李飛波 趙伏義 康青松 陳贏 馬軍波 周福音

快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期觀察

李飛波 趙伏義 康青松 陳贏 馬軍波 周福音

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指為了擇期手術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用的措施[1]。本研究對(duì)擇期手術(shù)患者在FTS理念指導(dǎo)下行改良單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（TUSPLC）圍術(shù)期情況作了觀察，并與同期行傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的患者進(jìn)行比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年5月至2016年2月在本院行擇期LC患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊良性病變，全身狀況良好，不合并其他重要臟器疾??；（2）常規(guī)CT及磁共振、胰膽管造影檢查除外膽總管結(jié)石和其他膽管病變；（3）無上腹部手術(shù)史。按患者接受的術(shù)式不同分為觀察組（42例，行改良TUSPLC）和對(duì)照組（43例，行傳統(tǒng)LC）。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 患者術(shù)前禁食6h，氣管插管全身麻醉，

常規(guī)不留置胃管及導(dǎo)尿管，取頭高腳低30°、左傾15°體位。主刀醫(yī)師站立于患者左側(cè)，第一助手站立于患者右側(cè)；術(shù)前應(yīng)用0.375%羅哌卡因2ml注射于臍部切口的皮膚和皮下，0.375%羅哌卡因4ml浸潤(rùn)筋膜、肌肉、腹膜外間隙和壁層腹膜作超前鎮(zhèn)痛；于臍孔左側(cè)作0.5cm弧形切口，氣腹針穿刺造氣腹，壓力12mmHg，置入5mm Trocar及30°細(xì)徑腹腔鏡鏡頭作為觀察孔，距左側(cè)切口2.0cm即臍孔右側(cè)作1.0cm弧形切口置入10mm Trocar，按上5mm孔轉(zhuǎn)換器作為操作孔；使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，探查腹腔，于右鎖骨中線肋緣下方直視下用2-0 ETHILON直針經(jīng)腹壁穿刺入腹，分別穿過膽囊體及膽囊頸部漿肌層，由第一助手負(fù)責(zé)牽引膽囊；解剖膽囊三角，暴露膽總管和膽囊動(dòng)脈，順行或順逆結(jié)合剝離切除膽囊；切下膽囊由10mm Trocar拉至臍孔切口處取出，不常規(guī)放置腹腔引流管；可吸收線縫合關(guān)閉各層，皮下縫合皮膚切口。

1.2.2 對(duì)照組 患者術(shù)前禁食12h，氣管插管全身麻醉，常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，分別于臍孔置10mm Trocar作為觀察孔、劍突下4.0～6.0cm置10mm Trocar、右鎖骨中線肋緣下2.0cm穿刺置5mm Trocar作為操作孔。氣腹壓力及患者體位、手術(shù)醫(yī)師站位同觀察組；術(shù)前不作超前鎮(zhèn)痛，同觀察組方法解剖膽囊三角切除膽囊，劍突下孔切口處取出，常規(guī)放置腹腔引流管，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后早期下床時(shí)間、住院費(fèi)用等圍術(shù)期指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

觀察組中1例患者因長(zhǎng)期慢性炎癥致膽囊三角區(qū)解剖不清，中轉(zhuǎn)改行三孔手術(shù)后完成，其余41例單孔手術(shù)均順利。對(duì)照組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、膽管損傷、膽瘺、切口感染、切口疝等并發(fā)癥。兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

由表2可見，觀察組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后早期下床時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)中出血量、住院費(fèi)用等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、膽管損傷、膽瘺、切口感染、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

外科發(fā)展的方向是微創(chuàng)化，標(biāo)志性的技術(shù)是腹腔鏡的應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，由傳統(tǒng)三孔法或四孔法逐漸技術(shù)突破發(fā)展成現(xiàn)今的TUSPLC以及經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）。NOTES是經(jīng)人體口腔、陰道等自然腔道來完成腹腔內(nèi)手術(shù)，后者由于存在切口瘺和腹腔污染的問題，相比之下經(jīng)臍單切口入路更安全、更符合醫(yī)學(xué)倫理[2]。腹腔鏡技術(shù)最早應(yīng)用于膽囊切除術(shù)，而TUSPLC同樣是最早應(yīng)用的領(lǐng)域之一，該術(shù)式具有無瘢痕、減輕術(shù)后疼痛、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但TUSPLC也存在一些問題有待解決。首先其存在一定的操作難度，由于腹腔鏡頭與器械使用同一個(gè)孔進(jìn)行觀察和操作，勢(shì)必產(chǎn)生“直線視野”和“筷子效應(yīng)”[3]，解剖層次問題使手術(shù)醫(yī)生在判斷距離和深度方面存在困難，將會(huì)對(duì)手術(shù)的精準(zhǔn)度造成影響。其次由于單孔腹腔鏡手術(shù)各器械間操作角度相對(duì)缺乏，操作中對(duì)器官的牽拉和顯露將會(huì)產(chǎn)生干擾，本研究結(jié)果顯示改良TUSPLC手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，明顯與傳統(tǒng)三孔LC存在差異。因此，很多醫(yī)院在開展TUSPLC中應(yīng)用了單孔多通道Trocar及單孔彎曲特制器械，費(fèi)用較高，在基層難以推廣[4]。

