弓旭東，蔣 峻

臨床研究

24例擴(kuò)張型心肌病應(yīng)用埋藏式心臟復(fù)律除顫器一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的臨床應(yīng)用

弓旭東*，蔣 峻

目的：隨訪擴(kuò)張型心肌病患者埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）對(duì)心臟性猝死（SCD）的一級(jí)預(yù)防作用。

方法：選取2013 -12至2014 -12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病患者36例，其中男性29例（80.6%），女性7例（19.4%），平均年齡（63.0±11.8） 歲。36例患者符合一級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥并植入ICD者為ICD組（n=24），由于家庭條件等原因拒絕行ICD治療的患者為對(duì)照組（n=12）。治療后1、3、6 個(gè)月隨訪, 以后每6 個(gè)月隨訪1 次, 觀察患者的臨床癥狀, 隨訪時(shí)通過(guò)體外程控儀調(diào)出ICD 儲(chǔ)存的資料進(jìn)行分析, 了解惡性心律失常的發(fā)生情況, ICD 的工作情況。

結(jié)果：24例ICD組患者經(jīng)鎖骨下靜脈植入的植入CRT-D 10例（42%）,植入ICD 14 例（58%），無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。36例患者隨訪6～18 個(gè)月, ICD組患者中3例患者發(fā)生心室顫動(dòng)（室顫） , 均除顫成功, 4例患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速,抗心動(dòng)過(guò)速起搏轉(zhuǎn)復(fù)成功, 1 例患者因心房顫動(dòng)快速心室率發(fā)生誤放電, 通過(guò)藥物控制心室率及調(diào)整ICD 參數(shù), 未再發(fā)生誤放電。ICD組隨訪時(shí)與本組入院時(shí)比較，除1例植入CRT-D的患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降以外，其余23例患者LVEF均較術(shù)前明顯增高[（40.59±11.71）% vs （25.12±5.35）%]，與對(duì)照組隨訪期間比較LVEF 顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ；對(duì)照組患者心臟結(jié)構(gòu)及左心室收縮功能均沒(méi)有明顯改善（P＞0.05），LVEF無(wú)改善[（30.47±6.52）% vs （30.73±6.31）%，P＞0.05]。

結(jié)論：ICD在擴(kuò)張型心肌病患者SCD一級(jí)預(yù)防中療效明確，可使心臟性猝死的高?；颊攉@益。

心肌病，擴(kuò)張型; 猝死，心臟 ;除顫器，植入型

Objective: To study the effect of primary prevention of implantable cardioverter Defbrillator (ICD) on sudden cardiac death (SCD) in patients with dilated cardiomyopathy.

Methods: A total of 36 patients with dilated cardiomyopathy treated in our hospital from 2013-12 to 2014-12 were studied including 29 (80.6%) male and 7 (19.4%) female with the mean age of (63±11.8) years. The patients were divided into 2 groups: ICD group, the patients had primary prevention indication with ICD implantation, n=24 and Control group, the patients refused ICD implantation for family and other reasons, n=12. The patients were examined at 1, 3 and 6 months after treatment and further follow-up study was performed every 6 months to observe clinical symptoms, analyze ICD stored data, understand the occurrence of malignant arrhythmia and to learn ICD working condition in relevant patients.

Results: Subclavian implantation was conducted in all patients. In ICD group, there were 10 (42%) patients received CRT-D and 14 (58%) received ICD, no complication occurred. All 36 patients were followed-up for (6-18) months. In ICD group, 3 patients had ventricular fibrillation (VF) and defibrillation was succeed, 4 patients had ventricular tachycardiaand anti-tachycardia pacing cardio-version was succeed, 1 patient had erroneous discharge due to the incidence of atrial fibrillation (AF) rapid ventricular rate and it was controlled by drug therapy and adjusted ICD parameters. Compared with admission time, ICD group had 23 patients with improved post-operative left ventricular ejection fraction (LVEF) (40.59±11.71) % vs (25.12±5.35) %; compared with Control group, ICD group had increased LVEF during follow-up period, all P＜0.05. In Control group, there were no signifcant improvement in cardiac structure, LV systolic function and LVEF (30.47±6.52) % vs (30.73±6.31), all P＞0.05.

