張雪溪 陳敏 劉薇 郝津生 楊揚(yáng) 倪鑫 張杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100045)

兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

·咽鼓管專輯·

應(yīng)用咽鼓管球囊擴(kuò)張治療復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎臨床分析

張雪溪 陳敏 劉薇 郝津生 楊揚(yáng) 倪鑫 張杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100045)

兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

目的初步探討咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)（Balloon Eustachian Tuboplasty,BET）在兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎治療中的效果及安全性。方法2014年12月-2016年2月就診于北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的18例復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患兒。既往有腺樣體切除及1次以上鼓膜置管手術(shù)史；經(jīng)過常規(guī)保守治療3月鼓室積液無法吸收或既往1年內(nèi)急性中耳炎發(fā)作3次以上。術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括鼓膜相、純音聽力及聲導(dǎo)抗測(cè)試、咽鼓管功能評(píng)分、鼻咽鏡檢查、顳骨CT。手術(shù)采用經(jīng)鼻同/對(duì)側(cè)咽鼓管球囊置入和/或鼓膜置管術(shù)。術(shù)后隨訪6月-18月，隨訪內(nèi)容包括聽力及鼓膜情況；鼻咽鏡及咽鼓管功能評(píng)分，數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果16例（28耳）患兒全麻下完成BET，2例（2側(cè)）未能置入咽鼓管球囊；13例同期行鼓膜置管手術(shù)。術(shù)后聽力顯著提高（31.04±10.03、20.95±12.80；P＜0.001）；術(shù)后短期（6月內(nèi)）、長期（6月后）咽鼓管評(píng)分顯著提高（2.04±2.65、5.33±3.90、6.71±3.45；P＜0.05），其中主觀癥狀的改善短期內(nèi)（6月內(nèi)）出現(xiàn)，而客觀癥狀的改善術(shù)后6月出現(xiàn)，隨時(shí)間延長更加明顯；反復(fù)接受置管手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后ETS評(píng)分分別為1.455±1.969和4.727± 3.869。1例患兒鼓膜原置管區(qū)穿孔，無大出血、咽鼓管口粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者術(shù)前綜合評(píng)價(jià)必不可少，咽鼓管球囊擴(kuò)張可以作為兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的一種治療選擇。

分泌性中耳炎；咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)；咽鼓管功能評(píng)分；兒童；復(fù)發(fā)性

Foundation Items:Key medical professional development plan of Beijing Municipal Hospital Authority ZYLX201508

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（Balloon Eustachian Tubo?plasty,BET）是針對(duì)成人慢性咽鼓管功能不良、持續(xù)性分泌性中耳炎的一項(xiàng)新技術(shù)[1-5]，是2010年以來在德國及美國為代表的歐美國家逐漸開展起來的。目前采用咽鼓管功能評(píng)分（Eustachian tube score,ETS）綜合指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)的有效率在60%---82%之間，術(shù)后效果在3年之前逐漸增加[6]。國內(nèi)梁茂金[7]等率先報(bào)道該項(xiàng)技術(shù)對(duì)慢性分泌性中耳炎和咽鼓管功能不良進(jìn)行治療，術(shù)后半年有效率分別為96.6%、95%。在以往研究中，患者入組標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同，所以治療效果的差異較大。但總體上講，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)作為成人慢性分泌性中耳炎的一種治療選擇逐漸得到認(rèn)可[3,4]。

Schr?der S等2015年發(fā)表的研究中，第一次將BET手術(shù)適應(yīng)人群擴(kuò)展到7歲以上患者。目前報(bào)道年齡最小的患者是一位2歲5月齡的兒童，他因反復(fù)出現(xiàn)急性復(fù)發(fā)性中耳炎而接受了BET手術(shù)[8-10]。Tisch教授報(bào)道該例患兒術(shù)后臨床癥狀改善明顯。但對(duì)于大多數(shù)兒童患者，因?yàn)檠使墓艿慕馄式Y(jié)構(gòu)處于發(fā)展成熟期，BET手術(shù)的安全性、有效性仍需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。BET技術(shù)出現(xiàn)的最大優(yōu)點(diǎn)是作為中耳疾病的核心結(jié)構(gòu)----咽鼓管的功能研究再次引起學(xué)界關(guān)注。本文目的旨在初步評(píng)價(jià)BET治療兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2016年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科行咽鼓管球囊擴(kuò)張治療復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患兒，共18例（30耳）。咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)治療獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每例兒童術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)為[11]

