高國峰，張峻，高曉津，趙雪燕，楊躍進(jìn)，吳元

病例報(bào)告

急性心肌梗死心電圖特殊表現(xiàn)二例

高國峰，張峻，高曉津，趙雪燕，楊躍進(jìn)，吳元

1 臨床資料

病例1:女性，47歲，因發(fā)作性胸痛6天，加重并持續(xù)2小時(shí)于2015-09-06入院。入院6天前飽餐后出現(xiàn)胸骨后疼痛，向雙上肢放射，持續(xù)半小時(shí)自行緩解。2015-09-05晚22時(shí)再次胸痛，持續(xù)不緩解。23:23就診于我院急診。既往體健。入院查體：BP：158/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR：62bpm，心肺查體（-），雙下肢無水腫。心電圖：II、III、aVF、V2～V7導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3mV，V8～V9導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落；第3日心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置。符合急性ST段抬高型心肌梗死心電圖的演變過程（圖1）。床旁超聲心動(dòng)圖：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）57%，前間隔中下段及左心室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)減低。急診冠狀動(dòng)脈造影提示前降支遠(yuǎn)段100%閉塞、血栓形成，PCI術(shù)后血流恢復(fù)（圖2A-2C）。2周后正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）：心尖部血流灌注及代謝均輕度受損，灌注/代謝匹配，約占左心室的2%；左心室心腔不大，整體收縮功能正常，LVEF 72%（圖3A）。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁下后壁心肌梗死、心功能I級(jí)（killip分級(jí)）。

圖1 病例1心電圖動(dòng)態(tài)演變過程

圖2 病例1和病例2急診冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圖像

病例2:男性，60歲，因發(fā)作性胸痛1月余于2015-04-15入院?；颊呓?月余反復(fù)發(fā)作胸痛不適，多于勞力、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息10 min左右緩解。1月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀動(dòng)脈螺旋CT血管造影（CTA）：前降支近端及回旋支輕度狹窄，右冠中遠(yuǎn)段閉塞，陳舊性心肌梗死。規(guī)律口服藥物后，仍有勞力時(shí)胸痛發(fā)作。既往患者高血壓10年，糖尿病8年。吸煙史40年，未戒煙。入院查體：BP：120/60 mmHg，HR： 90 bpm，心肺查體（-），雙下肢無水腫。入院心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（圖4A）。超聲心動(dòng)圖：LVEF：52%，左心室下后壁基底段、中間段及側(cè)壁基底段運(yùn)動(dòng)幅度減低。2016-04-16冠狀動(dòng)脈造影提示前降支近段50%狹窄、中段70%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段彌漫90%狹窄，第一鈍緣支70%狹窄，右冠中段右心室支發(fā)出后閉塞、前降支及回旋支為右冠提供側(cè)枝循環(huán)；右冠PCI過程中右心室支受壓而閉塞，嘗試開通右心室支未成功（圖2D-2F）。PCI術(shù)后心電圖可見V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。后出現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。除顫后心電圖可見V3R～V5R和V1～V3導(dǎo)聯(lián)R’波振幅降低、ST段抬高，其中V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度最大。出院前心電圖可見V3R～V5R和V1～V3導(dǎo)聯(lián)R’波振幅降低至基本消失、ST段回落（圖4B、4C）。術(shù)后床旁超聲心動(dòng)圖心包未見異常。出院前超聲心動(dòng)圖：LVEF：53%，左心室下后壁基底段、中間段及側(cè)壁基底段運(yùn)動(dòng)幅度減低；與術(shù)前相比無明顯變化。心肌灌注顯像：左心室下后壁、后側(cè)壁血流灌注嚴(yán)重受損（圖3B）。出院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、PCI相關(guān)心肌梗死、陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死、心律失常、心室顫動(dòng)、室性期前收縮、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、心功能I級(jí)（killip分級(jí)）、高血壓病、2型糖尿病。

