張呂曼 高春紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

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·論 著·

高齡老年患者起搏器植入術(shù)出院后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間與肩周炎發(fā)生率的相關(guān)性研究

張呂曼 高春紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

目的 了解高齡老年患者起搏器植入術(shù)出院后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間與肩周炎發(fā)生率的相關(guān)關(guān)系。方法 回顧調(diào)查233例于本科室接受起搏器植入的患者，納入本研究患者143例，根據(jù)患者出院后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的時(shí)間，分為早期活動(dòng)組(出院3 d內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng))、中期活動(dòng)(出院后4～7 d開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng))以及延期活動(dòng)組(出院7 d以后才開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng))，三組患者的年齡、性別以及術(shù)后臥床時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果 總計(jì)17例(11.89%)患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，早期、中期和延期活動(dòng)組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的患者分別為2例(4.4%)、5例(10.0%)和10例(21.3%)(P=0.039)，其疼痛的平均持續(xù)時(shí)間分別為(3.00±1.41)、(5.60±0.89)和(12.88±6.92)周(P=0.037)?？傆?jì)18例(12.59%)患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，三組出現(xiàn)該現(xiàn)象的患者例數(shù)分別為3(6.7%)、6(12.0%)和9(19.1%)(P=0.195)，其活動(dòng)受限持續(xù)時(shí)間分別為(3.33±1.53)周、(7.67±1.50)周和(13.38±5.85)周(P=0.013)，三組均未出現(xiàn)囊袋出血需要清創(chuàng)或切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)高齡老年患者起搏器植入術(shù)后越早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，則肩周炎發(fā)生率越低，疼痛時(shí)間越短，并且肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)并不增加囊袋血腫、切口裂開(kāi)和電極脫位及電極斷裂的概率。

高齡老年患者； 起搏器植入； 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間； 肩周炎； 護(hù)理

近年來(lái)，人工心臟起搏技術(shù)迅速發(fā)展并成為治療緩慢性心律失常唯一直接有效的方法。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有電極脫位、囊袋血腫、感染、起搏器功能障礙等。但由于高齡患者的增加，以及術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、傷口疼痛等因素的影響，起搏器術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動(dòng)障礙的情況有增加的趨勢(shì)，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。肩周炎在起搏器植入術(shù)后隨訪過(guò)程中較為常見(jiàn)，其主要原因大多與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)少有關(guān)，導(dǎo)致組織粘連，從而引起類(lèi)似肩周炎的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等，給患者帶來(lái)不適的同時(shí)，也增加患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于患者遠(yuǎn)期康復(fù)，降低其生活質(zhì)量。盡管院內(nèi)健康教育常規(guī)進(jìn)行康復(fù)宣教，患者出院后由于懼怕疼痛等多種原因，往往不愿意主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。少數(shù)研究[1]表明，早期康復(fù)有助于起搏器術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的緩解，鑒于老年患者生理、心理方面的特殊性，在該人群中的情況尚未知曉。本研究旨在通過(guò)回顧性調(diào)查高齡老年起搏器植入術(shù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間與肩關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系，以指導(dǎo)老年患者進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后肩周炎的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月-2015年3月于我院老年心血管內(nèi)科行起搏器植入的老年患者233例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)有起搏器植入指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脈沖發(fā)射器更換。(2)植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入或心臟再同步治療(CRT)(包括三腔起搏除顫器，即CRT-D)。(3)有肩周炎病史或肩關(guān)節(jié)慢性疼痛病史。(4)無(wú)法配合隨訪者。其中20例年齡小于65歲，30例65歲以上脈沖發(fā)射器更換，23例65歲以上患者訴肩周炎或慢性肩關(guān)節(jié)疼痛病史，7例65歲以上接受ICD/CRT/CRT-D植入，2例因各種因素不愿接受隨訪，8例失訪。因此，總計(jì)143例患者納入本研究，其中，女性63例、男性80例；平均年齡(76.53±8.12)歲。根據(jù)患者出院后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的時(shí)間，將患者分為三組：早期活動(dòng)組(出院3 d內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng))45例、中期活動(dòng)組(出院后4～7 d開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng))50例、延期活動(dòng)組(出院7 d以后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng))47例，三組患者的年齡、性別以及術(shù)后臥床時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴夜間痛；肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限，上舉<100°，外旋小于健側(cè)的一半；肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)正常；排除創(chuàng)傷骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等因素。