Conclusion: ICD presented obvious effect on primary prevention of SCD in patients with dilated cardiomyopathy, the high risk patients of sudden cardiac death would be benefcial.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1102.)

心臟性猝死（SCD）已成為心血管病患者的頭號(hào)殺手，在我國(guó)每年奪去大約54.4 萬(wàn)人的生命[1]，擴(kuò)張型心肌病患者SCD臨床常見(jiàn)。猝死的主要原因多數(shù)是惡性室性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）。多項(xiàng)臨床研究表明，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能明顯降低SCD的發(fā)生率，是預(yù)防基礎(chǔ)心臟疾病患者發(fā)生SCD的首選方法。本文通過(guò)分析24例擴(kuò)張型心肌病患者的臨床資料及植入ICD后的隨訪結(jié)果，觀察ICD在擴(kuò)張型心肌病患者SCD一級(jí)預(yù)防中的作用。

1 資料與方法

臨床資料: 選取2013 -12至2014 -12入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病患者36例，其中男性29例（80.6%），女性7例（19.4%），年齡33～77歲，平均（63.0±11.8）歲，紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)2008年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/ 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（ACC/ AHA / HRS）心臟節(jié)律異常器械治療指南[2]；（2）經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭（心衰）藥物治療，均未使用抗心律失常藥物；（3）入選患者均無(wú)暈厥及暈厥前癥狀，無(wú)心臟驟停、電轉(zhuǎn)復(fù)等心肺復(fù)蘇搶救史，無(wú)猝死家族史。 36例患者中符合一級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥并植入ICD者為ICD組（n=24），由于家庭條件等原因拒絕行ICD治療的患者為對(duì)照組（n=12）。

ICD 植入：24例患者均在簽署知情同意書后植入St. Jude Medical、BIOTRONIK、Medtronic公司生產(chǎn)的ICD，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，心室電極導(dǎo)線置于右心室心尖部，雙腔ICD 心房電極導(dǎo)線置于右心耳。用起搏分析儀測(cè)試起搏閾值、起搏阻抗、R 波高度滿意后，給予異丙酚和（或）咪唑西泮靜脈全身麻醉，測(cè)試高壓阻抗，測(cè)試完畢后ICD 植入于左上胸大肌與胸小肌之間的肌肉囊袋內(nèi)。

ICD 參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患者室速或室顫的發(fā)作特征決定ICD 參數(shù)的設(shè)定。室速治療先給予抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP），一般是固定間期連續(xù)短陣快速刺激3 陣，周長(zhǎng)遞減短陣快速刺激（ramp）2 陣，未轉(zhuǎn)復(fù)成功者給予從低到高能量的電擊治療（shock）。本組患者為SCD的一級(jí)預(yù)防治療，術(shù)前均無(wú)持續(xù)性室速及室顫發(fā)生，強(qiáng)調(diào)治療設(shè)置時(shí)以室顫為主，室速為輔。心室顫動(dòng)首選20 J 電擊，無(wú)效則遂給予30～35 J，重復(fù)放電1～3 次。室性心律失常事件的定義：是指有血流動(dòng)力學(xué)改變的室速或室顫。