（1）因分泌性中耳炎行鼓膜置管次數(shù)≥1次；

（2）置管拔出后分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，保守及藥物治療3月以上不緩解；

（3）鼓膜像見鼓膜內(nèi)陷，積液及液平，蠟黃色或橙紅色；

（4）聲導(dǎo)抗測(cè)聽提示“B”型或“C”型曲線；

（5）純音測(cè)聽提示存在骨氣導(dǎo)差，值大于等于15dB，且小于40dB；

（6）置管拔除后1年內(nèi)急性中耳炎復(fù)發(fā)次數(shù)超過3次；

(7)所有入組患兒均在1年或以前接受腺樣體切除術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）2周內(nèi)呼吸道感染病史；

（2）肝腎功能異常；

（3）凝血功能極度異常；

（4）急性炎癥期；

（5）術(shù)前CT檢查除外頸動(dòng)脈裂;

（6）患有過敏性鼻炎；

（7）術(shù)前病史及喉鏡評(píng)估有咽喉反流性疾??；

（8）其他不能耐受麻醉的情況；

1.3 研究方案

1.3.1 術(shù)前檢查評(píng)估

1.3.1.1 咽鼓管測(cè)壓

采用德國SPIGGLE-THESIS公司Tubomanome?ter系列檢測(cè)儀，患者取坐位，面向檢查者，在測(cè)試者吞咽水時(shí)經(jīng)鼻咽部分別給予3個(gè)特定壓力值（30、40、50 mbar），如果此時(shí)咽鼓管開放，其開放時(shí)間可被位于鼻咽部及外耳道內(nèi)的壓力感受儀檢測(cè)及記錄。其中，C1點(diǎn)代表鼻咽部壓力開始增加的時(shí)間點(diǎn)，C2代表鼻咽部壓力升高至最大的時(shí)間點(diǎn)，P1代表外耳道壓力開始升高的時(shí)間點(diǎn)，P2代表外耳道壓力升高至最大的時(shí)間點(diǎn)，R=(P1-C1):(C2-C1)。R＜1提示咽鼓管開放功能正常；R＞1提示咽鼓管開放延遲；R值無法計(jì)算提示咽鼓管完全不能開放。同一患兒二次檢測(cè)結(jié)果由專人進(jìn)行重復(fù)校對(duì)，以保證數(shù)據(jù)可靠性。

咽鼓管評(píng)分（ETS）包括客觀咽鼓管測(cè)壓R值以及主觀評(píng)價(jià)[2]。在測(cè)算客觀評(píng)分時(shí)，0＜R＜1記為2分；R＞1記為1分；R值無法計(jì)算記為0分。主觀評(píng)價(jià)包括患者吞咽及Valsalva動(dòng)作時(shí)聽到咽鼓管開放的聲音。每次都能聽到記為2分；有時(shí)能聽到記為1分；完全沒有記為0分。主觀評(píng)分及客觀評(píng)分的總和即是咽鼓管評(píng)分（ETS）（0～10分，低于5分提示咽鼓管功能障礙[2]）。

