許博文 郭錦晨 朱雅文 趙碩琪

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

唐宗海(字容川)，四川彭城人，清代著名醫(yī)家，系“中西醫(yī)匯通”的代表人物之一。其所著《血證論》(共八卷)對(duì)中醫(yī)理論與臨床影響深遠(yuǎn)，是我國(guó)首部血證專著[1]。該書溯源《內(nèi)經(jīng)》、法崇仲景、擷取各家。同時(shí)又對(duì)前人思想深入探討，提出新的見解，師古而不泥古，如唐氏言瀉心湯一方“方名瀉心，實(shí)則瀉胃……且大黃一味，能推陳致新，以損陽(yáng)和陰，非徒下胃中之氣也……”。其書論述精辟，理、法、方、藥嚴(yán)謹(jǐn)，至今仍作為中醫(yī)臨床治療血證的證治準(zhǔn)繩。尤其是唐氏對(duì)于咳血的理解，獨(dú)具特色。筆者通過(guò)對(duì)本書第二卷咳血篇深入的研讀及思考，現(xiàn)將唐氏治療咳血的思想歸納如下。

1 辨肺體吉兇以別內(nèi)外

唐氏在咳血篇開篇即言“肺主氣，咳者氣病也，故咳血屬之于肺”，表明了咳血一證首先應(yīng)責(zé)于肺的觀點(diǎn)。唐氏認(rèn)為咳嗽當(dāng)有內(nèi)外因之分，以“肺之本體”的有無(wú)損傷為界限加以分析。皮毛為肺之外合，鼻為肺之竅，若皮毛固閉、鼻塞，肺氣不達(dá)外而壅于內(nèi)，則可發(fā)為咳嗽。唐氏言其為“外因之咳”，并認(rèn)為外因之咳的本質(zhì)不過(guò)是肺氣不得透表而致壅滯，于肺之本體而言無(wú)礙，病情較輕，其證易治。唐氏認(rèn)為咳于內(nèi)因者，是由于“制節(jié)不行”，肺為華蓋臟腑皆居其下，受其雨露潤(rùn)澤，當(dāng)制節(jié)下行，臟腑和調(diào)。若陰虛火旺，蒸液灼肺，肺葉焦舉，制節(jié)不行，則肺氣上逆發(fā)為咳嗽[2]。肺體受損，故曰“內(nèi)因之咳，難治之證也”。

2 探咳血之原以明病位

唐氏又言“又有為他臟所干，而亦咳嗽者”，此與其“咳血屬之于肺”的觀點(diǎn)并非矛盾，而是對(duì)《素問(wèn)·咳論》中“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”觀點(diǎn)的繼承與進(jìn)一步的深化。蓋肺為五臟六腑之華蓋，諸臟居其下，需要賴肺葉雨潤(rùn)下垂，交通氣機(jī)，諸臟腑之亂，亦可上逆干肺，引致咳血。唐氏言“病雖由他臟，而皆關(guān)于肺”，但見咳血之證，不可片面的單肺而論，當(dāng)探咳血之原以明病位，思考肺的生理特征及特性與諸臟腑的內(nèi)在聯(lián)系，而得調(diào)治之法。

3 察氣血痰火立法證治

咳血者證型多樣，臨床較難辨治，唐氏在書中多言其病機(jī)多變，“種種不一，必細(xì)推究之”。筆者通過(guò)對(duì)書中所論證型進(jìn)行歸納，認(rèn)為唐氏所論述咳血之因大多與火郁、痰凝、氣亂有關(guān)，《醫(yī)方考·卷三·丹溪咳血方》亦言：“肺者,至清之臟,纖芥不容,有氣有火則咳,有痰有血?jiǎng)t嗽?！惫使P者在此從火、痰、氣三種病理因素、治則以及血家治法禁忌進(jìn)行探討，然后學(xué)才淺，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)諸家指正。

