林華志 趙李晉 謝巧玲 鐘森 戴再友

早期護理干預(yù)對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響

林華志 趙李晉 謝巧玲 鐘森 戴再友

血液透析是延長尿毒癥患者生命的主要方法，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療必不可少的血管通道，由于需長期反復(fù)穿刺，患者易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，如動靜脈竊血綜合征、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、動脈瘤等[1]，進而影響血液透析效果。長期以來臨床對血液透析患者采取經(jīng)驗性護理為主，且認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥不可避免[2-3]，故對這類患者早期護理干預(yù)不夠重視。本院2014年開始對維持性血液透析患者開展早期護理干預(yù)以期降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2014年12月本院腎內(nèi)科收治的維持性血液透析患者95例，動靜脈內(nèi)瘺泵控血流量200～250ml/min，每次血液透析時間4h，每周2～3次。將2013年1至12月收治的患者設(shè)為對照組（45例），將2014年1至12月收治的患者設(shè)為觀察組（50例）。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病等比較

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)方法進行血液透析護理，包括熱情接待患者、建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系、評估患者動靜脈內(nèi)瘺情況，做好患者健康教育、預(yù)防感染、對癥護理等。觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施早期護理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 全面評估 患者入院后除常規(guī)評估外，收集患者個人詳細(xì)信息，建立個人檔案；全面評估患者動靜脈內(nèi)瘺情況，篩查內(nèi)瘺失功高?；颊呒案呶Ｒ蛩亍?/p>

1.2.2 健康教育 除向患者詳細(xì)解釋動靜脈內(nèi)瘺的重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、發(fā)生原因以及誘發(fā)因素、動靜脈內(nèi)瘺日常保護方法等外，向患者發(fā)放動靜脈內(nèi)瘺維護知識手冊，方便患者閱讀和學(xué)習(xí)，并建立患者微信群，定期推送內(nèi)瘺維護相關(guān)知識，及時解答患者提出的各種問題。

1.2.3 促內(nèi)瘺成熟 動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前2周指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)肢體每日做握拳運動或溫水浸泡手臂。術(shù)后7d教會患者堅持做早期功能鍛煉，以促進血液循環(huán)。患者繼續(xù)做握橡皮圈運動，逐步增加次數(shù)和時間，術(shù)后2周可在上臂輕扎止血帶做握橡皮圈運動，以促進內(nèi)瘺血管快速充盈。對于內(nèi)瘺泵控血流量不足的患者，采用紅外線燈照射內(nèi)瘺處，距離約20～30cm，照射30min/次，每周3次。

1.2.4 預(yù)防出血及假性動脈瘤形成 術(shù)后出血可采用彈力繃帶包扎，壓力適度，以不滲血又能捫到震顫為宜。包扎期間每隔1～2h放松0.5h。血液透析期間，患者穿衣不能過緊，避免用力過度，嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)滲血情況。動靜脈內(nèi)瘺成熟后首次穿刺前行B超檢查，評估血管壁厚度、血管直徑、血流速度、血管充盈情況。穿刺時避開在原穿刺點穿刺，使用改良扣眼穿刺法，即扣眼與繩梯穿刺法相結(jié)合，至少有2套穿刺點[4]。盡量避免區(qū)域穿刺法，減少血管狹窄與動脈瘤的形成。穿刺迅速、準(zhǔn)確，盡量做到一次性成功。透析結(jié)束后，沿著血管方向壓迫止血5～10min，防止壓迫點移位，形成假性動脈瘤。操作者與透析患者相對固定，這樣操作者可有計劃選擇穿刺點和穿刺方法，延長內(nèi)瘺使用時間。對已經(jīng)出現(xiàn)假性動脈瘤的患者使用彈性繃帶包扎，防止動脈瘤繼續(xù)擴大。

1.2.5 預(yù)防血栓 血栓是最常見的并發(fā)癥，每次透析前后檢查評估患者內(nèi)瘺功能，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脫水情況。對于使用促紅細(xì)胞生成素患者要定期檢查患者血常規(guī)、監(jiān)測血細(xì)胞比容，如出現(xiàn)血紅蛋白過高則調(diào)整促紅細(xì)胞生成素的用法及用量，以防血液黏稠度過高引起血栓。遵醫(yī)囑使用改善血管循環(huán)的藥物及抗凝藥物，同時做好內(nèi)瘺護理和對患者的健康教育工作，避免在瘺側(cè)肢體輸液、抽血、測血壓等，采取對側(cè)體位睡眠，避免壓迫瘺側(cè)肢體血管，預(yù)防血栓形成。