術(shù)后隨訪： ICD 植入術(shù)后分別于1 、3 、6 個(gè)月、以后每隔6 個(gè)月隨訪l 次，根據(jù)ICD 工作情況及心律失常事件的發(fā)生調(diào)整ICD 的各項(xiàng)參數(shù)，若發(fā)生電擊或出現(xiàn)心律失常的不適癥狀隨時(shí)回院檢查。隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的臨床癥狀如有無(wú)電擊感、心慌、黑朦、暈厥、焦慮、恐懼、抑郁等，有無(wú)心衰加重及死亡，了解有無(wú)與ICD 有關(guān)的并發(fā)癥如感染、導(dǎo)線斷裂、導(dǎo)線脫位及導(dǎo)線絕緣層破損、有無(wú)囊袋處皮膚的紅腫及破潰等。采用體外程控儀檢測(cè)起搏阻抗、起搏閡值、R 波振幅，調(diào)出ICD 儲(chǔ)存的資料進(jìn)行分析，了解惡性心律失常的發(fā)作和ICD 治療情況，必要時(shí)進(jìn)行ICD 診斷與治療參數(shù)的調(diào)整。對(duì)照組每6個(gè)月隨訪一次，記錄初診及復(fù)診時(shí)臨床癥狀、心功能評(píng)級(jí)及超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)參數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般臨床資料比較（表1）： ICD組及對(duì)照組均給予標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療，兩組患者的藥物治療（利尿劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

兩組患者的隨訪結(jié)果：ICD組24例患者中，10例（41.7%）合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者植入心室再同步心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D），其余14 例（58.3%）植入ICD，均經(jīng)鎖骨下靜脈植入，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；隨訪6 ～18個(gè)月，均未出現(xiàn)因惡性室性心律失常而引起的暈厥，因惡性心律失常引起的心悸、胸悶、頭暈等癥狀也較術(shù)前明顯減少；隨訪時(shí)與本組入院時(shí)比較，除1例植入CRT-D的患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降外，其余23例患者LVEF均較術(shù)前明顯增高[（40.59±11.71）% vs （25.12±5.35）%]，與對(duì)照組隨訪期間比較LVEF 顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；心功能分級(jí)提升至Ⅰ級(jí)8例（33.3%），Ⅱ級(jí)16例（66.7%）。對(duì)照組12例患者中2例（16.7%）發(fā)生暈厥，經(jīng)搶救及植入ICD后無(wú)暈厥癥狀發(fā)作。8例（66.7%）患者心悸、胸悶、頭暈等癥狀反復(fù)發(fā)作； 12例的患者心臟結(jié)構(gòu)及左心室收縮功能均沒(méi)有明顯改善（P＞0.05），LVEF均無(wú)改善[（30.47±6.52）% vs（30.73±6.31）%，P＞0.05]。

表2 兩組患者入院時(shí)與隨訪時(shí)心臟結(jié)構(gòu)及功能改變（cm，

表2 兩組患者入院時(shí)與隨訪時(shí)心臟結(jié)構(gòu)及功能改變（cm，

注：ICD：埋藏式心臟復(fù)律除顫器；LA：左心房?jī)?nèi)徑；LVIDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVIDs：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVPWd： 左心室后壁舒張末期厚度；LVPWs：左心室后壁收縮末期厚度；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與本組入院時(shí)比較*P＜0.05；與對(duì)照組隨訪時(shí)比較△P＜0.05

指標(biāo)　　對(duì)照組 (n=12)　ICD組 (n=24)入院時(shí)　　隨訪　　入院時(shí)　　隨訪LA　4.87±0.56　4.87±0.87　4.63±0.60　4.27±0.76*LVIDd/LVIDS　6.96±0.69/ 5.88±0.71　6.85±0.72/5.82±0.74　6.78±0.72/5.94±0.68　6.36±0.91/5.15±1.04 LVPWd/LVPWs 　0.93±0.11/1.29±0.16　0.93±0.15/1.03±0.24　0.98±0.23/1.18±0.26　1.03±0.17/1.36±0.23 LVEF (%)　30.47±6.52　30.73±6.31　25.12±5.35　40.59±11.71*△（n=23）