1.3.1.2 純音測(cè)聽

純音聽閾測(cè)試：在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)，采用丹麥MADSEN科麗納（conera）Audiometer聽力計(jì)（頻率范圍為0.125-12.5kHz）、采用TDH 39耳機(jī)，所用純音聽力計(jì)實(shí)驗(yàn)前均已經(jīng)中國計(jì)量科學(xué)研究院校準(zhǔn)。操作方法按國標(biāo)GB／T16403-1996純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)聽法進(jìn)行。檢查受試者雙耳250、500、1000、2000、4000、8000Hz氣導(dǎo)純音聽閾及相同頻率的骨導(dǎo)純音聽閾。通過計(jì)算氣導(dǎo)500-4000Hz純音聽力的平均值得到平均聽閾（Pure tone audiogram）PTA值。根據(jù)WHO1990年聽力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，聽力正常：PTA≤25dB；輕度聽力損失：26dB≤PTA≤40dB；中度聽力損失：41dB≤PTA≤55dB；中重度聽力損失：56dB≤PTA≤70dB；重度聽力損失：71dB≤PTA≤90dB；極重度聽力損失：PTA≥91dB。

1.3.1.3 顳骨CT

手術(shù)患兒術(shù)前均接受64排顳骨CT檢查，由放射科及本科醫(yī)師除外中耳畸形及頸動(dòng)脈裂。

1.3.1.4 纖維鼻咽鏡檢查

1%麻黃素及1%地卡因收縮鼻腔及麻醉后，患者取仰臥位，檢查者右手持鏡，拇指控制方向鍵，左手將鏡子遠(yuǎn)端置入鼻腔，經(jīng)中鼻道進(jìn)入鼻咽部，觀察雙側(cè)咽鼓管口及腺樣體情況。清理雙耳耵聹，消毒內(nèi)鏡后，右手持鏡觀察患兒雙側(cè)鼓膜像并記錄。

1.3.2 手術(shù)方法

18例（28耳）患兒接受了手術(shù)治療，為補(bǔ)充對(duì)照，使結(jié)果更嚴(yán)謹(jǐn)，本研究對(duì)隨機(jī)3例（3耳）進(jìn)行單純咽鼓管球囊擴(kuò)張，剩余16例（25耳）進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管法。

1.3.2.1 咽鼓管球囊擴(kuò)張（BET）手術(shù)方法[2,12]：所有患兒在全麻下進(jìn)行BET。患兒取仰臥位，1‰鹽酸腎上腺素收縮鼻腔后，在0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將成人型導(dǎo)管（φ600μm,Spiggle&THEISS,Germany）置入咽鼓管咽口，通過導(dǎo)管將球囊導(dǎo)入咽鼓管內(nèi)20mm，水泵加壓至10 bar使導(dǎo)絲前端球囊充分膨脹，維持2 min后退出[12]。對(duì)于鼻腔狹窄的患兒，采用一側(cè)進(jìn)鏡一側(cè)進(jìn)導(dǎo)管的方法進(jìn)行置入。

1.3.2.2 鼓膜置管術(shù)手術(shù)方法：全麻下，在鼓膜的前下或后下象限以十字刀切開鼓膜，使用吸引器吸凈鼓室內(nèi)分泌物，在鼓膜切口處置入“T”形中耳通風(fēng)管（Medtronic Xomed Inc,USA）。

1.3.3 術(shù)后隨訪

分別在術(shù)后3-6月以內(nèi)，及6-12月、12-18月時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪患兒，兩次復(fù)查間隔時(shí)間均超過2月。每次隨訪點(diǎn)均進(jìn)行聽力學(xué)檢查、咽鼓管測(cè)壓、鼻咽鏡檢查了解咽鼓管咽口情況，測(cè)定PTA及ETS評(píng)分。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況：（見表1）

因2例患兒（2耳）咽鼓管球囊置入失敗，故共有18例（28耳）進(jìn)入最終的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

入組患兒年齡最小5.1歲，最大15.5歲，中位年齡8.3歲，其中男性患兒11/18(61.1%)，女性患兒7/18 (38.9%)，7歲以下患兒4人。入組患兒病史時(shí)間1～5年，平均3.7年，中位時(shí)間2.0年。入組患兒接受過1次鼓膜置管者12例，2次置管者3例，2次以上者3例，平均置管次數(shù)為1.7次。所有上述評(píng)價(jià)指標(biāo)在術(shù)后隨訪時(shí)間5月-1年8月。