3.1 火郁者宜清之和之 肺為金體，亦為嬌臟，居華蓋位?；饘訇?yáng)，其性炎上，在下臟腑之火皆可循經(jīng)逆上以伐肺金，無(wú)論外感內(nèi)傷，金失清肅之司，氣逆則作咳[3]，故《瘍醫(yī)大全》曰:“咳嗽屬火者,雜證也。”究咳血之辨證，唐氏多以寒熱為綱，其中因火旺者為多。有外感既久，陳寒入肺，咳而諸經(jīng)之火隨咳引動(dòng)以伐金者，治法宜清火疏寒，寒熱兩顧。外熱里寒者，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》曰：“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之?！碧剖险J(rèn)為既外感之寒邪已經(jīng)化為火，便當(dāng)“專治其火，兼溫其寒”，外熱內(nèi)寒者，唐氏與小柴胡湯加減。除外感外，亦有內(nèi)傷暑濕者，《醫(yī)門法律》有云：“暑濕之邪，皆足令人咳也?！背妊饪杉嬉娚頍峥诟桑”悴焕?，胸腹煩滿。唐氏認(rèn)為其證雖與外感風(fēng)寒，郁而化火相似，但只可清里，嚴(yán)忌發(fā)表，以免助長(zhǎng)病勢(shì)，擬人參瀉肺湯以直瀉肺火。有肝經(jīng)怒火逆上侮肺作咳者，見心煩口苦、胸脅疼痛、急躁易怒，唐氏擬方柴胡梅連散加蒲黃、青皮、丹皮、牡蠣、生地以清瀉肝火。有瘀血著于肝之血分，塞相火之道以致相火失司之，發(fā)為骨蒸咳，可兼見發(fā)熱盜汗。肝主相火，內(nèi)行三焦，外達(dá)腠理，相火之行若無(wú)滯澀，則可溫養(yǎng)肌肉，不覺(jué)寒冷；若無(wú)郁遏，則無(wú)發(fā)熱之虞，故以小柴胡湯和解則愈[4]。唐氏論治因火致咳血者，多以小柴胡湯、人參瀉肺湯、柴胡梅連散之類清火瀉熱，和解少陽(yáng)?！夺t(yī)貫·咳嗽論》云：“有火爍肺金而咳嗽者，宜清金降火。”唐氏在此深得和表清里之要。

3.2 痰凝者宜攻之化之 唐氏言：“夫咳血之證，未有不與痰為緣者”，《臨證指南醫(yī)案》亦曰：“咳為氣逆，嗽為有痰?！笨人源蠖嗤瑫r(shí)出現(xiàn)，由此可見，痰與咳在臨床上密不可分。若痰飲壅滯，氣道受阻，氣郁而化火，灼傷肺絡(luò)，則出現(xiàn)咳血。痰雖為實(shí)邪，但痰形成的原因卻有虛實(shí)之分，故唐氏將之稱為實(shí)痰與虛痰。血為氣之母，能載氣，咳家失血者，若血少不足以載氣，氣郁而化熱，煉液成痰，此當(dāng)為實(shí)痰。唐氏認(rèn)為以瀉肺丸治療此證雖有釜底抽薪之妙，但專攻重虛，專補(bǔ)助邪，故當(dāng)以《十藥神書》消化丸與太平丸交互為用，攻補(bǔ)兼施，以達(dá)到除暴安良的目。同時(shí)，唐氏批評(píng)“時(shí)醫(yī)專事滋補(bǔ)”，不敢以峻劑攻之，“誤了多人”，體現(xiàn)出唐氏善用攻法治療實(shí)痰的思想。虛痰一則由肺經(jīng)陰虛，燥氣生痰，證見咽喉不利，發(fā)熱咳喘，聲音喑啞，脈細(xì)數(shù)。因虛火灼燒，津虧而肺失腴潤(rùn)，故治法切忌滲利，宜清燥救肺湯、保和湯、紫苑散，滋潤(rùn)生津，津生則痰自化。二則由腎經(jīng)陽(yáng)虛，唐氏認(rèn)為痰飲的形成，多責(zé)于腎，《醫(yī)貫·痰論》有云：“痰之本，水也，原于腎?！蹦I水不制，可上犯而為痰，腎經(jīng)陽(yáng)虛而不能鎮(zhèn)水，水氣泛上，當(dāng)以腎氣丸陰中求陽(yáng)，微微生火，溫而不烈。早在《金匱要略》中仲景便以腎氣丸治療痰飲，《本草新編》亦言：“腎中之痰也，必須腎氣丸，始得逐之......腎氣丸治痰，是擇其本也?！碧剖涎源朔健白运卧獊?lái)，莫不珍為至寶”。此外亦有喉中痰氣交阻之梅核證，乃心火凝痰，治宜豁痰丸或香蘇飲加減；有胃氣動(dòng)隔，咳喘噦逆伴失血者，治宜礞石滾痰丸?？梢娞剖蠑M方用藥皆不離攻化之法。