ICD組患者室性心律失常事件的發(fā)生及治療：24例患者隨訪期間1例（4.2%）患者6個(gè)月出現(xiàn)左心室導(dǎo)線移位，予以重置左心室導(dǎo)線；7例（29.2 %）患者經(jīng)ICD 記錄到發(fā)生室性心律失常治療事件，其中2 例患者共發(fā)作室顫3 次（ICD正確識(shí)別，給予20 J一次除顫終止，患者有頭昏及被電擊感，但無(wú)意識(shí)喪失及暈倒），4 例患者發(fā)生室速（均給予連續(xù)短陣快速刺激終止）和l 例患者發(fā)生心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)，引起ICD 誤放電（給予藥物控制心室率和打開(kāi)心室節(jié)律的穩(wěn)定性功能后未再發(fā)生誤放電）。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是一種以左心室或雙側(cè)心室擴(kuò)張及收縮功能障礙為特征，臨床表現(xiàn)為心衰、心律失常、血栓栓塞及猝死，并可發(fā)生在病程中的任何階段的疾病。擴(kuò)張型心肌病 5年的死亡率約20%，SCD占死亡原因的30%[3]。SCD院外復(fù)蘇成功率極低，即便在醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家也僅有1%～5%[4]。SCD 多數(shù)是由于惡性室性心律失常引起。如何預(yù)防擴(kuò)張型心肌病患者SCD已成為目前關(guān)注的重要問(wèn)題。ICD是一種能自動(dòng)檢測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速和室顫并進(jìn)行超速起搏抑制和電擊復(fù)律的設(shè)備，已被證實(shí)可以減少猝死、降低死亡率，已成為治療惡性室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)防SCD的一線治療。多項(xiàng)ICD 一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果，如心肌病研究（ CAT）[5]、AMIOVERT研究[6]、DEFINITE 研究[7]、心衰患者SCD試驗(yàn)（SCD-HeFT）[8]等研究均表明，給高危非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者植入ICD能使患者獲益。

LVEF＜ 0. 30 的患者持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（SVT）、室顫和SCD 的發(fā)生率明顯升高，LVEF 每降低10%，發(fā)生室顫、SVT和SCD 的相對(duì)危險(xiǎn)增加2.3倍[9]。2008 年ACC / AHA /HRS 發(fā)布的植入器械治療心臟節(jié)律異常的指南把LVEF降低（≤ 35%）、NYHA分級(jí)為Ⅱ / Ⅲ級(jí)的慢性心衰患者納入ICD / CRT-D 植入的Ⅰ類適應(yīng)證，并將其作為SCD的一級(jí)預(yù)防對(duì)象[2]。 我國(guó)學(xué)者王禮琳等[10]對(duì)12例心衰患者ICD作心臟性碎死的一級(jí)預(yù)防，得出ICD 能有效預(yù)防慢性心衰患者的SCD的結(jié)論。朱良楓等[11]隨訪觀察ICD/ CRT-D 在中國(guó)單中心SCD高?；颊咭患?jí)預(yù)防中的臨床應(yīng)用。得出結(jié)論ICD / CRT-D 能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)發(fā)生惡性快速性心律失常的患者進(jìn)行識(shí)別及實(shí)施治療，在SCD一級(jí)預(yù)防中療效明確，可使SCD的高?；颊攉@益。