表1 患兒一般情況Table 1 General condition

2.2 咽鼓管綜合評(píng)分治療前后的比較：（見表2）

從表2中看出，F(xiàn)U1組及FU2組與術(shù)前相比，ETS評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.001和0.000）。再細(xì)化對(duì)比術(shù)前術(shù)后各組的客觀評(píng)分，見FU1組的客觀評(píng)分與術(shù)前對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.304），而FU2組的客觀評(píng)分較術(shù)前及FU1組有著明顯的差異（P=0.002,0.029），表明咽鼓管測(cè)壓水平在術(shù)后6月后才恢復(fù)至正常水平。反觀主觀評(píng)分，F(xiàn)U1組的主觀評(píng)分較術(shù)前有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.034），而FU2組的主觀評(píng)分較術(shù)前及FU1組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 左圖：咽鼓管測(cè)壓圖（40mbar）患兒術(shù)前測(cè)壓結(jié)果，R值為0；右圖：術(shù)后2月復(fù)查時(shí)測(cè)壓結(jié)果，R值為1.86。黃色曲線代表鼻咽部壓力曲線；藍(lán)色代表外耳道壓力曲線Fig.1 Left：Image of preoperative tubomanometry(40mbar),R value equals 0；Right：2 months follow-up tubomanometry (40mbar),R value equals 1.86.Yellow curve represents nasopharyngeal pressure;Blue curve represents auditory cannal pressure.

2.33 例單純球囊擴(kuò)張患兒與其余25例患兒ETS評(píng)分比較（見表3）

比較術(shù)后擴(kuò)張+置管組與單純擴(kuò)張組，見二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。分別比較二組患兒術(shù)前術(shù)后ETS評(píng)分，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)后二組ETS評(píng)分平均值分別為6.000±3.146及4.727±3.869。

2.4 6例鼓膜置管次數(shù)≥2次與12例鼓膜置管次數(shù)= 1次患兒ETS評(píng)分的比較（見表4）。

分別比較二組患兒術(shù)前術(shù)后ETS評(píng)分，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)后二組ETS評(píng)分平均值分別為6.000±3.146及4.727±3.869。

2.5 BET術(shù)后聽力變化與ETS評(píng)分相關(guān)性比較（見表5）。

表明接受BET患兒純音測(cè)聽改善情況，術(shù)前術(shù)后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.6 手術(shù)情況

18例（28耳）患者在全麻下接受了咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。共有16例（25耳）同時(shí)行鼓膜切開置管術(shù)，置管位置位于鼓膜前下象限或后下象限。其中，5例患兒放置球囊困難，采用一側(cè)進(jìn)鏡一側(cè)進(jìn)導(dǎo)管的方法置入，2例患兒咽鼓管球囊擴(kuò)張失敗，1例因腺樣體切除術(shù)后左側(cè)咽鼓管閉鎖，1例因腺樣體增生右側(cè)咽鼓管口堵塞。1例患兒術(shù)中置管時(shí)見右耳鼓膜擴(kuò)張后穿孔，術(shù)后1月復(fù)查時(shí)愈合。術(shù)后復(fù)查鼻咽鏡檢查，見所有接受球囊擴(kuò)張患兒鼻咽部未見咽鼓管咽口粘連，狹窄及增生。

表2 術(shù)前及術(shù)后咽鼓管評(píng)估比較Table 2 Comparison between Preoperative and postoperative score

表3 單純球囊擴(kuò)張組與擴(kuò)張+置管組的比較Table 3 Comparison between BET group and BET+grommet insertion group

表4 6例鼓膜置管次數(shù)≥2次與12例鼓膜置管次數(shù)=1次患兒ETS評(píng)分的比較Table 4 Comparison between 6 cases of over 1 times grommet insertion and 12 cases of 1times grommet insertion

表5 表明接受BET患兒純音測(cè)聽改善情況，術(shù)前術(shù)后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Table 5 There was significant differences between preoperative and postoperative PTAand ETS

