祝海炳 張永濤 胡春華

改良飄浮體位在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用

祝海炳 張永濤 胡春華

三踝骨折是一種較為復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療時(shí)如何選擇一種合適的手術(shù)入路與手術(shù)體位十分重要。2012年1月至2015年6月，本科對52例不穩(wěn)定三踝骨折采用飄浮體位（后外側(cè)入路配合健側(cè)臥位改傳統(tǒng)入路配合仰臥位）行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組52例患者，男27例，女25例；年齡20～65歲，平均47.7歲。左側(cè)24例，右側(cè)28例。致傷原因：扭傷23例，交通事故傷29例。均為閉合性骨折。骨折根據(jù)Lauge-Hansen分類：旋后-外旋型Ⅳ度24例，旋前-外旋型Ⅳ度28例。骨折脫位急診常規(guī)予適當(dāng)手法復(fù)位、石膏托外固定，同時(shí)予甘露醇消腫脫水、患足制動處理，待腫脹明顯消退，出現(xiàn)皮紋征時(shí)進(jìn)行手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10d，平均5.4d。術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及行CT檢查三維重建，了解骨折塊大小、粉碎程度及移位情況，確定手術(shù)方案。

1.2 方法 連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。先取健側(cè)臥位，患膝保持屈曲墊高小腿及踝關(guān)節(jié)。手術(shù)切口起自外踝尖，于腓骨后界和跟腱之間走行，避免損傷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，暴露外踝骨折，為避免鋼板對透視的影響，先用克氏針臨時(shí)固定外踝，再從腓骨短肌及踇長屈肌間隙進(jìn)入，暴露后踝骨折，用防滑鋼板或者空心螺釘固定后踝，再用重建鋼板或1/3管型鋼板放置于腓骨后側(cè)，縫合傷口。然后改為仰臥位，取內(nèi)踝前側(cè)或后側(cè)弧形切口用拉力螺釘固定內(nèi)踝骨折。踝關(guān)節(jié)固定后，其中8例患者Cotton試驗(yàn)陽性，使用全螺紋螺釘在踝關(guān)節(jié)近端3～4cm處平行踝關(guān)節(jié)固定下脛腓聯(lián)合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2周拆除創(chuàng)口縫線。石膏托常規(guī)固定踝關(guān)節(jié)于功能位4周。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用甘露醇等脫水劑至腫脹明顯消退。術(shù)后第1天即行足趾被動活動，術(shù)后第2天足趾及踝關(guān)節(jié)主動及被動活動，并逐漸加大鍛煉幅度，以輕度疼痛為原則。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪1次。術(shù)后6～12周開始部分負(fù)重，X線片示骨折愈合后方可完全負(fù)重，并鼓勵患者逐步恢復(fù)日常工作。

1.4 療效評價(jià) 術(shù)后嚴(yán)格安照Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，該評定標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、行走能力、跑動能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動、X線結(jié)果等7方面，滿分100分，其中96～100分為優(yōu)、91～95分為良、81～90分為可、0～80分為差。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均愈合良好，無切口感染發(fā)生，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)間段性腫脹，創(chuàng)口有裂開，經(jīng)理療及對癥處理后均好轉(zhuǎn)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.8個(gè)月。根據(jù)術(shù)中及術(shù)后X線片示所有后踝骨折均獲解剖對位，所有患者均獲骨性愈合，愈合時(shí)間12～20周，平均15.3周。隨訪期間未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合或骨折畸形愈合（典型病例見圖1、2）。末次隨訪時(shí)52例患者48例已恢復(fù)到傷前的活動水平，均恢復(fù)之前工作。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)為94～100分，其中優(yōu)45例，良6例，可1例，無評分80分以下病例，優(yōu)良率98.0%。

