廖博，王欣

冠心病研究

術(shù)前血小板聚集率與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期血制品使用的相關(guān)性分析

廖博，王欣

目的： 探討術(shù)前血小板聚集率(PAR)對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）術(shù)后早期影響，及血小板功能與圍術(shù)期血制品使用的潛在聯(lián)系。

方法：選2014-01至2015-09我院心臟外科行OPCABG 172例受試者為研究對(duì)象，據(jù)PAR參考值分為PAR正常組（n=79）和PAR減低組（n=93）。記錄兩組基線資料和主次要終點(diǎn)事件等。

結(jié)果:兩組術(shù)前基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,有可比性；兩組術(shù)后早期臨床資料自體血液回輸量、引流管拔除時(shí)間、胸腔積液引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在術(shù)后輸懸浮紅細(xì)胞例數(shù)和用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：OPCABG術(shù)前PAR與術(shù)后輸懸浮紅細(xì)胞呈正相關(guān)，但不影響術(shù)后早期不良事件發(fā)生率。

冠狀動(dòng)脈疾??；血小板聚集；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1084.)

近年冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，更多患者需要接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療?？寡“逯委熓切难苎ㄐ允录乐蔚幕?，隨著抗小板藥物劑量增大，多聯(lián)方案和新型抗血小板藥應(yīng)用，監(jiān)測(cè)CABG術(shù)后缺血和出血并發(fā)癥已在治療中逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。至此血小板功能測(cè)試（PFT）的臨床應(yīng)用已成為當(dāng)前心臟外科治療的關(guān)注熱點(diǎn)。目前廣泛運(yùn)用于臨床的抗血小板治療檢測(cè)方法包括血小板功能分析儀（Verify Now）、多電極集合度測(cè)定法（MEA）、透光集合度測(cè)定（LTA）、血小板血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白（VASP）、血小板儀（Pateletworks）、血栓彈力圖（TEG）、阻抗法血小板聚集儀、錐板分析儀和血小板功能分析儀-100（ PFA-100）等。PFT在管理CABG圍術(shù)期抗血小板治療中所扮演的角色尚有爭(zhēng)論，諸多研究指出PFT預(yù)測(cè)出血和指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)管理仍有不確定性。Hochholzer等[1]支持PFT可預(yù)測(cè)停用氯吡格雷后CABG潛在出血風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)。Rosengart等[2]發(fā)現(xiàn)低血小板反應(yīng)性單位（PRUs）較高PRU增加了凝血因子輸入風(fēng)險(xiǎn)和胸腔積液引流量。近期一項(xiàng)薈萃分析提示大量已經(jīng)建立的轉(zhuǎn)化研究證實(shí)，雙重抗血小板治療期間已觀察到血小板反應(yīng)性的閾值水平升高與缺血性事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[3]。在此背景下探索術(shù)前血小板聚集率（PAR）對(duì)非體外循環(huán)CABG（OPCABG）術(shù)后患者早期轉(zhuǎn)歸的影響已成為一項(xiàng)亟待解決的臨床課題。目前以PAR為切入點(diǎn)，選取我院心外科172例OPCABG患者為對(duì)象，研究不同患者術(shù)前PAR對(duì)OPCABG圍術(shù)期血制品使用的影響，為冠心病手術(shù)治療提供防治參考。

1 資料與方法

為減少外科操作影響，選2014-01至2015-09同一手術(shù)治療組行OPCABG的172例患者為研究對(duì)象，男102例，女70例，年齡（54.8±7.5）歲，所有患者知情同意。受試者均有不同程度活動(dòng)后心前區(qū)疼痛等臨床癥狀，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)大于45%，完善入院檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖以及冠狀動(dòng)脈造影等，明確診斷冠心病，擇期OPCABG治療。排除影響PAR的疾病如血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染、血管性血友病等，排除同期行其它心臟外科手術(shù)者。

1.1 資料收集

用sql server management studio 2014軟件管理臨床數(shù)據(jù)。詳細(xì)記錄患者術(shù)前資料，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔積液引流量，術(shù)中及術(shù)后血制品使用情況，圍術(shù)期死亡、腦卒中、心肌梗死等。

