李晶 王慧 李忠杰

巧妙改變心房、希浦系統(tǒng)不應(yīng)期揭示房室結(jié)雙徑路2例分析

李晶 王慧 李忠杰

房室結(jié)雙徑路是臨床上常見的心臟電生理現(xiàn)象，與房室結(jié)折返性心動過速、1∶2房室傳導(dǎo)等復(fù)雜心律失常相關(guān)。食管心臟電生理檢查可以了解心臟各部位不應(yīng)期和房室結(jié)雙徑路的電生理特性，并能揭示與雙徑路有關(guān)的心律失常特征[1]。但是，當(dāng)患者的心房或希浦系統(tǒng)不應(yīng)期較房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期長時，雙徑路現(xiàn)象可被掩蓋，極易導(dǎo)致誤診和漏診。我們在檢查過程中通過改變前周期，縮短心房或希浦系統(tǒng)不應(yīng)期后可成功揭示房室結(jié)雙徑路，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

例1患者女性，56歲，陣發(fā)性心悸6年，自述每次心悸發(fā)作時用涼水清洗面部即可緩解。常規(guī)心電圖示竇性心律，正常心電圖。超聲心動圖示左心房增大，二尖瓣輕中度反流。為明確診斷行食管心臟電生理檢查：圖1采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2間期450～290ms時，S2-R間期逐漸延長至220ms，S1-S2間期300ms始出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，提示左束支進入不應(yīng)期；S1-S2間期繼續(xù)縮短至280ms時P2波消失，提示心房進入有效不應(yīng)期，無法繼續(xù)進行檢查。圖2采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2間期380～260ms時，S2-R間期由150ms延長至270ms；S1-S2間期繼續(xù)縮短至250ms時P2波消失，心房進入有效不應(yīng)期。雖然基礎(chǔ)周期由700ms縮短為600ms，心房不應(yīng)期亦由280ms縮短為250ms，但心房仍首先進入不應(yīng)期。為測出房室交接區(qū)不應(yīng)期，圖3采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1-S2間期為400ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期縮短至270ms時S3-R間期跳躍性延長至480ms，增量達240ms并誘發(fā)出窄QRS波群心動過速，心率136次/min，P－波在V1形成假性r′波，食管導(dǎo)聯(lián)中R-P－間期＜70ms（圖略），為慢-快型房室結(jié)折返性心動過速。食管心臟電生理診斷：房室結(jié)雙徑路，心房有效不應(yīng)期長于房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期，S1S2S3刺激誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動過速。

圖1 例1采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2期前刺激時的心電生理圖。

圖2 例1患者采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2期前刺激時的心電生理圖。S1-S2間期300ms時出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，左束支進入不應(yīng)期，激動經(jīng)右束支順傳心室。260ms時左束支傳導(dǎo)阻滯程度減輕，S2-R間期延長，提示左右束支均進入相對不應(yīng)期伴不等速傳導(dǎo)。

例2患者女性，47歲，反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶10年，每次心悸發(fā)作10～30min。常規(guī)心電圖示竇性心律，正常心電圖。臨床診斷：心悸待查。超聲心動圖示二尖瓣、三尖瓣輕度反流。行食管心臟電生理檢查：圖4采用基礎(chǔ)周期為800ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2間期450～400ms時，S2-R間期由115ms逐漸延長至160ms，S1-S2間期繼續(xù)縮短至390ms時R2波消失，S1-S2間期為380ms時P2波消失，心房進入有效不應(yīng)期。圖5采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期為999ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期420ms時，R3呈右束支傳導(dǎo)阻滯型，S2-S3間期縮短至410～ 350ms時R3波消失，而后S2-S3間期繼續(xù)縮短至340、330ms時R3再次出現(xiàn)，S3-R間期280ms，并誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心房回波，P－波在V1形成假性r′波，食管導(dǎo)聯(lián)中R-P－間期＜70ms（圖略）。圖6采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期為600ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期由360ms縮短至350ms 時S3-R間期跳躍性延長至280ms，增量達120ms，且再次誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心房回波，特征同上，并持續(xù)至S2-S3間期280ms R3波消失為止。食管心臟電生理診斷：房室結(jié)雙徑路，希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期長于房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期，S1S2S3刺激誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心房回波。

圖3 例1患者采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1-S2間期400ms的S1S2S3期前刺激時的心電生理圖。S2-S3間期為300～280ms時，P3呈Ⅲ區(qū)反應(yīng)（S3形成的P3呈插入性）。

圖4 例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms的S1S2期前刺激時的心電生理圖。

圖5 例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期999ms的S1S2S3期前刺激時的心電生理圖。

圖6 例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期600ms的S1S2S3期前刺激時的心電生理圖。

2 討論

心臟不同部位的不應(yīng)期有較大的差別，在食管心臟電生理檢查中采用不同的期前刺激方法可顯示心臟各個部位的電生理特性[2]。一般來說，以房室結(jié)不應(yīng)期最長，但在臨床受試者實際檢查中，房室結(jié)的電生理特性有時會因心房或希浦系統(tǒng)不應(yīng)期延長而掩蓋。