1.2.2 起搏器裝置植入與圍手術(shù)期管理、宣教 常規(guī)于左側(cè)鎖骨、利多卡因局麻下行起搏器植入，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈行電極植入，于胸大肌筋膜前制作囊袋，術(shù)后沙袋壓迫6 h，術(shù)后6～8 h下床活動(dòng)。術(shù)后第2天按照康復(fù)師制訂的早期功能鍛煉康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)練習(xí)，循序漸進(jìn)，每天進(jìn)行2～3次，每次5～15 min。在指導(dǎo)過(guò)程中，鼓勵(lì)患者及家屬提問(wèn)，并及時(shí)解答問(wèn)題，針對(duì)患者情況進(jìn)行具體指導(dǎo)。出院后患者在家繼續(xù)按照上述運(yùn)動(dòng)方案序貫進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.3 隨訪 術(shù)后常規(guī)于3個(gè)月、6個(gè)月后進(jìn)行門(mén)診隨訪，采集病史(詢問(wèn)肩關(guān)節(jié)疼痛、受限相關(guān)問(wèn)題)并測(cè)定起搏器電池、電極參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限情況 見(jiàn)表1。

表1 患者肩頭節(jié)疼痛、活動(dòng)受限情況比較±s) 例(%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 圍手術(shù)期分別有1例患者出現(xiàn)電極脫位需要復(fù)位，1例患者出現(xiàn)鎖骨擠壓綜合征，導(dǎo)致電極絕緣層破裂，分別出現(xiàn)在中期活動(dòng)組和晚期活動(dòng)組。三組均未出現(xiàn)囊袋出血需要清創(chuàng)或切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 起搏器植入后肩周炎的發(fā)生率 李繼文等[1]對(duì)117例起搏器植入患者術(shù)后進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，若未進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)后一個(gè)月發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率可達(dá)29.1%(16/55)，同時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)高齡患者是起搏器術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的易患因素；早期活動(dòng)并不增加起搏器術(shù)后的并發(fā)癥，如電極脫位、斷裂、切口裂開(kāi)等的發(fā)生。老年人因其生理和心理上的特殊性，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和年輕人不同。本研究入選的患者平均年齡為76.5歲，與李繼文等的數(shù)據(jù)相比，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率相對(duì)偏低，可能為老年患者痛閾較高。而本研究中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的發(fā)生率明顯高于李繼文等的研究，王燕娜[2]對(duì)35例高齡老人(平均年齡79歲)的隨訪發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的發(fā)生率為17.1%，與本研究類(lèi)似。

德國(guó)波恩大學(xué)Thomas Korte醫(yī)生等[3]對(duì)50例ICD植入患者進(jìn)行的隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3個(gè)月，40%的患者存在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展功能受限，60%的患者肩關(guān)節(jié)向前屈曲功能下降，16%的患者肩關(guān)節(jié)外旋功能下降，61%的患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛，48%的患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)抬高。因ICD脈沖發(fā)射器較普通起搏器大，脫位率高，術(shù)中縫合操作較普通起搏器多；電極明顯較普通起搏電極粗，肩關(guān)節(jié)和第一肋間的間歇以及鎖骨下靜脈的負(fù)荷較重，因此，其ICD術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率較普通起搏器高。

3.2 肩周炎與術(shù)后活動(dòng)的關(guān)系 李繼文等[1]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期鍛煉組術(shù)后一個(gè)月出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率比對(duì)照組明顯降低(9.9% vs 29.1%)。美國(guó)德州西南醫(yī)學(xué)中心的James Daniels醫(yī)生[4]對(duì)心率管理裝置植入患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有33.3%(7/22)的患者術(shù)后一個(gè)月時(shí)訴肩關(guān)節(jié)疼痛，而運(yùn)動(dòng)組僅4.3%(1/23)的患者在術(shù)后一個(gè)月時(shí)訴肩關(guān)節(jié)疼痛。這些研究的結(jié)果與本研究的發(fā)現(xiàn)一致，且在本研究中，隨著術(shù)后活動(dòng)的提前，肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率隨之降低。

3.3 術(shù)后早期活動(dòng)與電極相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系 早年起搏器植入術(shù)后通常需要患者臥床3～7 d，隨著電極工藝的進(jìn)展和植入技術(shù)的提高，主動(dòng)電極的使用越來(lái)越普及。主動(dòng)電極為一種頭端帶有螺旋的電極，術(shù)中可鉆入心肌內(nèi)膜，從而起到固定作用，這種電極的脫位率明顯較既往使用的被動(dòng)翼狀電極要低。周娟華等[5]對(duì)116例老年人(平均年齡72歲)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h下床較術(shù)后24 h并不增加電極脫位、囊袋出血等并發(fā)癥。因此，起搏器術(shù)后的制動(dòng)要求越來(lái)越低，部分單位甚至建議患者術(shù)后2 h即下床活動(dòng)，這徹底顛覆了以往的觀念。James Daniels等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、電極脫位或切口裂開(kāi)等并未見(jiàn)增加。本研究的數(shù)據(jù)中同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)組增加并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)后早期活動(dòng)是安全的。