圖3 病例1 PET/CT圖，病例2心肌灌注顯像圖

圖4 病例2心電圖動(dòng)態(tài)演變

2 討論

心電圖是診斷心肌梗死最常用的工具，并且能夠告訴我們心肌梗死的位置和范圍。但是需要指出的是，心電圖判斷心肌梗死的范圍仍然有一定的局限性，需要結(jié)合臨床綜合判斷。

病例1患者梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈為前降支遠(yuǎn)段，通過PET/CT證實(shí)心肌梗死范圍為左心室心尖部。但是心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)十分廣泛。如此小的梗死面積對(duì)應(yīng)如此廣泛的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與大家的一般認(rèn)識(shí)并不相符。但是通過分析該病例的特點(diǎn)，就能夠理解梗死部位與心電圖表現(xiàn)之間的邏輯關(guān)系。該患者的前降支走行距離長(zhǎng)，繞過了心尖，提供了一部分下壁的血供。前降支閉塞會(huì)導(dǎo)致前壁V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，當(dāng)閉塞位置位于第一對(duì)角支開口近端時(shí)，缺血范圍包括了前壁大量的心肌，即使同時(shí)存在部分下壁心肌缺血，整個(gè)損傷向量的方向仍然向前且向上，除了V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外心電圖還表現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；當(dāng)閉塞位置位于第一對(duì)角支遠(yuǎn)端時(shí)，由于前壁心肌缺血范圍較小，連同下壁缺血的心肌使缺血范圍在左心室長(zhǎng)軸切面上呈U形，整個(gè)損傷向量的方向向前向下，心電圖同時(shí)出現(xiàn)V1～V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。該患者前降支閉塞部位位于遠(yuǎn)段，缺血范圍位于四個(gè)壁的心尖段和心尖部，整個(gè)損傷向量在空間中向前向左向下，這就能夠解釋為什么在心電圖上表現(xiàn)為前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)廣泛抬高，甚至ST段明顯抬高的范圍延展到V7導(dǎo)聯(lián)，其中V4導(dǎo)聯(lián)抬高幅度最大，反而V1導(dǎo)聯(lián)未見ST段抬高，因?yàn)閂1導(dǎo)聯(lián)的方向與損傷向量的大致垂直。

病例2患者在擇期PCI術(shù)中發(fā)生右心室支閉塞，造成單純右心室心肌梗死，與心電圖V1和V2導(dǎo)聯(lián)R’逐漸降低相符合，但是術(shù)后心電圖表現(xiàn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與大家的一般認(rèn)識(shí)并不相符。通常情況V1～V2/V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示間隔梗死，而最終患者的心肌灌注顯像未見間隔梗死。實(shí)際上，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也可以是右心室心肌梗死的表現(xiàn)，很容易被誤診為前間隔或前壁心肌梗死，此前已有許多病例報(bào)道。這與右心室在胸腔內(nèi)的位置有關(guān)，右心室位于左心室的右前方，與V1～V2導(dǎo)聯(lián)位置相對(duì)應(yīng)，發(fā)生單純右心室心肌梗死時(shí)，損傷向量的方向朝向V1～V2導(dǎo)聯(lián)，使V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，同時(shí)V3R～V5R和V3導(dǎo)聯(lián)ST段亦抬高，幅度小于V1～V2。所以右心室心肌梗死的判定標(biāo)準(zhǔn)——V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度大于V3R導(dǎo)聯(lián)，并不適用于所有右心室心肌梗死，根據(jù)是否合并其他部位心肌缺血以及右心室在胸腔內(nèi)位置的變化，ST段抬高幅度最高的可以為V4R～V2其中任意導(dǎo)聯(lián)，需要臨床醫(yī)生靈活判斷。鑒別單純右心室和前壁心肌梗死也可以通過ST段抬高幅度最高的導(dǎo)聯(lián)判斷，前壁心肌梗死往往V3及之后的導(dǎo)聯(lián)抬高最為顯著。

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

高國峰 主治醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科臨床工作 Email：ggf03@163.com 通訊作者：吳元 Email：WuYuan9898@sina.com

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（2016-06-30）