3 討論

咽鼓管是連接鼻咽部和中耳的自然管道。它的主要功能在于保護(hù)中耳免受鼻咽分泌物及聲壓的損傷、調(diào)節(jié)中耳壓力、引流中耳分泌物等。對(duì)于咽鼓管擴(kuò)張改善其功能的研究，直到2010年才出現(xiàn)，Ocker?mann[2,13]等第一次在尸體上應(yīng)用咽鼓管導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，證實(shí)了其有效性。戴嵩等[14]在國內(nèi)較早開展了BET手術(shù)，并取得了較好的治療效果。

有研究顯示胃食管反流性疾病可以引起兒童分泌性中耳炎的發(fā)生，可能的途徑就是通過咽喉返流氣體或液體經(jīng)咽鼓管咽口進(jìn)入中耳腔。O’Reilly等[15]研究發(fā)現(xiàn)約20%的分泌性中耳炎患兒鼓室腔內(nèi)檢測(cè)出胃蛋白酶，因此胃食管返流癥也成為了分泌性中耳炎的重要原因。因此，在本研究入組階段，通過患兒有無返流病史以及纖維喉鏡檢查下咽，杓區(qū)粘膜和后聯(lián)合等處，除外胃食管反流性疾病。

兒童咽鼓管功能障礙率達(dá)40%[16,17]，盡管目前存在多種治療方法，但療效仍不滿意[17,18]。鼓膜置管是目前兒童分泌性中耳炎的首選治療，但術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率[18]。特別是復(fù)發(fā)性的分泌性中耳炎，經(jīng)過反復(fù)鼓膜置管，聽力下降，耳悶等癥狀隨置管的拔出再次出現(xiàn)。本文中接受BET手術(shù)的患兒，均有復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎，在接受過腺樣體切除及同側(cè)的鼓膜置管后，分泌性中耳炎再次復(fù)發(fā)。Poe教授最早對(duì)1例2歲兒童患者行BET手術(shù)，術(shù)后患兒中耳炎的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度明顯下降[8,9]。因此，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（BET）的出現(xiàn)，為治療兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎提供了新的選擇。

對(duì)于BET手術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效，2015年Tisch等報(bào)道了66例兒童（4-12歲）中耳炎患者的BET結(jié)果[9,10]。其中41名（62%）為復(fù)發(fā)性中耳積液，8名（12%）為復(fù)發(fā)性急性中耳炎，12名（18%）為中上鼓膜內(nèi)陷或不張，均接受了雙側(cè)BET（132次）[9,10]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡鼓膜正常者明顯增加、聲導(dǎo)抗A型患者明顯增加。家長表示非常滿意（43例）或滿意（14例）者達(dá)到了86%[8]，但其未發(fā)布咽鼓管測(cè)壓的相關(guān)結(jié)果。在本研究中，18例患有復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的兒童進(jìn)行了BET手術(shù)。與國外Tisch的研究結(jié)果相似，本次研究使用ETS評(píng)分這種主客觀結(jié)合的方式進(jìn)行手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示術(shù)前術(shù)后各組之間的ETS評(píng)分具有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均小于0.05），初步證實(shí)了咽鼓管球囊擴(kuò)張?jiān)趦和颊咧杏行У慕Y(jié)論。

在本研究中，對(duì)于所有接受咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的患兒，術(shù)后純音測(cè)聽較術(shù)前明顯改善（P值小于0.05），對(duì)于3例接受單純咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的患兒，術(shù)后純音測(cè)聽有2例隨訪骨氣導(dǎo)差消失，1例患兒術(shù)后癥狀緩解不明顯。比較所有患兒PTA與ETS評(píng)分間的關(guān)系，采用秩相關(guān)分析r值，見兩者之間存在一定相關(guān)性。但這依賴于更多不聯(lián)合置管的咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)病例加以證實(shí)。