1.2.6 心理護理 對患者及家屬進行血液透析相關(guān)理論知識的宣教，解釋血液透析治療的必要性，介紹病房成功病例使其樹立信心，幫助減輕心理困擾、擔(dān)憂。重視患者的主觀心理感受，加強溝通交流，盡量滿足患者合理需求。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪1年，觀察比較兩組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況（血流不足、內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量比較 見表2。

表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量比較（ml/min）

由表2可見，組間比較，兩組患者入組時動靜脈內(nèi)瘺血流量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），1年后觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量大于對照組（P＜0.05）；組內(nèi)比較，觀察組患者1年后動靜脈內(nèi)瘺血流量大于入組時（P＜0.05），對照組患者1年后動靜脈內(nèi)瘺血流量小于入組時（P＜0.05）。

2.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表3可見，觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥包括血流不足、內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

尿毒癥是慢性腎衰終末期疾病，是各類晚期腎病綜合表現(xiàn)，當(dāng)前治療尿毒癥主要方法為血液透析、腎移植及腹膜透析，由于患者腎功能無法恢復(fù)，故需終身腎臟替代治療。血液透析是利用半透膜原理，通過擴散各類有害物質(zhì)，達到凈化血液的目的，并能糾正電解質(zhì)紊亂，達到酸堿平衡。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析首選且長期使用的血管通路，是患者的生命線，保護好動靜脈內(nèi)瘺對減少患者的痛苦有重要的現(xiàn)實意義。

本研究分析了早期護理干預(yù)對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。常規(guī)護理能夠完成相應(yīng)的護理工作，但是對并發(fā)癥預(yù)防沒有較大效果[5-6]，開展早期護理干預(yù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期護理干預(yù)措施中，觀察組更重視患者的全面評估，了解患者的詳細(xì)情況，提供針對性的健康教育，在確?；颊叱浞至私鈨?nèi)瘺相關(guān)知識的基礎(chǔ)上接受動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，提高患者配合治療與保護內(nèi)瘺的依從性；通過堅持術(shù)前、術(shù)后做早期的功能鍛煉，熱敷、紅外線理療等幫助內(nèi)瘺擴張和促進內(nèi)瘺成熟，保證動靜脈內(nèi)瘺正常使用，提高生活質(zhì)量。嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)瘺血流情況，行動態(tài)動脈壓和靜脈壓測定，判斷有無內(nèi)瘺動脈端或靜脈端狹窄，必要時行多普勒超聲檢查測定瘺口的直徑、觀察瘺管內(nèi)的血栓附壁情況等以評估狹窄的程度，及時干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，1年后觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量明顯大于對照組，且內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這說明早期護理干預(yù)是有效的。動靜脈內(nèi)瘺易出現(xiàn)血流不足、內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)假性動脈瘤一般與自身血管條件差，血管脆弱有關(guān)。觀察組采取改良扣眼穿刺法，避免同一部位反復(fù)穿刺，有效降低動脈瘤發(fā)生風(fēng)險，同時也降低因血管內(nèi)膜損傷引起內(nèi)膜狹窄的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓多是由于患者處于高凝狀態(tài)[7]，加上內(nèi)瘺受壓，穿刺后壓迫時間過長或太用力、穿刺不成功等，進而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞。早期護理干預(yù)通過評估患者血液透析前后內(nèi)瘺情況、指導(dǎo)正確的穿刺按壓方法、睡眠姿勢，監(jiān)測血黏稠度，評估血栓形成風(fēng)險，對高風(fēng)險患者調(diào)整促紅細(xì)胞生成素的用法及用量，遵醫(yī)囑應(yīng)用改善血管循環(huán)的藥物及抗凝藥物。

早期護理干預(yù)能有效降低維持性血流透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床實施早期護理干預(yù)也存在諸多困難，如專科護士數(shù)量有限、缺乏專職技術(shù)人員、護理工作量大、患者血液透析可能不充分等，這還需要醫(yī)護人員與患者、家屬的共同努力。

[1] 莫家榮.循證護理在預(yù)防血透患者中心靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥中應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,1(7)：1177-1178.

[2] 侯衛(wèi)洪,陳翠杰,袁士仿,等.維持性血透患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥原因探討及護理干預(yù)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(4)：122-123.

[3] 朱海英,趙春燕.護理干預(yù)對糖尿病腎病血透患者動靜脈內(nèi)瘺使用的影響[J].中國保健營養(yǎng),2012,16(9)：123-124.

[4] 薛穎芝.改良扣眼穿刺法在血液透析動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2014,20(1)：51.

[5] 秋虹.護理干預(yù)在保護維持性血透患者內(nèi)瘺中的重要性[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(9)：169.

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2016-06-08）

（本文編輯：李媚）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

林華志，E-mail：wlyy021@163.com