肖 露 金朝暉

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

胸悶變異性哮喘是一種新的哮喘亞型[1]，以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無典型哮喘喘息氣促的癥狀，肺部亦未能聞及哮鳴音，易被誤診、漏診[2-3]。以支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素為手段的治療方案有其真菌易感性等副作用，且部分患者夜間頻繁發(fā)作，難以緩解，更甚者伴夜間憋悶窒息感，較典型哮喘更易合并焦慮抑郁狀態(tài)[4]。金朝暉教授研究和從事呼吸系統(tǒng)疾病20余年，認(rèn)為情志改變與胸悶變異性哮喘發(fā)作緊密聯(lián)系，該病肝郁氣滯證多見，以柴胡疏肝散聯(lián)合孟魯司特納治療胸悶變異性哮喘臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例均選自我院呼吸內(nèi)科門診2018年12月至2020年1就診的胸悶變異性哮喘肝郁氣滯患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和治療組各21例。對照組男11例，女10例；年齡19～60歲，平均(38.6±6.3)歲；病程3～27年，平均病程(15.4±2.9)年。治療組男13例，女8例；年齡20～63歲，平均(39.1±5.7)歲；病程2～30年，平均病程(16.7±3.4)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急或咳嗽的表現(xiàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性，排除其他疾病引起的胸悶。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述胸悶變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證。受試者年齡為18～65歲，未參與其他臨床研究；患者本人自愿參加且已簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因引起的胸悶，如慢性阻塞性肺病、冠心病等；合并有其他嚴(yán)重的心肝腎病變及精神疾病患者；對孟魯司特納過敏或耐藥，治療過程停藥及服用他藥。

1.5 治療方法 對照組：口服孟魯司特鈉片(由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20083372，規(guī)格：10 mg/片)晚上睡前服1片。治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散(柴胡10 g，白芍10 g，陳皮6 g，佛手10 g，枳殼 10 g，紅景天10 g，香附10 g，雞內(nèi)金10 g，甘草3 g)每日1劑，水煎服，早晚各服用1次。兩組療程均為2周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療前后的肺功能指標(biāo)，包括第 1 秒用力呼氣量( FEV1) /用力肺活量( FVC)、最大呼氣峰流速( PEF) 占預(yù)計(jì)值百分比；觀察治療總有效率?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 療效判定[7]治愈:治療后，患者胸悶癥狀完全消失，且無復(fù)發(fā)；顯效:治療后患者臨床胸悶基本消失，偶有發(fā)作；有效：患者癥狀明顯改善，時(shí)有復(fù)發(fā)；無效:患者胸悶表現(xiàn)未見變化甚至加劇[7]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組有效率為90.5%,明顯高于對照組的76.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 肺功能比較 兩組治療后FEV1/ FVC及PEF 占預(yù)計(jì)值百分比較治療前明顯上升，且治療組肺功能改善情況顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

表2 兩組治療前后的肺功能比較

3 討論

胸悶變異性哮喘作為哮喘的特殊類型，具有典型哮喘持續(xù)氣道慢性炎癥的病理生理特征，然其導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性呈隱匿性改變，故該病臨床表現(xiàn)單一，患者常因反復(fù)胸悶就診，其病程周期長，且少有文獻(xiàn)對CTVA予以報(bào)道，常被誤診為冠心病或精神系疾患[8]。孟魯司特鈉為一種長效白三烯拮抗劑，可降低支氣管黏膜的炎性浸潤，減輕氣道高反應(yīng)性，相當(dāng)程度上緩解了支氣管阻塞[9-10]。中醫(yī)多將胸悶變異性哮喘歸為“胸痹”“肺痹”范疇，目前尚無統(tǒng)一的辨證分型。金朝暉教授認(rèn)為胸悶變異性哮喘多歸于肝氣壅滯、阻塞胸肺，其本于肺，通于肝?！案紊谧? 肺藏于右”，左升右降，上下相召，如環(huán)首尾，共同調(diào)暢氣的運(yùn)動，病理上肝氣郁滯，肺氣不宣滯于胸肺發(fā)為胸悶。氣的升降運(yùn)行有序方能情志暢達(dá)，肝氣郁滯為本病的常見證型，金朝暉教授認(rèn)為與當(dāng)代人多精神壓力大，生活節(jié)奏緊迫密切相關(guān)，就診患者素體多處抑郁狀態(tài)，臟腑經(jīng)絡(luò)失于調(diào)達(dá)，對疾病的轉(zhuǎn)歸和證候類型有趨化作用?，F(xiàn)代研究[11-12]認(rèn)為，焦慮、抑郁等心理性因素加速了胸悶變異性哮喘的進(jìn)程，氣郁體質(zhì)的動態(tài)可變性和體質(zhì)的臨床可調(diào)節(jié)性使該病證候成為可能。焦慮和抑郁中醫(yī)屬氣之“過及”，對應(yīng)西醫(yī)的“應(yīng)激狀態(tài)”，可引起機(jī)體內(nèi)分泌及免疫功能失調(diào)，加重或誘發(fā)胸悶變異性哮喘的發(fā)生[13]，肝失其性，木剩刑金也。

柴胡疏肝散為金朝暉教授治療胸悶變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)方,治以疏肝宣肺、理氣寬中。方中柴胡入肝經(jīng)，功善疏肝解郁；香附疏肝理氣，助柴胡解郁之效；川芎有“血中之氣藥”之稱，行氣活血兼通；陳皮、枳殼、佛手行滯散結(jié)、理氣寬中，使氣郁得散；白芍柔肝和肝，肝臟體因而用陽，免于氣機(jī)耗散太過；紅景天歸肺經(jīng)，清肺活血，又助肺之宣肅；雞內(nèi)金善破機(jī)體有形無形之積滯，達(dá)運(yùn)化之功；甘草調(diào)和諸藥。諸藥并用，共奏疏肝理氣、宣肺寬中之效。動物實(shí)驗(yàn)[14-15]表明柴胡疏肝散可促進(jìn)下丘腦和海馬的多巴胺分泌，多維度、多途徑改善肝郁型大鼠易激惹狀態(tài)，改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝，促進(jìn)神經(jīng)興奮。胸悶變異性哮喘較普通哮喘而言，伏痰并不是其主要因素，有研究[17]認(rèn)為肝氣郁滯是本病的主要病機(jī)[16]，其發(fā)作多與精神因素刺激相關(guān)，通過大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過度通氣路徑所致?；诖耍窈韪紊⑿l(fā)氣郁，調(diào)肝理肺，使胸悶變異性哮喘的病程進(jìn)展在一定程度上得到了改善或延緩。本研究結(jié)果顯示，在改善患者胸悶癥候及肺功能指標(biāo)FEV1/ FVC及PEF%方面，治療組較對照組提高更加明顯(P<0.05)，柴胡疏肝散與西藥聯(lián)合療效明顯高于純西藥給藥，療效達(dá)標(biāo)率明顯上升，提高了患者生活質(zhì)量。

綜上，柴胡疏肝散聯(lián)合孟魯司特納治療胸悶變異性哮喘肝郁氣滯證有良好的臨床獲益，可有效改善患者肺功能及緩解胸悶癥狀，值得臨床推廣。