本課題ICD組及對(duì)照組均給予利尿劑、ACEI/ ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療，兩組的藥物治療是接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ICD組中24 例患者隨訪期間無(wú)一例死亡，ICD 檢出2 例患者發(fā)生室顫，并給予除顫轉(zhuǎn)為竇性心律，成功挽救了患者的生命，達(dá)到預(yù)防SCD的目的。所有患者均未出現(xiàn)因惡性室性心律失常而引起的暈厥，因惡性心律失常引起的心悸、胸悶、頭暈等癥狀也較術(shù)前明顯減少。ICD / CRT 一方面可治療合并心動(dòng)過(guò)緩的患者，并防止一些快速房性心律失常發(fā)作；另一方面，因?yàn)檫_(dá)到了房室良好同步，可不同程度地改善心功能；本組患者除1例植入CRT-D的患者LVEF下降以外，其余23例患者LVEF均明顯增高，LVEF由（25.12±5.35）%提升至（40.59±11.71）%，心功分級(jí)提升至Ⅰ～Ⅱ級(jí)，生活質(zhì)量明顯改善。而對(duì)照組12例患者中2例（16.7%）發(fā)生暈厥，經(jīng)搶救及植入ICD后無(wú)暈厥癥狀發(fā)作。8例（66.7%）患者心悸、胸悶、頭暈等癥狀反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量無(wú)明顯改善。對(duì)照組12例患者LVEF均無(wú)明顯增高，心功分級(jí)提升不明顯。

另外，本組患者為SCD的一級(jí)預(yù)防治療，術(shù)前均無(wú)持續(xù)性室速及室顫發(fā)生，強(qiáng)調(diào)治療設(shè)置時(shí)以室顫為主，室速為輔。室顫首次選擇20 J轉(zhuǎn)復(fù)，如不成功，遂給予30～35 J再次電擊除顫，以保證除顫成功，以免發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

誤放電是ICD 術(shù)后電擊的重要原因[12]。有大型臨床研究報(bào)道，ICD 誤放電的發(fā)生率為15%～40%。導(dǎo)致ICD 誤放電的心律失常類型最常見(jiàn)的為房顫，其它包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速速，以及信號(hào)干擾產(chǎn)生的偽差等。本組患者中有1例發(fā)生誤放電，隨訪發(fā)現(xiàn)該患者放電時(shí)為心房顫動(dòng)，心室率185 次/ min，在室顫的診斷頻率范圍內(nèi)，故ICD 誤診為室顫，給予電擊除顫。對(duì)于術(shù)前未發(fā)作過(guò)心房顫動(dòng)的患者，如之后發(fā)生心房顫動(dòng)，可打開(kāi)心室節(jié)律的穩(wěn)定性功能幫助識(shí)別心房顫動(dòng)，同時(shí)加用藥物控制心房顫動(dòng)的心室率，以免發(fā)生診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致誤放電。如果術(shù)前伴陣發(fā)心房顫動(dòng)的患者可選擇雙腔ICD，可有助于識(shí)別快速心室率的房顫以免誤放電。

由于ICD只能解決由惡性心律失常引起的猝死，不能減少由心衰直接引起的死亡，因此強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療以穩(wěn)定心功能，進(jìn)而減少惡性心律失常的發(fā)生，減少ICD 放電。24例患者術(shù)前及術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生心衰加重及死亡，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

本組結(jié)果表明，ICD 應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病患者SCD的一級(jí)預(yù)防是安全有效的，能有效預(yù)防SCD及其他惡性心律失常事件的發(fā)生，降低患者病死率，從而使SCD 的高危患者獲益。但鑒于本組病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步觀察。

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（編輯：曹洪紅）

Effect of Primary Prevention of Implantable Cardioverter Defibrillator on Sudden Cardiac Death in 24 Patients With Dilated Cardiomyopathy

GONG Xu-dong**, JIANG Jun.
Department Cardiology, Second Affliated Hospital of Zhengjiang Medical University, Hangzhou (310000), Zhengjiang, China
Corresponding Author: GONG Xu-dong, Email: gxd003110@163.com

Cardiomyopathy, dilated; Sudden death, cardiac; Defbrillator, implantable

310000 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科

弓旭東 副主任醫(yī)師 碩士研究生 主要從事介入心臟病學(xué)研究 Email: gxd003110@163.com 通訊作者：弓旭東*現(xiàn)在浙江省海鹽縣人民醫(yī)院工作**Now working in Haiyan Country People’s Hospitol of Zhejiang Province

R541

A

1000-3614（2016）11-1102-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 11.014

（ 2015-11-30）