陳 進 王 強 董利軍 黃德剛 賀華正

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院骨科 安徽蕪湖 241000

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關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療青少年習(xí)慣性髕骨脫位的療效觀察

陳 進 王 強 董利軍 黃德剛 賀華正

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院骨科 安徽蕪湖 241000

①目的 探討關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)治療青少年習(xí)慣性髕骨脫位的臨床療效。②方法 2013年12月～2016年2月來我院就診17例(18膝)青少年習(xí)慣性髕骨脫位患者，術(shù)前均行雙下肢全長片及膝關(guān)節(jié)CT平掃等影像學(xué)資料測量髕骨Q角、脛骨結(jié)節(jié)-滑車間距( TT-TG值)，17例(18膝)患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能療效評比均使用Lysholm評分、IKDC功能評分、Kujala評分。③結(jié)果 所有患者隨訪時間3～30個月，平均(14.47±7.67)個月，隨訪過程中無脫落。術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善,且髕骨沒有發(fā)生再次脫位的現(xiàn)象，髕骨軸位片示臏股關(guān)節(jié)面良好，髕骨外推以及恐懼實驗均轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[(53.778±9.334)、(86.889±7.918)]，IKDC評分[(51.389±8.952)、(85.833±10.007)]，Kujala膝關(guān)節(jié)主觀功能評分[(50.556±8.403)、(87.944±8.349)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0．05)。④結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)治療青少年髕骨習(xí)慣性脫位，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到明顯提高，其療效值得肯定。

關(guān)節(jié)鏡 髕股韌帶 髕骨脫位 支持帶松解

青少年習(xí)慣性髕骨脫位在骨科疾病中是常見病，其誘因大多數(shù)為膝關(guān)節(jié)的急性損傷引起髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的損傷甚至斷裂[1]。此病好發(fā)于青少年且女性多見，患此病的青少年常伴有膝關(guān)節(jié)解剖的異常，包括股骨滑車及髕骨骨性結(jié)構(gòu)畸形和內(nèi)側(cè)支持帶的松弛[2]。在膝關(guān)節(jié)髕骨Q角度數(shù)并無明顯增大、且股骨滑車骨性結(jié)構(gòu)無明顯異常的情況下，Davis等[3]認為保持膝關(guān)節(jié)髕骨穩(wěn)定的主要組織是內(nèi)側(cè)髕股韌帶。習(xí)慣性髕骨脫位若不及時治療，脫位次數(shù)越多對膝關(guān)節(jié)損害就越大。青少年習(xí)慣性髕骨脫位主要的治療方法為手術(shù)治療且方法較多，但沒有良好的保守治療方案。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡因創(chuàng)傷較小而運用越來越廣泛。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療青少年髕骨習(xí)慣性脫位，隨訪結(jié)果得知有良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月～2016年2月，本院共診治青少年習(xí)慣性髕骨脫位且適合行關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)的患者共17例(18膝)，其中男5例均為單膝，女12例，其中1例為雙膝；左側(cè)10膝，右側(cè)8膝；年齡(15.41±3.74)歲，病程(27.71±13.76)個月；11例有明確的外傷史，6例則無明顯外傷史(先天性)。所有患者主訴髕骨脫位2次以上，且膝關(guān)節(jié)有不同程度的疼痛以及害怕屈膝。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨滑車發(fā)育不良者；身體條件不允許行此手術(shù)治療者；術(shù)后不愿參與功能鍛煉及隨訪者；初次發(fā)生髕骨脫位者。

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前患者均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、雙下肢全長位平片以及雙側(cè)完全伸膝位CT平掃，以便了解患側(cè)髕骨Q角、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距( TT-TG值) 以及髕股關(guān)節(jié)面之間滑行匹配情況。CT掃描也可見股骨髁的發(fā)育情況。術(shù)前行患側(cè)膝MRI平掃可了解其他結(jié)構(gòu)或軟骨的損傷情況。