在本研究中，觀察到客觀評(píng)分和主觀評(píng)分在兒童患者中的差異性：

本研究平均隨訪時(shí)間為11.8月，觀察患兒隨訪時(shí)間與BET術(shù)后效果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患兒主觀評(píng)分改善較早，有55.6%（10例）的患兒在3個(gè)月內(nèi)隨訪時(shí)主觀癥狀得到明顯改善。主觀評(píng)分在術(shù)后6月內(nèi)復(fù)查組改善最明顯，與術(shù)前組及術(shù)后6月內(nèi)組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均小于0.05）?？紤]其早期改善的原因可能與心理因素，患兒的注意力和理解力相關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于兒童復(fù)發(fā)性中耳炎患者，其主觀癥狀評(píng)分的波動(dòng)性很強(qiáng)，會(huì)有患兒在連續(xù)復(fù)查測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)出截然相反的主觀評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。

客觀ETS評(píng)分改善相對(duì)緩慢但更穩(wěn)定。對(duì)于隨訪6個(gè)月內(nèi)的患兒，術(shù)后R值較術(shù)前改善的比例只占37.5（6/16），但隨著隨訪時(shí)間的延長，隨訪6個(gè)月后患兒的ETS評(píng)分中客觀評(píng)分逐漸升高。與術(shù)前組以及術(shù)后6月內(nèi)組相比較，患兒隨訪6個(gè)月后患兒客觀檢查評(píng)分為3.429±1.512，明顯優(yōu)于前兩者（P值均小于0.05）?？紤]原因可能與球囊擴(kuò)張后咽鼓管上皮層微損傷及瘢痕修復(fù)相關(guān)[19]：德國方面的研究提示咽鼓管管腔的擴(kuò)大是咽鼓管功能改善的主要原因。Poe等[19]的病理生理研究提示擴(kuò)張后，管腔粘膜炎性上皮向健康正常的假復(fù)層纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)化；同時(shí)纖維瘢痕層變薄，上皮層逐漸變至正常。

兒童的咽鼓管和成人相比總體來說要更短，出生時(shí)18mm，3個(gè)月大時(shí)達(dá)到21mm。隨著孩子的發(fā)育，到7歲時(shí)咽鼓管達(dá)到37mm的長度，此時(shí)達(dá)到成人水平。因此，有人質(zhì)疑7歲以前應(yīng)用成人導(dǎo)管進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張的安全性。但目前研究發(fā)現(xiàn)，Poe等[19][20]的尸頭實(shí)驗(yàn)研究顯示球囊擴(kuò)張僅擴(kuò)張軟骨部，并沒有骨部及軟骨部骨折。并且，在兒童咽鼓管的軟骨部和骨部比例不是4：1，而是8：1，由此說來，使用20mm的球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張仍然應(yīng)該是在軟骨部，因此球囊擴(kuò)張咽鼓管軟骨部的安全性是有保障的。

但是，由于兒童咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的操作難度較成人高，因此咽鼓管球囊擴(kuò)張仍需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生小心操作。本研究中有2例患兒置入失敗，原因在于：1.兒童患兒腺樣體手術(shù)瘢痕存在；2.腺樣體術(shù)后淋巴增生活躍期圓枕增生明顯。另有5例患兒術(shù)中因兒童鼻腔狹窄導(dǎo)致置管困難，也是兒童患者特有的現(xiàn)象。并且，有1例患兒出現(xiàn)鼓膜穿孔，這也與文獻(xiàn)報(bào)到類似[9,10,13,15,18]。對(duì)于術(shù)后長期隨訪球囊擴(kuò)張引起的咽鼓管損傷，則缺乏相應(yīng)的文獻(xiàn)支持。本研究中，目前隨訪患兒均未出現(xiàn)咽鼓管咽口狹窄，粘連。

本研究中僅有三例耳采用了單純咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，因樣本量較小，故無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但通過與術(shù)后其余25例ETS評(píng)分比較，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示單純擴(kuò)張組可能在術(shù)前術(shù)后ETS評(píng)分比較中也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將研究組中發(fā)作次數(shù)大于等于2次的患兒術(shù)前術(shù)后ETS評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)BET手術(shù)對(duì)于置管次數(shù)多的患兒仍有很好的治療效果。但通過比較置管次數(shù)不同的兩組患兒，發(fā)現(xiàn)反復(fù)置管組術(shù)前ETS評(píng)分平均值小于置管次數(shù)少的一組（1.455對(duì)比2.550），表明置管次數(shù)多的難治性復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患兒咽鼓管功能更差。同樣，對(duì)于術(shù)后ETS評(píng)分平均值，反復(fù)置管組也明顯低于置管少的一組（4.727對(duì)比6.000）。特別是對(duì)于術(shù)后組，雖然置管次數(shù)多的一組與術(shù)前相比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后ETS評(píng)分平均值4.727低于Ockermann教授[2]等人提出的5.0分的治療有效值，因此，對(duì)于長時(shí)程，復(fù)發(fā)性的分泌性中耳炎，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果仍有待提高。