1.2 研究方法

分組：切皮前30 min抽取靜脈血3 ml，以3.8%枸櫞酸鈉抗凝備用，西芬斯（CFMS）血小板功能檢測(cè)試劑盒測(cè)PAR。在11.2μmol/L二磷酸腺苷（ADP） 時(shí)最大PAR參考范圍為（72.5±17.5）%，在20 mg/L花生四烯酸（AA）時(shí)最大PAR參考范圍為（70.0±13.0）%。術(shù)前服氯吡格雷用AA激活，僅服阿司匹林和未用藥患者用ADP激活，172例患者根據(jù)PAR參考值分為PAR減低組（n=93）和PAR正常組（n=79）。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前?？寡“逅幬?～7天，部分予皮下低分子肝素注射替代抗凝預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）。囑控制血壓、血糖、心率，戒煙戒酒等調(diào)整術(shù)前基本狀態(tài)。術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。麻醉前局麻下開(kāi)放右上肢靜脈通路，多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度等；左側(cè)橈動(dòng)脈置管測(cè)平均動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，胸骨正中切口，所有患者都采用OPCABG方法，開(kāi)放胸腔游離左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）后，首次靜脈注射肝素1.5 mg/kg，術(shù)中以1.5 mg/kg肝素化維持活化凝血時(shí)間（ACT）＞350 s（正常值100～120 s），冠狀動(dòng)脈近遠(yuǎn)端吻合完成后以1:1魚精蛋白中和肝素。術(shù)后將剩余血和術(shù)中引流血液經(jīng)機(jī)器洗滌后回輸。常規(guī)放置心包、縱隔及胸腔引流管，止血，逐層關(guān)胸。

術(shù)后治療：轉(zhuǎn)心外ICU，早期丙泊酚鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助，抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，據(jù)病情行補(bǔ)液、降壓、降心率等支持治療，術(shù)后首日胸液無(wú)明顯增多即開(kāi)始華法林抗凝治療，所有患者術(shù)后將INR控制在2.0～3.0。記錄患者術(shù)后相關(guān)臨床資料和圍術(shù)期血制品使用情況等。拔除氣管插管后轉(zhuǎn)普通病房，無(wú)特殊情況7天后辦理出院，3～6個(gè)月后復(fù)診，門診隨診。

觀察指標(biāo)：（1）一般資料收集：術(shù)前資料含年齡、體重、性別、心功能分級(jí)，患者的血小板計(jì)數(shù)和凝血功能等。術(shù)后資料含引流管拔除時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔積液引流量、胸腔積液引流總量，術(shù)后紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板使用情況等。（2）終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)：主要終點(diǎn)事件為主要不良心腦血管事件（MACCE）。次要終點(diǎn)事件為切口感染、術(shù)后胸腔積液、二次開(kāi)胸探查止血、呼吸衰竭、心律失常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有資料均用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料分析

兩組患者性別、體重、體重指數(shù)、吸煙、左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前NYHA分級(jí)、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管意外及外周血管病變史、慢性腎功能不全病史、慢性阻塞性肺疾病史，心肌梗死、既往心臟外科手術(shù)史、冠心病家族史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)后早期臨床資料分析

心包、縱隔及胸腔引流管常規(guī)于術(shù)后第3天內(nèi)拔除（胸腔積液引流量低于20 ml/h，持續(xù)5～6 h）。胸腔積液量超過(guò)200 ml/h，持續(xù)3～4 h，行二次開(kāi)胸探查止血。PAR減低組與PAR正常組術(shù)后資料比較：自體血液回輸量 [（323.12±120.81）ml vs （305.06±111.97） ml，P=0.311]、ICU停留時(shí)間[（58.39±13.79） h vs （57.57±12.94） h，P=0.689]、引流管滯留時(shí)間[（3.82±0.90） d vs （3.61±0.93）d，P=0.135]、術(shù)后住院時(shí)間[（5.66±0.85） d vs（5.49±0.80）d，P=0.200]、術(shù)后24 h胸腔積液引流量[（391.61±119.64） ml vs （379.75±129.32） ml，P=0.536]、總胸腔積液引流量[（673.12±228.55） ml vs （658.23±256.54） ml，P=0.523）,兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者血制品用量比較（表1）