1.3 手術(shù)方法 患者取標(biāo)準(zhǔn)平臥位，腰麻滿意后患側(cè)大腿上段綁電動止血帶，消毒鋪巾后標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡髕前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路行診斷性探查：先按順序探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室。鏡下可見髕骨向外側(cè)移位，股骨滑車發(fā)育不良滑車淺即髕股關(guān)系匹配不良，繼續(xù)探查膝關(guān)節(jié)十字韌帶連續(xù)性是否完好，髕骨軟骨有無損傷，內(nèi)外側(cè)半月板未見明顯損傷，若有損傷需作出相應(yīng)處理，如軟骨或半月板的修整術(shù)或軟骨的微骨折處理、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體。先給予患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔清理，根據(jù)髕骨軸位像判斷有無行外側(cè)髕骨支持帶松解的必要(必要時給予松解)。隨后作脛骨平臺內(nèi)側(cè)小切口取出完整的半腱、股薄肌腱編織成(5×200)mm肌腱預(yù)張備用。于髕骨內(nèi)側(cè)緣制作一大小約5mm骨槽，置入牽引針引入自體腱，于髕骨旁向髕骨置入2枚錨釘，縫合固定自體移植腱，再于股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)原支持帶止點處作一適配大小的骨隧道，引入編織腱，屈曲膝關(guān)節(jié)后可吸收擠壓固定，沖洗關(guān)節(jié)腔后鏡下見髕骨與滑車匹配良好，縫合切口包扎，松止血帶。(手術(shù)過程見圖一)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后要求患者患肢佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)卡盤支具，且需固定8周。術(shù)后第一天囑患者行股四頭肌直腿抬高練習(xí)，鍛煉強度根據(jù)患者術(shù)后的耐受程度決定。術(shù)后3～5天卡盤支具調(diào)至0°～30°進行膝關(guān)節(jié)屈膝功能鍛煉，術(shù)后4周要求卡盤支具調(diào)至90°，可完全負重行走，術(shù)后4～6周睡眠時必須佩戴卡盤支具，防止睡眠時無意識屈膝超過120°，術(shù)后8周活動度基本達到正常范圍。

手術(shù)操作過程中 術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT見髕骨脫位 術(shù)后膝關(guān)節(jié)CT見髕骨復(fù)位良好

圖一

1.5 療效評價 出院囑患者術(shù)后1、3、6、9、12個月門診復(fù)查以及1年后門診復(fù)查時間為每半年一次。其術(shù)后療效通過問卷形式完成膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、Kujala評分以及IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評分，隨訪末次所得分數(shù)與患者術(shù)前所測的分數(shù)進行對比。門診復(fù)查對患者還需進行?？撇轶w及攝片，主要包括膝關(guān)節(jié)功能、髕骨有無異?；顒印Ⅲx股關(guān)節(jié)面的匹配情況、髕骨外推以及恐懼實驗等。

2 結(jié)果

術(shù)后17例患者(18膝)隨訪時間3～30個月，平均(14.47±7.67)個月，隨訪過程中無脫落，全部納入結(jié)果分析。所有患者傷口愈合良好，無感染。術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯改善，且髕骨沒有發(fā)生再次脫位的現(xiàn)象，髕骨軸位片中臏股關(guān)節(jié)面良好，髕骨外推以及恐懼實驗均轉(zhuǎn)為陰性。隨訪中術(shù)后9個月及以上的患者伸屈活動自如，日常生活中患側(cè)膝關(guān)節(jié)良好。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、IKDC評分、Kujala膝關(guān)節(jié)主觀功能評分與術(shù)前相比均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0．05)，見表1。

表1 17例(18膝)患者術(shù)前與術(shù)后Lysholm評分、IKDC評分、Kujala膝關(guān)節(jié)主觀功能評分比較,分)

