程喆 鄭晚來(lái) 占適龍 李楊 李杰 蔡暉

非單根下頜第三磨牙髓室形態(tài)的測(cè)量及臨床意義

程喆 鄭晚來(lái) 占適龍 李楊 李杰 蔡暉

下頜第三磨牙形態(tài)變異較大，尤其是牙冠外形及牙根形態(tài)[1]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于下頜第三磨牙髓腔形態(tài)的研究并不多見(jiàn)，從牙體解剖形態(tài)著手關(guān)于下頜第三磨牙微創(chuàng)拔牙術(shù)式的研究也較少。本研究應(yīng)用錐行束CT （CBCT）對(duì)非單根下頜第三磨牙髓室解剖形態(tài)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，以期通過(guò)分析其解剖形態(tài)特征數(shù)據(jù)為臨床微創(chuàng)拔牙手術(shù)路徑選擇及相應(yīng)手術(shù)器械研發(fā)設(shè)計(jì)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取松陽(yáng)億佳口腔門診部2014年7月至2015年8月收治的行CBCT檢查的患者85例，共130顆下頜第三磨牙，左側(cè)63顆，右側(cè)67顆；其中男53例，女32例；年齡17～69（34.27+10.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)齲損、無(wú)磨耗、無(wú)牙周根尖周病變、發(fā)育完整、非單根的下頜第三磨牙。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)測(cè)量 應(yīng)用中國(guó)美亞光電技術(shù)股份有限公司的CBCT機(jī)（型號(hào)SS-X9010DPro-3DE）?；颊呷≈绷⑽?，甲狀腺、胸腹部覆蓋鉛衣、鉛圍脖保護(hù)，頭顱固定，咬合平面與地面平行，掃描以聽(tīng)眶下線為基準(zhǔn)線，自眶下緣掃描至下頜下緣。掃描像素區(qū)域124.8cm×124.8cm，分辨率0.25mm。用游標(biāo)卡尺（南京蘇測(cè)計(jì)量?jī)x器有限公司，精確度0.02mm）測(cè)量與阻生齒反角手機(jī)配合使用的常用金剛砂車針TR-21、TR-11、TR-12、TC-21以及阻生牙專用加長(zhǎng)車針工作尖端直徑。

1.2.2 圖像重建及分類 所得圖像數(shù)據(jù)掃描計(jì)算重建完成后，根據(jù)解剖位點(diǎn)測(cè)量髓室頂中點(diǎn)到髓室底中點(diǎn)的距離H1、髓室頂中點(diǎn)到根分叉的距離H2、髓室底中點(diǎn)到根分叉的距離H3、髓室頰最遠(yuǎn)點(diǎn)到舌側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離H4、髓室近中最遠(yuǎn)點(diǎn)到遠(yuǎn)中最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離H5。測(cè)量示意圖見(jiàn)圖1。所獲得的距離數(shù)值均為測(cè)量3次后取得的平均值。

圖1 CBCT上測(cè)量H1、H2、H3、H4、H5示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較左、右兩側(cè)下頜第三磨牙H1、H2、H3、H4、H5的測(cè)量結(jié)果；觀察H1與手術(shù)器械匹配結(jié)果。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，左右兩側(cè)下頜第三磨牙髓室形態(tài)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 左右兩側(cè)下頜非單根第三磨牙髓室形態(tài)測(cè)量結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 左右兩側(cè)下頜非單根第三磨牙髓室形態(tài)測(cè)量結(jié)果比較（mm）

由表1可見(jiàn)，左右兩側(cè)下頜非單根第三磨牙髓室形態(tài)測(cè)量結(jié)果比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 下頜非單根第三磨牙髓室與手術(shù)器械匹配結(jié)果 左右兩側(cè)下頜非單根第三磨牙髓室H1與阻生牙專用加長(zhǎng)車針工作尖端直徑（d=0.94mm）及常用金剛砂車針工作尖端直徑（TR-21：d=1.14mm；TR-11：d=0.92mm；TR-12：d= 1.18mm；TC-21：d=0.88mm）基本匹配，見(jiàn)圖2-4。

圖2 阻生齒反角手機(jī)

圖3 常用金剛砂車針TR-21、TR-11、TR-12、TC-21

圖4 阻生牙專用加長(zhǎng)車針

3 討論

下頜第三磨牙牙冠外形及牙根形態(tài)變異較多，且與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系密切[2-4]。下頜神經(jīng)損傷是下頜第三磨牙拔除手術(shù)中的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為1.1%～12.5%[5-6]。雖然手術(shù)結(jié)果差異與手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)方式以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)都有一定的關(guān)系，但主要仍與牙齒變異情況較多有關(guān)。相較融合單根的下頜第三磨牙，非單根下頜第三磨牙臨床更為常見(jiàn)且復(fù)雜，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能性也更大。為盡可能排除對(duì)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)產(chǎn)生影響的不利因素，降低下頜神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床較多采用微創(chuàng)拔牙器械配合翻瓣去骨及切割牙體的方法進(jìn)行下頜阻生第三磨牙的拔除手術(shù)[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，非單根下頜第三磨牙的髓室解剖形態(tài)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，具有變異少的特點(diǎn)，髓室整體形態(tài)呈扁長(zhǎng)方體形，頰舌向和近遠(yuǎn)中向距離較大，因此髓腔平面的實(shí)際牙體硬組織相比牙冠其他分部明顯減少。根分叉以上約2mm處與牙體長(zhǎng)軸垂直平面即髓室平面，從該處進(jìn)入髓室的手術(shù)切割路徑，可以避開(kāi)釉質(zhì)較厚的牙冠部分，利用髓室的空腔部分可以明顯減少需要磨除的牙體硬組織量，從而提高手術(shù)效率。通過(guò)CBCT的測(cè)量和定位，手術(shù)中可以精確通過(guò)髓室路徑切割牙體去除牙冠，給后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造更大的可視空間及足夠的牙根脫位空間，使得處理復(fù)雜的牙根時(shí)擁有更加清晰的術(shù)野。