3 討論

目前臨床上對于不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折的治療，切開復(fù)位內(nèi)固定已成為國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者的共識，然而踝關(guān)節(jié)處于特殊的解剖位置，后踝骨折往往位置較深，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，故踝關(guān)節(jié)骨折中后踝處理相對困難。后外側(cè)入路相對于傳統(tǒng)入路對后踝的處理上相對比較方便，后踝骨折是三踝骨折處理中最大的難點(diǎn)，所以三踝骨折的處理就是圍繞后踝骨折而進(jìn)行。對于后踝骨折，多數(shù)學(xué)者[2-4]認(rèn)為當(dāng)骨折塊＞脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%且移位＞2mm時(shí)需要切開復(fù)位內(nèi)固定，而小的撕脫骨折可以采用非手術(shù)治療。也有學(xué)者[5-7]認(rèn)為，當(dāng)骨折塊≥脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%，并且閉合復(fù)位不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整時(shí)，后踝骨折就需要切開復(fù)位內(nèi)固定，否則會減少關(guān)節(jié)接觸面，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退行性改變。

圖1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前三維CT顯示三踝骨折移位明顯

圖2 術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定在位、骨折復(fù)位良好

王華麗等[5]應(yīng)用前入路固定治療合并后踝骨折的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)脫位60例，也就是所謂的傳統(tǒng)入路，取得比較滿意效果。后踝骨折傳統(tǒng)入路一般采用踝關(guān)節(jié)前側(cè)經(jīng)皮小切口，在C型臂X線機(jī)的輔助下進(jìn)行間接復(fù)位后拉力螺釘固定。踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口可以減少對骨折端局部軟組織的剝離和骨膜血供的破壞，提供較為理想的組織修復(fù)環(huán)境，簡化手術(shù)操作過程，降低骨不連和感染的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后功能的康復(fù)。但傳統(tǒng)入路的缺點(diǎn)在于：（1）當(dāng)后踝骨折塊粉碎時(shí)，骨折的完整性受到破壞，不能通過間接復(fù)位獲得滿意的效果；（2）當(dāng)后踝骨折塊較小時(shí)，由前側(cè)向后側(cè)置釘?shù)碾y度加大，效果欠佳；（3）后踝關(guān)節(jié)面間接復(fù)位的平整性劣于直視下復(fù)位；（4）后踝關(guān)節(jié)面固定的牢固性低于直視下螺釘或鋼板固定。而后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)在于可在直視下復(fù)位后踝骨折塊，根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇拉力螺釘或支撐鋼板固定。骨折塊范圍較小時(shí)可選用多枚空心拉力螺釘固定，骨折塊范圍較廣時(shí)可選用支撐鋼板固定。Talbot等[6]應(yīng)用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折，其中后踝骨折用螺釘或支撐鋼板固定，該入路能使術(shù)者直視骨折損傷情況，解剖復(fù)位后踝關(guān)節(jié)面，直視下探查關(guān)節(jié)軟骨碎片及距骨軟骨或壓縮損傷。賈斌等[7]應(yīng)用后外側(cè)入路治療12例三踝骨折中的后踝骨折，術(shù)者能在直視下對后踝進(jìn)行有效復(fù)位與可靠固定，治療效果滿意。后踝骨折在直視下復(fù)位與固定效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路，可讓患者進(jìn)行早期功能鍛煉。經(jīng)過改良的漂浮體位，側(cè)臥位固定外后踝骨折后改仰臥位處理內(nèi)踝骨折，也相對比較簡單，不需要二次消毒。

術(shù)中改變體位及骨折復(fù)位順序的選擇：目前對于三踝骨折大多數(shù)專家認(rèn)為復(fù)位與固定的順序?yàn)橥怩?后踝-內(nèi)踝。Gardner等[8]研究顯示，踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后下脛腓后韌帶多能保持完整；因此后踝骨折塊會隨著下脛腓后韌帶與外踝骨折的復(fù)位一同向復(fù)位方向移動，從而使后踝骨折復(fù)位變得容易。先側(cè)臥位采用跟腱旁入路時(shí)，應(yīng)先復(fù)位外踝，往往通過外踝的復(fù)位，通過下脛腓后韌帶的牽拉可部分或全部復(fù)位后踝，達(dá)到踝關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，為防止外踝鋼板干擾C型臂X線對后踝的透視效果，復(fù)位外踝后不要先上鋼板，而采用克氏針臨時(shí)固定方式，待C型臂X線透視確認(rèn)后踝復(fù)位滿意固定后再用鋼板固定外踝，后踝骨塊的解剖復(fù)位和牢固固定，為踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛練打下了很好的基礎(chǔ)，并可有效的降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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2016-04-10）

（本文編輯：田云鵬）

316000 舟山市中醫(yī)院骨科