兒童患者咽鼓管發(fā)育的特殊性是目前BET手術(shù)作為兒童慢性分泌性中耳炎手術(shù)適應(yīng)癥爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前尚無兒童行咽鼓管擴(kuò)張后影響咽鼓管正常發(fā)育的報(bào)道。本研究比較了18例兒童患者的ETS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)4例小于7歲的患兒術(shù)后隨訪效果良好，因此年齡限制可能不是BET手術(shù)的禁忌癥。但是本研究樣本例數(shù)較少，宜進(jìn)行更深入的大樣本研究，才能獲得更加可靠的數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者術(shù)前綜合評(píng)價(jià)必不可少，咽鼓管球囊擴(kuò)張可以作為兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的一種治療選擇。

1 Silvola J,Kivekas I,Poe DS.Balloon Dilation of the Cartilaginous Portion of the Eustachian Tube.[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2014,144(4):563-9.

2 Ockermann T,Reineke U,Upile T,et al.Balloon dilatation eusta? chian tuboplasty:a clinical study.[J].Laryngoscope,2010,120(7): 1411-6.

3 Wanscher JH,Svane-Knudsen V.Promising results after balloon dil?atation of the Eustachian tube for obstructive dysfunction.[J].Dan Med J,2014,61(4):A4818-A4818.

4 Tisch M,Maier S,Maier H.Eustachian tube dilation using the Biele?feld balloon catheter:clinical experience with 320 interventions.[J]. HNO,2013,61(6):488-91.

5 Poe DS,Silvola J,Pyykk? I.Balloon dilation of the cartilaginous eu?stachian tube.[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2016,144(4):563-9.

6 Schr?der S,Reineke U,Lehmann M,Ebmeyer J,Sudhoff H.Chronic obstructive eustachian tube dysfunction in adults:long-term results of balloon eustachian tuboplasty.[J].HNO.2012,61(2):142-51.

7 梁茂金,鄭億慶,張志鋼等.咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在咽鼓管障礙疾病中的應(yīng)用.[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28（22）: 1759-1761,1764. Liang MJ,Zheng YQ,Zhang ZG et al.Application of Balloon Eusta?chian tuboplasty in Eustachian tube dysfunction.[J].Jounal of Clin Otolaryngology Head Neck surgery,2014,28（22）:1759-1761,1764.

8 Schr?der S,Lehmann M,Ebmeyer J,et al.Balloon Eustachian tubo?plasty(BET):our experience of 622 cases.[J].Clinical Otolaryngolo?gy,2015,40(6):629–638.

9 Tisch M,Maier S,Hecht P,et al.Bilateral Eustachian tube dilation in infants:an alternative treatment for persistent middle ear function?al dysfunction.[J].HNO,2013,61(6):492-3.

10 Maier S,Tisch M,Maier H.Balloon dilation of the Eustachian tube in pediatric chronic obstructive Eustachian tube dysfunction pa?tients.[J].HNO,2015,63(10):686–697.

11 Lieberthal AS,Carroll AE,Chonmaitree T,et al.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.[J].Pediatrics,2013,113(5): 1451-1465.

12 Gürtler N,Husner A,Flurin H.Balloon dilation of the Eustachian tube:early outcome analysis.[J].Otol Neurotol,2015,36(3):437-43.

13 Ockermann T,Reineke U,Upile T,et al.Balloon dilation eustachian tuboplasty:a feasibility study.[J].Otol Neurotol,2010,31(7): 1100-3.