例1患者采用基礎(chǔ)刺激周期700ms的心房程控期前刺激，S1-S2偶聯(lián)間期為700/280ms時出現(xiàn)P2波消失，心房首先進入不應(yīng)期。刺激在心房部無法應(yīng)激不能順傳房室結(jié)抵達心室，則心房以下部位的電生理特性均不能顯示。根據(jù)心房不應(yīng)期與前周期呈正比，房室結(jié)不應(yīng)期與前周期呈反比的特點，采用基礎(chǔ)刺激周期600ms的心房程控期前刺激，當(dāng)S1-S2偶聯(lián)間期為600/250ms時P2波再次消失，經(jīng)縮短前周期后心房不應(yīng)期相應(yīng)縮短，但仍未有效暴露房室結(jié)以下部位。繼續(xù)采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1-S2間期為400ms的S1S2S3期前刺激（二次縮短前周期），S2-S3間期縮短至270ms時S3-R間期突然顯著延長，增量達240ms，表現(xiàn)出房室結(jié)雙徑路的“跳躍”現(xiàn)象并誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心動過速。從而證實本例為心房不應(yīng)期長掩蓋房室結(jié)雙徑路特性。在經(jīng)過有效的縮短心房不應(yīng)期、延長房室結(jié)不應(yīng)期后，房室結(jié)雙徑路顯現(xiàn)，其心律失常的機制得到證實。

例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms的心房程控期前刺激，S1-S2偶聯(lián)間期縮短至800/390ms時R2波消失，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。由于食管導(dǎo)聯(lián)不能記錄希氏束電位，故不能精確區(qū)分阻滯部位在房室結(jié)或希浦系統(tǒng)，但可根據(jù)房室結(jié)不應(yīng)期與前心動周期呈反比，希浦系統(tǒng)不應(yīng)期與前心動周期呈正比的特點，通過改變前周期觀察S-R間期來間接推測阻滯部位[3]。遂采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期延長為999ms的S1S2S3期前刺激，當(dāng)S2-S3間期縮短至410～350ms時R3波消失。雖然S2-S3間期在340、330ms時再現(xiàn)R3波，但不能明確房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，那么在哪個部位發(fā)生了阻滯？根據(jù)前述的規(guī)律，如果阻滯部位在房室結(jié)，在延長前周期后房室結(jié)不應(yīng)期應(yīng)縮短，R3波消失時的S2－S3間期應(yīng)短于390ms，故推測阻滯部位可能在希浦系統(tǒng)。為進一步證實我們的推測，圖6采用了縮短前周期的方法，當(dāng)S2-S3間期縮短至350ms時出現(xiàn)“跳躍”并誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心房回波。通過縮短前心動周期將希浦系統(tǒng)不應(yīng)期縮短，同時延長了房室結(jié)不應(yīng)期，揭示出房室結(jié)雙徑路特征。應(yīng)當(dāng)指出，前心動周期的改變對房室結(jié)不應(yīng)期的影響較大，尤其在房室結(jié)雙徑路患者中，改變房室結(jié)不應(yīng)期，有利于房室結(jié)慢徑路脫離快徑路干擾，使兩者不應(yīng)期相差增大利于折返，但本例中僅誘發(fā)出2次快徑路折返性心房回波，未發(fā)作心動過速，可能為房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)作取決于快徑路的逆向不應(yīng)期長短及慢徑路的傳導(dǎo)速度等諸多因素[4]。

綜上所述，在食管心臟電生理檢查中，操作者應(yīng)根據(jù)S1S2期前刺激檢查結(jié)果了解患者心臟各部位的不應(yīng)期特點，通過延長或縮短前周期的方法來揭示不同部位的電生理特征以達到檢查的目的。本文2例患者病史均較典型，但在檢查中分別因心房、希浦系統(tǒng)不應(yīng)期的延長掩蓋了房室結(jié)雙徑路的特性，經(jīng)過縮短前周期后，房室結(jié)雙徑路才得以顯現(xiàn)。

[1]李忠杰,屈百鳴.實用技術(shù)食管法心臟電生理學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2011∶66-72.

[2]王慧,李忠杰,屈百鳴.改良經(jīng)食管心臟電生理技術(shù)臨床應(yīng)用分析[J].心電與循環(huán),2016,35（2）∶106-108.

[3]葉沈鋒,李忠杰.房室交界區(qū)對房姓期前收縮的反應(yīng)方式[J].心電與循環(huán),2015,34（3）∶220-224.

[4]李忠杰,屈百鳴.食管心臟電生理技術(shù)及實例精選[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2013∶133-134.

2016-08-26）

（本文編輯：楊麗）

264000山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院心電圖室（李晶）；浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：李忠杰，E-mail:lizhongjie2009@foxmail.com