3 討論

3.1 內(nèi)側(cè)髕股韌帶應(yīng)用解剖與意義 內(nèi)側(cè)髕股韌帶其解剖位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，主要作用是限制髕骨向膝關(guān)節(jié)外側(cè)移位，始發(fā)于內(nèi)髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)間成扇形終止于髕骨內(nèi)側(cè)邊緣上方，屬于特殊的膝關(guān)節(jié)滑膜外韌帶。內(nèi)側(cè)髕股韌帶對穩(wěn)定髕骨非常重要，也是維持膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)正常張力的組織[4,5]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時此韌帶處于緊張狀態(tài)，相反則處于松弛狀態(tài)，正常屈膝約20°髕骨會穩(wěn)定維持在股骨滑車上。然而當(dāng)發(fā)生髕骨脫位時，內(nèi)側(cè)髕股韌帶常會發(fā)生損傷甚至斷裂，內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)遭破壞導(dǎo)致習(xí)慣性髕骨脫位的發(fā)生[6]。有相關(guān)研究報道：若患者脫位2次或以上行保守治療復(fù)發(fā)率高達50%[7]，需手術(shù)治療行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，但是重建后也有翻修的病例報道，其原因是術(shù)中所定的內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨隧道不在解剖結(jié)構(gòu)上，也與術(shù)中固定移植腱操作不當(dāng)導(dǎo)致張力松緊度有誤有關(guān)[8]。只要引起髕骨動力學(xué)與髕股關(guān)節(jié)面的接觸壓力改變都會導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。已有相關(guān)文獻報道[9]：由于術(shù)中所定的股骨附著區(qū)域偏離解剖區(qū)域近或者遠各5mm，引起術(shù)后屈膝時膝關(guān)節(jié)髕骨滑行軌道的改變而發(fā)生術(shù)后膝疼痛癥狀，有時會導(dǎo)致手術(shù)的翻修。外科治療是該病治療的主要方法，且方法種類較多，手術(shù)方案的多樣性說明了當(dāng)前沒有一種方案是最佳的選擇，當(dāng)前臨床對于髕骨脫位仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一意見[10]。但是對于此病，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)后的隨訪中，術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯下降，并取得良好的臨床療效[5,11,12]。

3.2 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式的優(yōu)缺點 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)適應(yīng)證主要有：①術(shù)前膝MRI平掃提示內(nèi)側(cè)髕股韌帶完全斷裂且保守治療后臨床療效差；②膝關(guān)節(jié)髕骨脫位習(xí)慣性發(fā)生；③患者因外傷導(dǎo)致脫位的病史至少1次；④患者因習(xí)慣性脫位對正常生活產(chǎn)生嚴重影響。然而對于那些膝關(guān)節(jié)髕骨Q角>20°[13]、股骨髁滑車發(fā)育不佳、TT-TG>20mm[14]的患者。采用此術(shù)式而不處理骨性發(fā)育異常問題，術(shù)后臨床療效往往并不理想[15]。在此筆者建議術(shù)前應(yīng)給患者常規(guī)測量Q角與TT-TG值，以確定選擇何種手術(shù)方法。然而股骨滑車骨性結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后，會引起膝關(guān)節(jié)的軟骨軟化和彈響等一系列并發(fā)癥[16,17]，應(yīng)當(dāng)慎重考慮選擇。該術(shù)式的優(yōu)點主要有：①由于股繩肌腱位置變異較少且易定位，取材簡單、創(chuàng)傷小以及肌腱本身彈性好硬度強；②股繩肌腱的長度較長，能夠滿足我們術(shù)中的需要量；③內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建采用錨釘以及可吸收擠壓螺釘可以增加術(shù)后的穩(wěn)定性[10]。④該重建術(shù)固定的肌腱符合內(nèi)側(cè)髕股韌帶解剖走形的扇形結(jié)構(gòu)固定。相關(guān)研究資料報道此固定方式是目前最好的選擇[18]。本研究中所有手術(shù)順利結(jié)束，未因術(shù)中視野差而改成其他的手術(shù)方法。在此我們建議可以采用該術(shù)式治療青少年習(xí)慣性髕骨脫位。然而，此術(shù)式術(shù)中操作使用電鉆鉆肌腱髕骨隧道時，要注意防止髕骨骨折的發(fā)生[10]。

