徐香芝 張晨美 楊子浩 余佳

●診治分析

兒童暴發(fā)性心肌炎15例臨床分析

徐香芝 張晨美 楊子浩 余佳

在兒童中，急性心肌炎是心臟猝死的重要原因之一，而急性心肌炎患者中約20%～30%為暴發(fā)性心肌炎[1]。心肌炎是由多種因素（包括感染、自身免疫性疾病、藥物或毒物等）導(dǎo)致的心肌炎癥過(guò)程，病毒感染是最常見(jiàn)的病因。大多數(shù)病毒性心肌炎患者癥狀輕微，而部分患者則表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎，起病急驟、進(jìn)展迅速，伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，臨床表現(xiàn)為急性心功能衰竭、心源性休克、致死性心律失常。血流動(dòng)力學(xué)的支持治療是關(guān)鍵，常需要機(jī)械循環(huán)輔助如體外膜肺氧合（ECMO）、心室輔助裝置（VAD）治療等[2-4]。筆者通過(guò)回顧性分析本院近年收治的暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料，探討兒童暴發(fā)性心肌炎的臨床特點(diǎn)、治療方案及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年11月本院收治的暴發(fā)性心肌炎患兒15例，其中男8例（53.3%），女7例（46.7%）；發(fā)病年齡1歲1個(gè)月～13歲8個(gè)月，中位年齡7.25（5.25～11.50）歲；中位體重21.00（17.00～33.00）kg。所有患兒資料完整，均符合1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）》[5]，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性心功能衰竭、心源性休克、心腦綜合征，個(gè)人或家族無(wú)心肌病病史，并排除代謝性疾病、接觸心臟毒性藥物、慢性原發(fā)性心律失常等引起的心肌繼發(fā)改變。

1.2 方法 收集患兒的一般資料，包括發(fā)病時(shí)主要癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間，進(jìn)展期的臨床表現(xiàn)，入院后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、B型腦鈉肽（BNP）等。同時(shí)記錄患兒入院后心電圖、胸部X線（心胸比）、超聲心動(dòng)圖[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]結(jié)果。所有患兒均行病毒學(xué)檢測(cè)，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法對(duì)咽拭子、糞便和血清標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒（通用型、腸道病毒71型、柯薩奇病毒A組16型）檢測(cè)、熒光免疫法對(duì)咽拭子進(jìn)行呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒（A、B型）、副流感病毒（1、2、3型）檢測(cè)，酶聯(lián)免疫法對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行EB病毒抗體檢測(cè)。治療方案包括丙種球蛋白、激素、血管活性藥物、機(jī)械通氣、ECMO、臨時(shí)起搏器、連續(xù)腎臟替代（CRRT）等。最后收集患兒轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病時(shí)主要癥狀 發(fā)病初期有發(fā)熱癥狀14例（93.3%），熱型不規(guī)則；以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)12例（80.0%），主要表現(xiàn)為腹痛（4例）、食欲不振（2例）、惡心嘔吐（10例）、腹瀉（1例）；有呼吸道癥狀4例（26.7%），主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5例（33.3%），表現(xiàn)為頭暈2例、頭痛1例、暈厥1例、驚厥發(fā)作2例；有心臟癥狀5例（33.3%），表現(xiàn)為胸悶、胸痛。上述癥狀持續(xù)中位時(shí)間為3（2～4）d，病情迅速進(jìn)展，發(fā)展為心源性休克7例（46.7%），惡性心律失常3例（20.0%），阿斯綜合征4例（26.7%），心臟驟停2例（6.6%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查結(jié)果 見(jiàn)表1、2。

表1 15例暴發(fā)性心肌炎患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 15例暴發(fā)性心肌炎患兒胸部X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖結(jié)果

由表1、2可見(jiàn)，患兒CK-MB、cTnT、BNP在入院時(shí)即明顯升高；入院時(shí)的超聲心動(dòng)圖提示所有患兒均出現(xiàn)不同程度的LVEF下降，胸部X線檢查顯示心胸比不同程度增大，心電圖改變以室性心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)。

2.3 病原學(xué)檢測(cè) 1例糞便標(biāo)本檢測(cè)出腸道病毒（通用型），1例血清標(biāo)本檢測(cè)出EB病毒，其余13例病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性。

2.4 治療 所有患兒入院后均給予大劑量甲潑尼龍靜脈應(yīng)用 [10mg/（kg·d）×3d]，14例予丙種球蛋白1g/（kg·d）×2d靜脈泵注，1例患兒由于病情迅速進(jìn)展導(dǎo)致死亡，未及時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白。14例患兒中應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺13例、多巴酚丁胺11例、腎上腺素10例、去甲腎上腺素2例、異丙腎上腺素4例、米力農(nóng)5例。行ECMO（德國(guó)MAQUET公司,ROTAFLOW離心泵）治療9例，給予氣管插管機(jī)械輔助通氣11例，行CRRT治療1例，安裝臨時(shí)起搏器2例。