3.4 出院前宣教的改進(jìn)和出院后早期隨訪的重要性 陳靜[6]對(duì)117例起搏器植入患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)情景短片進(jìn)行術(shù)后宣教肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，可明顯降低術(shù)后肩部疼痛(29.1% vs 9.7%)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(9.1% vs 0%)的發(fā)生率。出院前常規(guī)宣教，以及術(shù)后康復(fù)的床邊指導(dǎo)，確實(shí)可以從一定程度上降低患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等情況；然而，患者出院后還是常因懼怕疼痛而拒絕活動(dòng)，因拒絕活動(dòng)而肩關(guān)節(jié)粘連加重，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)障礙時(shí)間延長(zhǎng)；加之患者年老、記憶力差，往往不能記清出院宣教內(nèi)容。因此，宣教不應(yīng)隨著患者的出院而終止，可以通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化方式進(jìn)行出院后早期遠(yuǎn)程隨訪，以此提高患者的依從性，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述：起搏器植入術(shù)后患者發(fā)生術(shù)側(cè)肩痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙在臨床容易忽視，而在本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)高齡老年患者起搏器植入術(shù)后越早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，則肩周炎發(fā)生率越低，疼痛時(shí)間越短，并且肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)并不增加囊袋血腫、切口裂開(kāi)和電極脫位及電極斷裂的概率。因此，術(shù)后早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉方案是有效且安全的，具有進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

[1] 李繼文,邵丹,蔣萍,等.永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉的臨床研究[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):44-47.

[2] 王燕娜.高齡患者心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(26):136-137.

[3] Korte T,Jung W,Schlippert U,et al.Prospective evaluation of shoulder-related problems in patients with pectoral cardioverter-defibrillator implantation[J].Am Heart，1998,135(4):577-583.

[4] Daniels JD,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation:a randomized,controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol，2011，34(6):672-678.

[5] 周娟華.張珠鳳.老年患者永久起搏器安裝術(shù)后臥床時(shí)間對(duì)并發(fā)癥的影響[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)2012,17(4):313-314.

[6] 陳靜.情景短片在永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2014(12)：28-29.

Study for the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation

Zhang Luman, Gao Chunhong

(DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To understand the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation.Method A retrospective study was made on 233 patients who received pacemaker implantation in our university, and 143 patients were enrolled in this study, According to the active shoulder movement time for patients after discharge, the patients was divided into early activity group (within three days out of the hospital began to active activity), medium-term activity groups(4 to 7 days after discharge to active activity), and extension activities group(discharged 7 days later began to take the initiative to shoulder joint activity). The patients' age, gender, and post-operative bed time for the three group were no statistically significant difference(P>0.05).Results A total of 17(11.89%)patients was shoulder joint pain. The patients with shoulder joint pain for early, mid and extension activities group was 2(4.4%), 5(10.0%)and 10(21.3%)respectively(P=0.039).The average duration of pain were(3.00+1.41),(5.60+0.89)and(0.89+6.92)weeks(P=0.037).A total of 18 patients(12.59%)developed shoulder joint activity limitations, patients in three groups appear the phenomenon was 3(6.7%), 6(12.0%) and 9(19.1%)respectively(P=0.195).The limited activity duration were(3.33+1.53),(7.67 +1.50)and(1.50 +5.85)weeks(P=0.013).Two groups did not appear pouch complications such as bleeding need debridement or incision dehiscence.Conclusion The sooner after pacemaker implantation in patients with older bodies to carry on the shoulder joint rehabilitation training, the lower the incidence of periarthritis of shoulder, the shorter the time pain. Early rehabilitation and shoulder joint did not increase the pouch hematoma, incision dehiscence and electrode and electrode dislocation, fracture probability.

The elder patients; Pacemaker implantation; Shoulder joint initiative activity time； Periarthritis of shoulder； Nursing

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)補(bǔ)助資金項(xiàng)目(編號(hào)：財(cái)社[2010]305號(hào))

張呂曼(1986-)，女，江蘇南京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

高春紅，E-mail：gao22095@163.com

R473.54，R654.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.003

2016-04-10)