3.3 術(shù)中有無行外側(cè)支持帶松解的必要 通常以為，術(shù)中松解外側(cè)支持帶可以運用在全部患有習(xí)慣性髕骨脫位的患者中，但是單純行外側(cè)松解術(shù)幾乎無任何臨床療效，單純松解外側(cè)支持帶相應(yīng)的只能減少外側(cè)周圍軟組織的牽引力，Deie[19]通過研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中松解對髕骨穩(wěn)定性只可以起到一個很小的作用，但是Bollier[20]報道，對于脫位的患者行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建可以將髕骨的運動軌跡恢復(fù)到正常范圍，如果再行外側(cè)支持帶的松解，也許會再次引起髕骨穩(wěn)定性的下降，導(dǎo)致術(shù)后脫位的復(fù)發(fā)。Sally等[21]通過實驗研究得出急性髕骨脫位約有94%患者只發(fā)生了內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂且外側(cè)支持帶并無發(fā)生異常表現(xiàn)。因此松解外側(cè)可能導(dǎo)致外側(cè)的不穩(wěn)而加重膝關(guān)節(jié)的損害，而且術(shù)中松解操作可能引起醫(yī)源性的損傷，進而對患者術(shù)后進行功能鍛煉也存在不利的一面，導(dǎo)致手術(shù)療效的下降。有相關(guān)文獻報道[22]若髕骨軸位像顯示髕骨傾斜>20°時，術(shù)中則需要松解。但是本研究中測量無一例>20°，因此所有患者均未行松解術(shù)，但是術(shù)后隨訪結(jié)果均恢復(fù)滿意。筆者認為，行外側(cè)支持帶松解還需選擇適當(dāng)?shù)牟±?，不可以作為術(shù)中常規(guī)的操作步驟。因為松解不一定給患者帶來好的臨床療效，松解外側(cè)時也要注意松解范圍避免過度以及損傷周圍組織如股四頭肌。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下的優(yōu)勢 在關(guān)節(jié)鏡下完成該手術(shù)的主要優(yōu)點：①操作創(chuàng)傷小有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，且術(shù)中可探查髕股關(guān)節(jié)軟骨及十字韌帶或半月板等結(jié)構(gòu)的損害情況以便進行同時治療。Nomura等[23]研究報道在急性髕骨脫位的患者中，大約有95%合并不同程度的軟骨損害，本組資料中有14例患者合并有軟骨的損傷，術(shù)中根據(jù)損害的嚴重程度行相應(yīng)的手術(shù)治療方案，如軟骨部分修復(fù)或摘除脫落的游離體等；②若術(shù)中需行外側(cè)支持帶松解可精確的操作，避免對周圍組織及韌帶本身的不必要損傷；③鏡下可清楚的觀察髕股關(guān)節(jié)面的匹配情況，術(shù)中根據(jù)匹配情況可有效的調(diào)節(jié)重建髕股韌帶的張力，進而使得髕骨運行軌跡恢復(fù)正常范圍。

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(2016-08-11 收稿)(張愛國 編輯)

Clinical effect of arthroscopic hamstring tendon medial patellofemoral ligament reconstruction in treatment of juvenile habitual patellar dislocation

CHENJin,WANGQiang,DONGLijun,etal

(DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China)

Objective To explore the clinical effect of arthroscopic hamstring tendon medial patellofemoral ligament reconstruction in treatment of juvenile habitual patellar dislocation. Methods Analyzed from December 2013 to February 2016 in our hospital 17 cases (18 patellas) with habitual patellar dislocation adolescent patients, Q-angles and TT-TG values in all patients were routinely measured before surgery, though Full-length radiographs of both lower limbs, knee CT scan and other imaging data, the preoperative and postoperative effect was evaluated by Lysholm scores, IKDC scores, Kujala scores. Results During follow-up with no loss,all patients were followed up for 3～30(14.47±7.67)months,All the patients knee function improved significantly compared with that before surgery,and without redislocation of the patella.Patellar axial radiograph pointed good patellar articular surface,the patella extrapolation and the patellar apprehension test showed negative in all patients at follow-up.The preoperative and postoperative Lysholm knee function scores were(53.778±9.334),(86.889±7.918),The preoperative and postoperative IKDI knee function scores were(51.389±8.952), (85.833±10.007), The preoperative and postoperative Kujala knee function subjective scores were (50.556±8.403),(87.944±8.349).These function scores increased significantly(P<0.05).There were statistically significant difference.Conclusion Arthroscopic hamstring tendon medial patellofemoral ligament reconstruction treat adolescents habitual dislocation of the patella,and postoperative knee function improve significantly, its effect is worthy of recognition.

Arthroscopy.Patellofemoral ligament.Patellar dislocation.Retinacular release

陳 進(1989-)，男，碩士研究生。研究方向：關(guān)節(jié)骨科。

王 強。

R 686.5

A

2095-2694(2016)06-438-05