嚴(yán)格管理圍術(shù)期輸血指征，兩組術(shù)后及術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞例數(shù)和用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后輸新鮮冰凍血漿例數(shù)及用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未用血小板。172例患者觀察至出院無(wú)一例發(fā)生感染及其他輸血相關(guān)并發(fā)癥，出院時(shí)復(fù)查血紅蛋白水平，兩組患者均達(dá)11 g/dL以上。

表1 兩組患者血液制品用量比較

2.4 兩組患者術(shù)后早期臨床結(jié)果比較

93例PAR減低組患者術(shù)后并發(fā)MACCE 0例、胸腔積液4例（4.3%）、心律失常11例（11.8%）、二次開(kāi)胸止血1例（1.1%）、呼吸衰竭0例；79例PAR正常組患者術(shù)后并發(fā)MACCE 0例、胸腔積液8例（10.1%）、心律失常16例（20.3%）、二次開(kāi)胸止血1例（1.3%）、呼吸衰竭1例（1.3%）。兩組胸腔積液、心律失常、二次開(kāi)胸止血、呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)MACCE，無(wú)切口感染等情況發(fā)生，所有患者順利恢復(fù)出院。

3 討論

OPCABG作為冠心病內(nèi)科治療的延續(xù)和深入是臨床治療重癥冠心病患者的常用方式之一，隨著老齡化以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的普及，OPCABG患者日趨高齡和嚴(yán)重化。OPCABG排除體外循環(huán)不利因素，減少圍術(shù)期MACCE等發(fā)生率。在亞洲國(guó)家OPCABG可能覆蓋了同類手術(shù)60%以上，作為心臟外科血運(yùn)重建主流術(shù)式，其前瞻性大規(guī)模術(shù)后臨床遠(yuǎn)期結(jié)果仍鮮有報(bào)道[4]。近期血小板功能對(duì)OPCABG術(shù)后影響的相關(guān)研究不少，血小板是心血管疾病發(fā)病重要介質(zhì)，術(shù)前血小板功能可能對(duì)胸腔積液、術(shù)中滲血、術(shù)后血制品的使用和早期轉(zhuǎn)歸有一定參考作用。PAR是血小板計(jì)數(shù)條件下衡量血小板聚集程度重要的病理生理指標(biāo)，體外實(shí)驗(yàn)中PAR數(shù)值越高其聚集形成血栓風(fēng)險(xiǎn)越大，是臨床常用檢查之一。Reed等[5]認(rèn)為PFT不僅對(duì)CABG術(shù)后輸血有指導(dǎo)意義，也可指導(dǎo)其它非輸血措施，如出血危險(xiǎn)分層、管理術(shù)前抗血小板藥物和個(gè)體化手術(shù)時(shí)機(jī)等，以防過(guò)度出血和輸血需求。Barrera-Ramirez等[6]指出心臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)包括血小板功能，但還未明確血小板功能具體參考值以預(yù)測(cè)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前PAR減低組和PAR正常組自體血液回輸量、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、24 h胸腔積液引流量、總胸腔積液引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組MACCE、胸腔積液、心律失常、二次開(kāi)胸止血、呼吸衰竭等比較亦無(wú)明顯差異，PAR對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)影響。因術(shù)后出血和紅細(xì)胞輸入與繼發(fā)性感染，心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，術(shù)前控制PAR在正常范圍能顯著減少術(shù)后輸懸浮紅細(xì)胞使用率（28.0% vs 15.2%），P＜0.05）和使用量[（0.45±0.77）U vs （0.23±0.58） U，P＜0.05）。本研究的局限性:（1）基于患者病情為非隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究，不排除選擇偏倚；（2）單中心試驗(yàn)，不排除中心特殊性偏倚。并發(fā)癥發(fā)生率低、樣本量小，可致假陰性結(jié)果，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋相關(guān)結(jié)論；（3）手術(shù)時(shí)間和類型也是影響術(shù)后血制品使用因素之一，受制于病情和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)選用同一治療組病例。

