賈舒婷 柏云娟 潘建

電擊傷出現(xiàn)Brugada波1例

賈舒婷 柏云娟 潘建

患者男性，29歲，因“電擊傷11h，胸痛3h”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。患者自訴工作時(shí)雙手被380V交流電擊中。體格檢查：體溫36.1℃，心率70次/min，呼吸20次/ min，血壓115/75mmHg。左手食指、右手無(wú)名指及小指各可見綠豆大小白色水泡。心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜正常（檢測(cè)時(shí)間為受傷后5h），超聲心動(dòng)圖提示二、三尖瓣輕度反流。心電圖（圖1）顯示V1ST段呈下斜型抬高0.1mV 伴T波倒置，V2呈下斜型抬高0.4mV伴T波直立。當(dāng)日轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，下稱浙大一院），復(fù)查心電圖（圖2）顯示V1ST段抬高程度與圖1類似，V2ST段呈下斜型抬高0.55mV伴T波直立，V3、V4ST段呈上斜型抬高0.3～0.4mV，考慮為Ⅱ型Brugada波。復(fù)查肌酸激酶（傷后11h）為264U/L（參考值38～174），肌酸激酶同工酶17U/L（參考值2～25），肌鈣蛋白I 0.000ng/ml。入院第6天動(dòng)態(tài)心電圖示偶發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮，時(shí)見室性融合波群。當(dāng)日復(fù)查心電圖（圖3）：V2~V4ST段恢復(fù)正常。復(fù)查心肌酶譜等亦恢復(fù)正常，予以出院。心電圖診斷：竇性心律；前間壁、前壁ST段抬高，提示Ⅱ型Brugada波。

圖1 電擊傷后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)的心電圖。

討論心臟是電擊傷中最易受累的器官。電擊傷對(duì)心臟造成的影響常表現(xiàn)為各種心律失常，如心臟停搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、Q-T間期延長(zhǎng)、右束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等，大多數(shù)心律失常在傷后即刻發(fā)生，室性心律失常則可能在傷后12h延遲出現(xiàn)[1]。電流易造成心肌損傷，臨床上有電擊傷后出現(xiàn)心肌梗死樣心電圖改變的報(bào)道，但引起B(yǎng)rugada波改變的報(bào)道少見[2]。

新的Brugada波心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為兩型，Ⅰ型即之前共識(shí)中的經(jīng)典Ⅰ型，Ⅱ型即之前共識(shí)中的Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型Brugada波典型特征是：（1）V1QRS-ST起始處抬高≥0.2mV，下斜型ST段呈凹型或直線型。個(gè)別情況，起始處抬高＜0.2mV，但≥1mm。ST段抬高起始處＞ST段40ms處＞ST段80ms處；（2）QRS-ST起始處至40ms處，振幅下降低于0.4mV；（3）QRS-ST起始處抬高高度/ST段80ms處高度＞1；（4）V1～V2較左胸導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間長(zhǎng)。（5）ST段后伴對(duì)稱倒置T波。有上述心電圖表現(xiàn)的無(wú)器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)想到Brugada綜合征的可能性。Ⅱ型Brugada波又稱馬鞍型，其特點(diǎn)是V1、V2有圓而寬的r′波，此波起始處抬高≥0.2mV，其后ST段呈凹面向上抬高（最低點(diǎn)≥0.05mV）。T波在V2直立，在V1形態(tài)多變[3]。Brugada波具有隱匿性、動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)[3]，易受多種因素影響，如自主神經(jīng)活動(dòng)、藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神因素、進(jìn)食、心率變化，甚至體位改變等。此外，許多疾病狀態(tài)下心電圖V1～V3會(huì)出現(xiàn)類似Brugada波：左心室肥大、急性心包炎或心肌炎、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、高鉀和高鈣血癥、硫胺素缺乏、低溫、漏斗胸、右心室流出道梗阻或狹窄、致心律失常性右心室心肌病等[4]。需結(jié)合病史加以鑒別。

圖2 患者于浙大一院檢查時(shí)的心電圖。

圖3 患者于浙大一院復(fù)查時(shí)的心電圖。

Brugada綜合征屬遺傳性“離子通道結(jié)構(gòu)缺陷病”，主要是由于編碼心臟鈉離子通道的SCN5A、SCN10A，編碼鈣離子通道的CACNA1C等多種基因發(fā)生突變引起[4]。其病理生理機(jī)制為：鈉通道相關(guān)基因的突變導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)和折返；鈣或鉀通道相關(guān)基因的突變導(dǎo)致短暫動(dòng)作電位與2相折返。Brugada綜合征的診斷主要基于Ⅰ型Brugada波。有學(xué)者認(rèn)為癥狀（心臟驟停、夜間陣發(fā)性呼吸困難、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)以及不明原因暈厥）和家族史（＜45歲的心臟性猝死，一級(jí)親屬患病）也應(yīng)被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。值得注意的是，Brugada波是診斷Brugada綜合征的必要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于心電圖偶然發(fā)現(xiàn)Brugada波的無(wú)癥狀患者尚需考慮多方面因素后給出診斷。

本例中，該患者既往無(wú)器質(zhì)性心臟病，體檢心電圖正常。電擊傷后雖有短暫胸痛，但心肌標(biāo)志物僅肌酸激酶一過(guò)性升高，超聲心動(dòng)圖未提示室壁運(yùn)動(dòng)異常。引起動(dòng)作電位1相末期外向性電流增加或內(nèi)向性電流減少的任何原因，都會(huì)導(dǎo)致ST段明顯抬高[2]，因此，我們推測(cè)電流對(duì)心肌細(xì)胞的刺激破壞了內(nèi)外向電流的平衡，引發(fā)動(dòng)作電位早期復(fù)極，產(chǎn)生Brugada波。Brugada綜合征患者在感染等誘因下易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，臨床上電擊傷后引發(fā)心臟驟停的病例亦不少見，因此，診治電擊傷患者，特別是心電圖發(fā)現(xiàn)Brugada波者，必須予24h心電監(jiān)測(cè)，并床邊備除顫儀等搶救設(shè)備，以警惕惡性心律失常的發(fā)生。

[1]Rangaraj R,Moorthy N,Patil SS,etal.Brugada-type Electrocardiographic Pattern Induced by Electrocution[J].Indian Pacing and Electrophysiology Journal,2009,9（1）∶56-59.

[2]Wang J G,McIntyre W F,Kong W,et al.Electrocution-induced Brugada phenocopy[J].International Journal of Cardiology,2012, 160（3）∶e35-e37.

[3]Bay sde Luna A,Brugada J,Baranchuk A,etal.Currentelectrocardiographic criteria for diagnosisofBrugadapattern:a consensus report [J].JournalofElectrocardiology,2012,45（5）∶433-442.

[4]Adler A.Brugada syndrome:diagnosis,risk stratification,and management[J].Currentopinion in Cardiology,2016,31（1）∶37-45.

2016-03-18）

（本文編輯：楊麗）

310003浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科（賈舒婷系杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師）

潘建，E-mail：panjian20@hotmail.com