本研究觀察組患者術(shù)中應(yīng)用與對(duì)照組一致的常規(guī)器械，通過在臍孔左側(cè)作0.5cm弧形切口，距離左側(cè)切口2.0cm即臍孔右側(cè)作1.0cm弧形切口置入器械作為操作孔，僅用到雙通道及保持一定通道間距，超越了改良三通道或單孔三通道裝置，同時(shí)行膽囊底部及頸部穿刺懸吊，使膽囊三角顯露良好，然后用常規(guī)腹腔鏡器械處理，操作簡(jiǎn)單、方便[5]；同時(shí)有效解決了手術(shù)各器械間操作角度相對(duì)缺乏導(dǎo)致的干擾問題及手術(shù)費(fèi)用高昂?jiǎn)栴}。

本研究始終將FTS理念貫穿其中，具體包括縮短觀察組患者術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)前不常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，不常規(guī)放置腹腔引流管。這減輕了患者留置胃管及導(dǎo)尿管操作過程中的痛苦，避免了可能發(fā)生的尿道損傷、感染等并發(fā)癥，避免了腹腔引流管導(dǎo)致的術(shù)后疼痛及活動(dòng)限制，減輕了禁食對(duì)手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)有利于鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)及進(jìn)食[6]。傳統(tǒng)LC采用多孔法手術(shù)，有多個(gè)穿刺孔，特別是劍突下穿刺孔，在腹壁堅(jiān)韌部位穿刺置入10mm Trocar，本身鈍性撕開腹直肌鞘和腹直肌，術(shù)后又縫合收緊，劍突下孔術(shù)后疼痛發(fā)生率較高[7]。改良TUSPLC采用肌肉組織較少、腹壁相對(duì)松弛薄弱的臍部旁0.5cm及1.0cm弧形小切口，結(jié)合腹壁切口予以羅哌卡因針超前浸潤(rùn)麻醉[8]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后早期下床時(shí)間等方面優(yōu)于對(duì)照組。這說明FTS理念指導(dǎo)下的改良TUSPLC更加微創(chuàng)，術(shù)后疼痛更輕，且美容效果更確切。

另外，本研究觀察組中僅有1例患者因長(zhǎng)期慢性炎癥致膽囊三角區(qū)解剖不清，中轉(zhuǎn)改行三孔手術(shù)。兩組患者術(shù)后均無大出血、膽管損傷、膽瘺、切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在手術(shù)時(shí)間方面雖然觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，但在研究后期筆者感受到隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)熟練度的提高，兩組已基本接近。筆者總結(jié)行改良TUSPLC的體會(huì)如下：（1）手術(shù)醫(yī)師必須具備熟練的傳統(tǒng)（三孔法）腹腔鏡手術(shù)技巧；（2）行膽囊底部及頸部穿刺懸吊時(shí)，在漿肌層內(nèi)進(jìn)行，不要穿透膽囊壁以免膽汁污染，并保持一定的外展角度；（3）必要的中轉(zhuǎn)改三孔甚至開腹是患者安全的保證；（4）FTS理念是指導(dǎo)任何外科操作及疾病治療的基本，可以貫穿于任何的外科細(xì)節(jié)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示在FTS理念指導(dǎo)下的改良TUSPLC與傳統(tǒng)LC均具有同等安全性與可行性，而前者術(shù)后患者疼痛更輕、恢復(fù)更快、腹壁切口更美觀。在今后臨床實(shí)踐中，遵循FTS理念，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)的術(shù)式，能使更廣、更多的患者獲益。

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2016-05-19）

（本文編輯：李媚）

316100 普陀醫(yī)院普外二科

李飛波，E-mail：docterlfb@163.com