目前，CABG術(shù)前PFT仍停留在經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用階段，Waksman等[7]認(rèn)為術(shù)前PFT有利于對(duì)患者術(shù)前出血危險(xiǎn)分層，CABG當(dāng)天PFT可預(yù)測(cè)術(shù)后主要出血事件，應(yīng)根據(jù)血小板恢復(fù)情況合理管理抗血小板藥物應(yīng)用以及選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。Donatiello等[8]研究表明氯吡格雷治療后血小板抑制和接受CABG患者出血之間存在關(guān)聯(lián)，術(shù)前PFT可指導(dǎo)選擇性CABG時(shí)機(jī)和管理需要手術(shù)患者的血液制品。Kammerer等[9]認(rèn)為對(duì)阿司匹林抵抗體外循環(huán)CABG患者行PFT可預(yù)測(cè)圍術(shù)期失血，用來(lái)指導(dǎo)血液制品管理，以減少術(shù)后出血。Barrera-Ramirez等[6]研究指出PFT指導(dǎo)下CABG未增加出血和輸血需求，相比指南建議減少25%等待時(shí)間。近年許多研究都提倡限制圍術(shù)期輸血和減少出血，因大量成份輸血可增加術(shù)后感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征和全因死亡率等，Koch等[10]發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞成份輸血可以增加CABG術(shù)后6個(gè)月、5年和10年的死亡率。目前雖不清楚這些PFT可否預(yù)測(cè)術(shù)后血栓形成事件或長(zhǎng)期臨床結(jié)果，但研究顯示對(duì)管理術(shù)后輸血有參考價(jià)值。目前臨床治療建議心臟手術(shù)前小劑量抗血小板治療無(wú)需檢測(cè)，大劑量治療將血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）抑制率維持在參考值30%～50%。

綜上所述，兩組術(shù)前一般資料和術(shù)后自體血液回輸量、引流管拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、24 h胸腔積液引流量和總胸腔積液引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）有可比性。術(shù)前控制PAR正?？蓽p少圍術(shù)期懸浮紅細(xì)胞使用，對(duì)遠(yuǎn)期動(dòng)靜脈移植物通暢率和血栓栓塞事件發(fā)生率影響有待進(jìn)一步研究。研究顯示兩組圍術(shù)期MACCE以及術(shù)后胸腔積液、二次開(kāi)胸止血、心律失常、呼吸衰竭等發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議有條件的醫(yī)院通過(guò)PFT管理CABG患者血小板功能以助于臨床病情評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。期待進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)，以便更好理解血小板活性和心血管疾病之間關(guān)系。

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（編輯：常文靜）

Correlation Study Between Pre-operative Platelet Aggregation Rate and Peri-operative Blood Product Application in Patients With Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

LIAO Bo, WANG Xin.
The 9thWard,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: LIAO Bo,Email:csqq321@163.com

Objective: To explorethe impact of pre-operative platelet aggregation rate (PAR) on off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG), meanwhile to study the relationship between platelet function and blood product application during perioperative period in relevant patients.

Methods: A total of 172 patients OPCABG in our hospital from 2014-01 to 2015-09 were enrolled. According to PAR value, the patients were divided into 2 groups: Normal PAR group, n=79 and Decreased PAR group, n=93. The baseline condition and the major, minor end-point event were recorded in both groups.

Results: The baseline condition was similar between 2 groups, P＞0.05; the early post-operative clinical condition, amount of autologous blood transfusion, thetime of drainage extraction and the amount ofthoracic effusion were similar between 2 groups, all P＞0.05. The patients who received post-operativered blood cell suspension and the amount of red blood cell suspension application were different between 2 groups, P＜0.05. The post-operative complication rate was similar between 2 groups, P＞0.05.

Conclusion: Pre-operative PAR was positively related to post-operative transfusion of red blood cell suspension,while it had no impact on early post-operative adverse event occurrence in patients with OPCABG.

Coronary artery disease; Platelet aggregation; Coronary artery bypass grafting, off-pump

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 9病區(qū)

廖博 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)槌扇诵呐K外科 Email：csqq321@163.com 通訊作者： 廖博

R54

A

1000-3614（2016）11-1084-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.010

（ 2016-05-30）