鄭艷 陳嵐 余倩

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

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△通信作者

影響重癥腦梗死患者上消化道出血預(yù)后的因素分析

鄭艷 陳嵐△余倩

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

重癥腦梗死； 上消化道出血； 胃管

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見(jiàn)急癥，在有嚴(yán)重伴隨病、復(fù)發(fā)性出血患者中病死率可達(dá)25%～30%。同時(shí)上消化道出血也是重癥顱腦損傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，在重型顱腦損傷中可高達(dá)40%～80%, 急性重癥腦梗死中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 75%以上 ，主要表現(xiàn)為應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍[1]。本文就影響上述患者預(yù)后的因素作一分析，進(jìn)一步探討重癥腦梗死并上消化道出血患者的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013年12月至2015年 12月我科ICU收治的60例重癥腦梗死(大面積腦梗死及腦干等重要部位梗死)并上消化道出血患者作為觀察對(duì)象，男38 例 ， 女 22 例 ； 年齡 35～78(64.5±3.3) 歲 。所有患者均行頭顱 CT 或MRI 確診急性腦梗死 ；所用患者均上有胃管，同時(shí)所選患者病前無(wú)消化道疾病史。 合并上消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)有咖啡色嘔吐物或從胃管內(nèi)抽出咖啡色液體、排柏油樣便或黑便， 大便隱血呈強(qiáng)陽(yáng)性， 血常規(guī)檢查血紅蛋白水平下降 >2 g/L(排除其他原因)。所選患者在出現(xiàn)上消化道出血后均以質(zhì)子泵抑制劑抑酸，胃注止血藥物治療，同時(shí)將上述觀察者按上消化道出血停止時(shí)間分為<5 d(42例)，≥5 d(28例)兩組，進(jìn)一步觀察。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者神經(jīng)功能缺損程度、意識(shí)障礙損害程度 、是否并發(fā)肺部感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)及死亡率等指標(biāo)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)功能缺損程度 ： 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定 ；(2)意識(shí)障礙程度 ： 參照哥拉斯哥昏迷量表積分(GCS)評(píng)定，14～15分為清醒，8～13分為意識(shí)障礙，≤7分為淺昏迷 ， ≤ 3 分為深昏迷 。

2 結(jié) 果

60例重癥腦梗死并上消化道出血患者中出血停止時(shí)間<5 d為42例，≥5 d為28例，兩組患者在NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、MODS及死亡率方面均有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分越高，GCS評(píng)分越低，并有MODS比率越高者上消化道出血時(shí)間較長(zhǎng)，且死亡率相對(duì)較高(見(jiàn)表1)。其中有6例患者以上消化道出血量少(胃管中持續(xù)引流咖啡色物20～30 mL/d)，出血時(shí)間長(zhǎng)為主要表現(xiàn)，后行床旁胃鏡檢查后顯示除胃部有多處黏膜損害，其食道也見(jiàn)黏膜損害，考慮與胃管有關(guān)，拔出胃管后1～2 d上消化道出血停止。

表1 重癥腦梗死并上消化道出血患者預(yù)后的因素分析

注：兩組相比，除肺部感染外，其他項(xiàng)P均<0.05。

3 討 論

本研究中發(fā)現(xiàn)NIHSS 評(píng)分越高，GCS 評(píng)分越低，伴MODS者其上消化道出血時(shí)間較長(zhǎng)，不易停止，且死亡率較上消化道出血停止時(shí)間短的患者高，提示預(yù)后差。NIHSS 評(píng)分越高，表示神經(jīng)損害越重，嚴(yán)重腦梗死急性期往往伴有腦基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干損傷，當(dāng)丘腦下部、丘腦、邊緣系統(tǒng)及下行自主神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能損傷時(shí)，可影響副交感神經(jīng)，導(dǎo)致胃泌素分泌增加，導(dǎo)致胃酸、胃蛋白酶分泌增多，促進(jìn)黏膜及血管損傷，引起糜爛及出血[2]。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體不能維持胃黏膜正常循環(huán)，造成黏膜缺血、缺氧，導(dǎo)致上皮細(xì)胞分泌黏液和碳酸氫鹽減少，局部前列腺素合成不足，以致pH下降，黏膜及血管進(jìn)一步損傷，引起糜爛及出血，根據(jù)病情越重的患者上消化道出血不易停止，考慮可能與應(yīng)激持續(xù)存在有關(guān)。另一方面急性腦梗死所致的MODS在臨床上是常見(jiàn)的高致殘率、高病死率的并發(fā)癥[3]，在重癥患者中更為明顯。MODS可導(dǎo)致胃腸道黏膜及黏膜下層充血、水腫、黏膜糜爛、灶性出血和脫落，出現(xiàn)急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致出血。重癥腦梗死患者病情越重，易并發(fā)肺部感染，機(jī)體應(yīng)激持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，感染及應(yīng)激導(dǎo)致MODS形成，根據(jù)本研究結(jié)果考慮上述因素相互作用，促進(jìn)并加重上消化道出血，使其不易停止。

本研究發(fā)現(xiàn)有6例患者以上消化道出血量少，出血時(shí)間長(zhǎng)為主要表現(xiàn)，床旁胃鏡提示除胃部有多處黏膜損害，其食道也見(jiàn)黏膜多處損害，未見(jiàn)潰瘍，考慮與胃管有關(guān)，拔出胃管后1～2 d出血停止。延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度可以降低鼻飼患者的反流率、誤吸率、嗆咳率、肺炎及腹瀉發(fā)生率，但對(duì)于上消化道出血發(fā)生率沒(méi)有優(yōu)劣[4]。故出血考慮可能與胃管對(duì)食管及胃部造成的物理?yè)p傷有關(guān)，重癥腦梗死患者中幾乎均使用鼻飼，但胃管相關(guān)的上消化道出血發(fā)生率較低，其相關(guān)因素有待進(jìn)一步研究。

在重癥腦梗死患者中，往往伴有意識(shí)障礙，病情危重, 常引發(fā)嚴(yán)重而持久的 應(yīng)激，植物神經(jīng)功能紊亂，上消化道出血為常見(jiàn)并發(fā)癥，患者神經(jīng)功能損害越重、意識(shí)障礙越重，并有MODS的上消化道出血預(yù)后差，出血時(shí)間長(zhǎng)。神經(jīng)功能損害重，意識(shí)障礙重由疾病本身決定，減少M(fèi)ODS的發(fā)生有利于上消化道出血的停止。同時(shí)當(dāng)出現(xiàn)出血量不大，但一般上消化道處理效果差的患者要警惕胃管的物理?yè)p害，這樣的患者拔出胃管后上消化道出血迅速停止。

[1] 石俊，劉超，玄漢石．重癥顱腦患者營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的應(yīng)用進(jìn)展[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(4)：254-255．

[2] 焦曉莉.腦梗死并上消化道出血的臨床特點(diǎn)分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(2)： 159-160.

[3] 洪志，郭富堂，朱漢英．急性腦血管病所致多器官功能衰竭特點(diǎn)[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1991，8(2)：87-88．

[4] 張玉香，張玉榕，曹建華．急性腦卒中合并吞咽困難患者留置胃管長(zhǎng)度的臨床研究[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(12)：1372-1374．

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