2.5 轉(zhuǎn)歸 15例患兒中經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院11例（73.3%），男5例，女6例，入院時(shí)中位LVEF 0.31，僅接受藥物治療3例，安裝臨時(shí)起搏器1例，接受ECMO治療7例,11例患兒出院前LVEF均恢復(fù)正常；死亡4例（26.7%），男3例，女1例，入院時(shí)中位LVEF 0.24，僅接受藥物治療2例，行ECMO治療2例。

3 討論

暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)接受心肺支持治療，常會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死于嚴(yán)重心功能衰竭、心律失?；蛐呐K驟停。本組15例患兒從發(fā)病到就診癥狀持續(xù)時(shí)間僅3（2～4）d，其中發(fā)展為心源性休克7例，主要表現(xiàn)為惡性心律失常3例，阿斯綜合征4例，心臟驟停2例，呈暴發(fā)性過(guò)程。

目前普遍認(rèn)為病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制包括病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷和免疫介導(dǎo)的組織損傷，本病的診斷需要運(yùn)用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本進(jìn)行病毒基因檢測(cè)，運(yùn)用免疫組織化學(xué)手段進(jìn)行心肌炎癥的評(píng)估[6]。但該項(xiàng)技術(shù)為侵襲性操作，2013年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南并不推薦對(duì)心力衰竭患者常規(guī)行心肌活檢[7]。該技術(shù)在國(guó)內(nèi)臨床中應(yīng)用較少，本組無(wú)一例患兒行心肌活檢檢查，15例暴發(fā)性心肌炎的診斷主要依賴于患兒的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、心電圖以及超聲心動(dòng)圖等。

兒童暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)表現(xiàn)為非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐、咳嗽等，其中消化道癥狀最為常見(jiàn)，故早期易誤診為急性胃腸炎[8-9]。本組15例患兒中以消化道癥狀為起病表現(xiàn)12例（80.0%），其中嘔吐10例；其次為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟癥狀，各占33.3%，再次為呼吸道癥狀，占26.7%。另外，93.3%的患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，提示前期病毒血癥過(guò)程的可能。由于本病非特異性的臨床表現(xiàn)，早期識(shí)別相對(duì)困難，需行輔助檢查有助診斷。

在暴發(fā)性心肌炎患兒中，血清生化指標(biāo)常出現(xiàn)異常，如CK-MB、cTnT、BNP等升高。本組15例患兒入院時(shí)CK-MB、cTnT及BNP水平均呈不同程度升高。CKMB和cTnT是反映心肌損害的特異性指標(biāo)，尤其是cT－nT、cTnI，在心肌炎的診斷中有重要價(jià)值。有研究顯示，cTn水平與心肌炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，在暴發(fā)性心肌炎患兒中，血清cTnI、cTnT常明顯升高[10]。另外，Lee等[11]在暴發(fā)性心肌炎存活組與未存活組的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，存活組的BNP水平較未存活組低，提示BNP水平與本病預(yù)后相關(guān)。

心電圖異常是心肌炎的敏感指標(biāo)，超過(guò)90%的患者存在心電圖異常，其中高度心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率有23%～33%[12]。一項(xiàng)針對(duì)兒童心肌炎患者的研究表明，近1/2的心肌炎住院患兒發(fā)生心律失常，并預(yù)示較差的預(yù)后[13]。暴發(fā)性心肌炎的急性期?？捎^察到各種心律失常發(fā)作，如竇性停搏、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，并且大部分心律失常在病情恢復(fù)后消失[14]。故有學(xué)者建議將心電圖異常作為診斷兒童心肌炎的重要參考指標(biāo)[11]。本組15例患兒在入院時(shí)均發(fā)現(xiàn)心電圖異常，室性心動(dòng)過(guò)速（46.7%）與房室傳導(dǎo)阻滯（33.3%）常見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEF對(duì)本病病情嚴(yán)重程度的判斷有著重要意義。多項(xiàng)研究中均顯示暴發(fā)性心肌炎患兒LVEF顯著降低（25.3%～40.7%），但左心室大小可正常[15-16]。入院時(shí)LVEF降低是影響兒童暴發(fā)性心肌炎預(yù)后的重要因素[17-19]。本組患兒入院時(shí)LVEF顯著降低，中位數(shù)為0.30，并且觀察到死亡的4例患兒有著更低的LVEF（0.28），而存活的11例患兒在病情好轉(zhuǎn)出院時(shí)其LVEF均恢復(fù)正常。

本組所有患兒均行病毒學(xué)檢測(cè)，但檢出率低，15例中陽(yáng)性僅2例，1例為腸道病毒，1例為EB病毒。目前的報(bào)道顯示柯薩奇病毒、腺病毒、微小病毒B19和人類皰疹病毒6為最常見(jiàn)的病因，其中柯薩奇病毒感染最為多見(jiàn)[20-21]。