3.3 氣亂者宜斂之納之 觀唐氏論治咳血之法，不難發(fā)現(xiàn)，其注重臟腑之間氣機(jī)相互牽引，如在氣咳篇，其通篇多從肺腎論治。蓋肺為腎之母臟，子病犯母，母病及子，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為肺與腎在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的過(guò)程中有密切的聯(lián)系，若腎虛攝納失司，則在上之肺氣難以下降，轉(zhuǎn)而上逆發(fā)為咳喘之證[5]?！稄堩睬噌t(yī)案》有云：“肺在上主氣之出，腎在下主氣之納。惟下虛斯腎虛，不能仰吸肺氣下行，氣至中途，即行返出，此其所以為喘也?！甭?lián)系到具體病機(jī)可見腎氣不納，肺氣不斂，因此此類咳血較為遷延難愈，唐氏亦言“其病至重，最為難治”。如肺氣不斂之咳逆喘息，心下煽動(dòng)，不能平臥，或肺葉偏枯，只得側(cè)臥而眠，翻身則咳俱，唐氏除用清燥救肺湯清燥潤(rùn)肺外，多輔以百合、鐘乳石、琥珀、五味之類鎮(zhèn)補(bǔ)肺金、以收斂肺氣。亦有腎氣不納之氣短聲低，喘息乏力，兩顴赤紅，咽喉不利，此為“陽(yáng)不附陰，氣不歸元之重證”，唐氏以六味丸加沉香、五味、寸冬、磁石以滋補(bǔ)鎮(zhèn)納，或用腎氣丸加寸冬、五味、牛膝，借桂、附以引氣歸元。此等氣不斂不納之證，較難辨治，極易誤以虛證而專投補(bǔ)氣之品，唐氏則認(rèn)為此氣亂之證不宜獨(dú)取補(bǔ)法，故投五味、磁石、沉香之品收斂鎮(zhèn)納，五味味酸，歸肺腎經(jīng)，《內(nèi)經(jīng)》曰:“肺欲收,急食酸以收之?！薄蹲C類本草》中言磁石：“養(yǎng)腎臟，強(qiáng)骨氣，益精?！薄侗静萃ㄐ吩唬骸俺料氵_(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功?！?，可見唐氏用藥得當(dāng)，標(biāo)本兼顧。

3.4 失血者忌汗之吐之 《傷寒論》86條有云：“衂家，不可發(fā)汗”，咳血與衄血同屬血隨氣逆而上干之證。唐氏師仲景之意，認(rèn)為失血之人，其氣本就難斂，若再發(fā)汗，則氣愈發(fā)泄，出血之證更為難治[6]?！蹲C治匯補(bǔ)》亦言：“亡血家不可發(fā)汗，汗之則筋脈失養(yǎng)，變?yōu)榻钐枞?，甚者必發(fā)。”唐氏認(rèn)為即便血家有表證，亦不可投發(fā)汗之峻劑，當(dāng)斂散兩施?？妊叨嘤蓺鈾C(jī)上逆，血不歸經(jīng)而致，妄用吐法亦會(huì)加重氣機(jī)上逆[7]。汗吐之法皆可使氣逆氣瀉，此為助其逆勢(shì)，故唐氏認(rèn)為血家當(dāng)嚴(yán)禁使用汗吐之法?？v觀唐氏辨治咳血之法，攻、和、清、補(bǔ)皆隨處可尋，唯汗吐之法，避之諱之。筆者認(rèn)為，非獨(dú)咳血，諸吐、嘔、咯、衄等氣上逆證，皆不可用汗吐之法，當(dāng)降其逆勢(shì)，使氣平和，失血亦止。

4 咳血之用藥特色簡(jiǎn)述

筆者通過(guò)匯總記錄《血證論·卷二·咳血》37方，使用藥物涉及116種，累計(jì)用藥382次，大多為補(bǔ)氣、利水、清熱、補(bǔ)血、止血、消瘀、涼血之品。唐氏認(rèn)為：“陰陽(yáng)二字即是水火，水火二字即是氣血”。究咳血之源，亦不外乎氣、血、水、火四字[8]。若氣少則血多無(wú)以攝之，或上犯隨咳而出，或離經(jīng)為瘀，故多用甘草、人參以補(bǔ)氣；若血少則氣多無(wú)以載之，或逆亂嗆喉為咳，故多用阿膠、白芍、當(dāng)歸、熟地以補(bǔ)血，或郁滯化火灼傷肺絡(luò)，故多用丹皮、柴胡、生地以清熱，或煎液成痰堵塞氣道，故多用茯苓、澤瀉以利水滲濕。然水升火降、氣升血降，“其間運(yùn)上下者，脾也”，而腎主納氣，又為生水之源，唐氏在論治咳血時(shí)，多選用入脾經(jīng)、腎經(jīng)之藥，原因便在于此。氣血水火可從一而化，亦可從一而致，觀唐氏用藥便可看出其重視整體觀念及動(dòng)態(tài)辨證思維，實(shí)為后世醫(yī)者學(xué)習(xí)之要。

5 小結(jié)

綜上所述，唐容川《血證論》對(duì)咳血的病因病機(jī)、辨證論治、選方用藥均作了較為全面的論述，并提出許多見解獨(dú)特，行之有效的辨治思想。對(duì)于咳血的論治，唐容川多從火、痰、氣三種病理因素入手，將視線脫離于咳血之標(biāo)，散發(fā)至五臟六腑、氣血津液，從根而治，在前人用藥的基礎(chǔ)上，加上其血證思想的考慮，對(duì)于治法和用藥禁忌又進(jìn)一步的闡述。在陰陽(yáng)水火氣血之間建立橫向聯(lián)系，并在咳血病中得到充分的體現(xiàn)和應(yīng)用，內(nèi)涵豐富，特色突出，具有較大的理論價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義。