本研究結(jié)果顯示，約2mm左右的根柱部分可以提供堅(jiān)固清晰的楔入點(diǎn)和分根的參考位置，也有利于手術(shù)的進(jìn)一步操作。臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，雖然拔牙專用車針直徑及常用牙科金剛砂車直徑大都能與髓室解剖形態(tài)相匹配，但目前臨床上使用的反角手機(jī)角度均為45°[10-11]，沒(méi)有多種角度可供選擇，而且渦輪機(jī)頭較大，對(duì)于部分較為靠近下頜升支空間不足以及低位完全埋伏的下頜阻生第三磨牙，不利于周圍軟組織保護(hù)且翻瓣較大及去骨量較多，有一定的操作難度。雖然臨床上并非所有下頜第三磨牙都需要切割較多牙體組織才能解除阻力，但對(duì)于適應(yīng)證患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)髓室路徑切割阻生齒不失為一種可供選擇的方法。因此，在臨床工作中是否選擇經(jīng)髓室路徑切割牙體也需要根據(jù)下頜阻生第三磨牙的位置空間以及阻生角度等情況綜合考量。選擇創(chuàng)傷更小、手術(shù)效率更高、患者感受更好的手術(shù)路徑才是微創(chuàng)拔牙的最終目的。同時(shí)，研發(fā)設(shè)計(jì)多種角度的小型拔牙專用渦輪機(jī)也是今后微創(chuàng)拔牙急待解決的問(wèn)題。

綜上所述，雖下頜第三磨牙牙冠外形及牙根形態(tài)變異較大，本研究發(fā)現(xiàn)非單根下頜第三磨牙的髓室形態(tài)變異較小，且左右兩側(cè)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。掌握其解剖形態(tài)特征數(shù)據(jù)對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)路徑選擇具有一定的臨床意義，同時(shí)也有望給阻生齒新型微創(chuàng)器械的研發(fā)設(shè)計(jì)提供新的思路和參考依據(jù)。

[1] 羅茂璇,逍遙,羅傳富.下頜第三磨牙的外形特征及臨床意義探討[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(1)：93-95.

[2] 壽娟,李生嬌,蘇劍生,等.下頜管與下頜第三磨牙牙根相對(duì)位置關(guān)系的CBCT研究[J].口腔頜面外科雜志,2013,23(2)：105-109.

[3] 張波,余嗣為,湯國(guó)雄,等.CBCT評(píng)估下頜阻生第三磨牙同下頜管位置關(guān)系[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(8)：459-462.

[4] 程喆,滿術(shù)千,鄭晚來(lái),等.多平面重建技術(shù)在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(5)：441-444.

[5] Elena G E,Edward VC,Leonardo B A,et al.Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005,99(3)：259-264.

[6] Libersa P,SavignatM,TonnelA.Neurosen sorydisturbances ofthe inferior alveolar nerve：A retrospective study of complaints in a10-yearperiod[J].J OralMaxillofac Surg,2007,65(8)：1486-1489.

[7] Bamgbose B O,Akinwand J A,Adeymo W L,et al.Effects of coadministered dexamethasone and diclofenac potassium on pain, swelling and trismus following third molar surgery[J].Head Face Med,2010,7(1)：11-15.

[8] Johe R S,Steinhart T,Sado N,et al.Intermaxillary toothsize discrepancies in different sexes,malocclusiongroups,and ethnicities[J].Am J Orthod DentofacialOrthop,2010,138(5)：599-607.

[9] 胡開(kāi)進(jìn).現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)拔牙術(shù)新概念[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2010,3 (10)：577-581.

[10] 林后學(xué),殷俏瑋,張定承,等.應(yīng)用45°仰角高速渦輪手機(jī)拔除下頜阻生第三磨牙的臨床體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2015,43(3)：330-332.

[11] 解華威.45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)在下頜低位阻生智齒拔除術(shù)中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志,2015,25(3)：220-223.

2016-04-28）

（本文編輯：李媚）

麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014YWZC18）

323400 松陽(yáng)億佳口腔門診部（程喆、李楊、李杰）；麗水市人民醫(yī)院特檢科（鄭晚來(lái)），口腔科（占適龍）；松陽(yáng)縣中醫(yī)院口腔科（蔡暉）

程喆，E-mail：chengzhezj@126.com