼓管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立指日可待，這將為鼓室成形術(shù)患者預(yù)后評(píng)價(jià)及對(duì)尚未發(fā)生中耳炎的咽鼓管功能障礙患者早期干預(yù)提供依據(jù)。

表1 咽鼓管功能障礙7項(xiàng)癥狀評(píng)分量表Table 1 The Seven-Item Eustachian Tube Dysfunction Questionair（ETDQ-7）

表2 咽鼓管評(píng)分Table 2 Eustachian tube score（ETS）

表3 ETS-7量表Table 3 The Eustachian Tube Score-7

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Assessment of Eustachian Tube Ventilation

DU Yali,DUAN Qingchuan
Department of Otolaryngology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191

Adequate ventilation through the Eustachian tube(ET)is essential for normal middle ear function.To accurately and objectively assess ET ventilation is of great importance.Various tests are used to assess ET function,including tympanometry,nine-step inflation/deflation test,inflation-deflation test(IDT),forced response test(FRT),tubotympanometry(TMM)and sonotubometry.Each test has its own advantages and disadvantages,and none of them can alone complete the diagnosis of Eustachian tube dysfunction(ETD).Integration of these tests may improve the sensitivity and specificity of diagnosis of ETD.Combining these tests with subjective symptom scales seems to be more effective in the diagnosis of ETD.In this review we summarize current understanding of the above tests and assessing strategies of ET function.

Eustachian tube;Ventilating function;Objective assessment;Symptom scales

R764.29

A

1672-2922（2016）05-577-5

2016-08-12）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.004

北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金86463

杜雅麗，博士，研究方向:耳科學(xué)

段清川，Email:lmwdm@163.com