14 戴嵩,李洪波,侯樂.一種咽鼓管功能障礙治療新方法(附1例報(bào)告).[J].中華耳科學(xué)雜志.2014(2):343-344. Dai S,Li HB,Hou L.A new method in treating Eustachian tube dys?function(with 1 case report).[J].Journal of Otology,2014(2):343-344.

15 O’Reilly RC,He Z,Bloedon E,et al.The role of the extraesopha?geal reflux in otits media in children and infant.[J].Larynscope, 2008,118(116):1-9.

16 van Heerbeek N,Ingels KJ,Rijkers GT,et al.Therapeutic improve?ment of Eustachian tube function:a review.[J].Clin Otolaryngol Al?lied Sci,2002,27(1):50-56.

17 Adil E,Poe D.What is the full range of medical and surgical treat?ments available for patients with Eustachian tube dysfunction?[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2014,22(1):8-15.

18 Browning GG,Rovers MM,Williamson I,et al.Grommets(ventila?tion tubes)for hearing loss associated with otitis media with effusion in children.[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2010,10 (10):507-10.

19 Poe DS,Hanna BM.Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube:initial safety and feasibility analysis in a cadav?er model.[J].Am J Otolaryngol,2011,32(2):115-23.

20 張杰,陳敏,鄭軍,倪鑫.兒童咽鼓管功能與咽鼓管球囊擴(kuò)張.[J].中國醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué))雜志,2015(6):304-307. Zhang J,Chen M,Zheng J,Ni X.Pediatric Eustachian tube dysfunc?tion and Balloon dilation eustachian tuboplasty.[J].Chinese ENT News and Reviews.2015(6):304-307.

Analysis of Balloon Eustachian Tuboplasty（BET）in the treatment of recurrent otitis media with effusion in children

ZHANG Xuexi,CHEN Min,LIU Wei,HAO Jinsheng,YANG Yang,NI Xin,ZHANG Jie
Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,Beijing Children’s Hospital,Capital Medical University 100045;Beijing Key Laboratory for Pediatric Diseases of Otolaryngology,Head&Neck Surgery

Objective To evaluate the efficacy of Balloon Eustachian Tuboplasty(BET)in the treatment of recurrent otitis media with effusion in children by subjective and objective measures.Methods Eighteen patients who underwent BET were included.Inclusion criteria were:one or more adenoidectomy with grommet insertion,three or more episodes of acute otitis media in the past year,failing three months of conservative therapy with persistent hydrotympanum, and no surgical contraindication.Pre-and postoperative Eustachian Tube Score(ETS),pure-tone audiometry(PTA),CT scan and endoscopy data were collected for further evaluation and analysis.Results BET was successful in 18 cases(28 ears)but failed in 2 cases(2 ears).Simultaneous grommet insertion was completed in 13 cases.Pre- and post-treatment PTA were 31.04±10.03 and 20.95±12.80 dB HL,respectively(P＜0.001).ETS was 2.04±2.65 before treatment,5.33±3.90 within 6 months post-treatment and 6.71±3.45 past 6 months post-treatment(P＜0.05).Subjective symptoms improved within 6 months following treatment,while objective measurement improvement continued more than 6 months after treatment.ETS in those who underwent repeated grommet insertions was 1.455±1.969 before treatment and 4.727±3.869 after treatment. Tympanum perforation was seen in 1 case.There were no complications such as hemorrhage or adhesion.ConclusionsBET can provide benefits to children who are diagnosed with recurrent otittis media with effusion and refractory to medical management.Recurrent otittis media with effusion in children is an optimal indication for BET.

Otitis media with effusion;Balloon Eustachian Tuboplasty;Eustachian Tube score(ETS);Peadiatrics；Recurrent

R764.29

A

1672-2922（2016）05-566-6

2016-09-19）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.002

北京市醫(yī)管局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃ZYLX201508

張雪溪，碩士研究生、住院醫(yī)師，研究方向：兒童耳鼻喉科張雪溪和陳敏為共同第一作者

張杰，Email:stzhangj@263.net