在暴發(fā)性心肌炎的治療方面，盡管有些研究表明免疫抑制治療和（或）丙種球蛋白治療對(duì)本病有效，但缺乏隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的支持[22]。在病毒性心肌炎的相關(guān)研究中顯示，丙種球蛋白可以控制炎癥，減少病毒載量，甚至清除病原體。近年的研究顯示，在兒童暴發(fā)性心肌炎中，大劑量丙種球蛋白治療有利于左心室功能恢復(fù)，減少惡性心律失常的發(fā)作[23]。而關(guān)于激素，亦有研究表明激素治療對(duì)本病有益[15]。在本院丙種球蛋白與激素作為暴發(fā)性心肌炎的常規(guī)治療藥物。暴發(fā)性心肌炎患者入院時(shí)如伴隨器官功能障礙或心律失常，則可能需接受機(jī)械循環(huán)支持，包括ECMO、VAD治療[24]。目前關(guān)于ECMO治療兒童暴發(fā)性心肌炎的研究顯示，存活率為59.6%～83.3%，并認(rèn)為ECMO在兒童暴發(fā)性心肌炎中的應(yīng)用是安全有效的，應(yīng)作為暴發(fā)性心肌炎的一線機(jī)械輔助措施[25-27]。本研究中接受ECMO治療9例，存活7例，死亡2例，存活率77.8%。暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)雖然嚴(yán)重，但若經(jīng)過(guò)有效治療，尤其是積極的血流動(dòng)力學(xué)支持，其預(yù)后多數(shù)良好[15，28-30]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，暴發(fā)性心肌炎患者存活率在60.0%～87.5%[31]，本組患兒存活率為73.3%。

綜上所述，兒童暴發(fā)性心肌炎起病急，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多為非特異性，心電圖異常常見(jiàn)，LVEF可見(jiàn)明顯降低，經(jīng)藥物尤其是ECMO治療后可明顯改善預(yù)后。但本研究也存在一些不足，如樣本量少，對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的診斷亦缺乏組織病理學(xué)依據(jù)等。

[1]Lieberman E B,Hutchins G M,Herskowitz A,et al.Clinicopathologic description of myocarditis[J].J Am CollCardiol,1991,18(7): 1617-1626.

[2]Shauer A,Gotsman I,Keren A,et al.Acute viral myocarditis:current concepts in diagnosis and treatment[J].Isr Med Assoc J, 2013,15(3):180-185.

[3]Gupta S,Markham D W,Drazner MH,et al.Fulminant myocarditis [J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2008,5(11):693-706.

[4]Maisch B,Ruppert V,Pankuweit S.Management of fulminant myocarditis:a diagnosis in search of its etiology but with therapeutic options[J].Curr Heart FailRep,2014,11(2):166-177.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.

[6]Karatolios K,Pankuweit S,Maisch B.Diagnosis and treatment of myocarditis:the role of endomyocardialbiopsy[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2007,9(6):473-481.

[7]Yancy C W,Jessup M,Bozkurt B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(16): 147-239.

[8]Saji T,Matsuura H,Hasegawa K,et al.Comparison of the clinical presentation,treatment,and outcome of fulminant and acute myocarditis in children[J].Circ J,2012,76(5):1222-1228.

[9]Ramachandra G,Shields L,Brown K,et al.The challenges of prompt identification and resuscitation in children with acute fulminant myocarditis:case series and review of the literature[J].J Paediatr Child Health,2010,46(10):579-582.

[10]Al-Biltagi M,Issa M,Hagar H A,et al.Circulating cardiac troponins levels and cardiac dysfunction in children with acute and fulminant viralmyocarditis[J].Acta Paediatr,2010,99(10):1510-1516.

[11]Lee E Y,Lee H L,Kim H T,et al.Clinicalfeatures and short-term outcomes of pediatric acute fulminant myocarditis in a single center[J].Korean J Pediatr,2014,57(11):489-495.

[12]Caughey R W,Humphrey J M,Thomas P E.High-degree atrioventricular block in a child with acute myocarditis[J].Ochsner J,2014,14(2):244-247.

[13]Miyake C Y,Teele S A,Chen L,et al.In-hospital arrhythmia development and outcomes in pediatric patients with acute myocarditis[J].Am J Cardiol,2014,113(3):535-540.

[14]Ichikawa R,Sumitomo N,Komori A,et al.The follow-up evaluation of electrocardiogram and arrhythmias in children with fulminant myocarditis[J].Circ J,2011,75(4):932-938.

[15]Wang Q,Pan W,Shen L,et al.Clinical features and prognosis in Chinese patients with acute fulminant myocarditis[J].Acta Cardiol,2012,67(5):571-576.

[16]Kato S,Morimoto S,Hiramitsu S,et al.Risk factors for patients developing a fulminant course with acute myocarditis[J].Circ J, 2004,68(8):734-739.

[17]Lee C H,Tsai W C,Hsu C H,et al.Predictive factors of a fulminant course in acute myocarditis[J].Int J Cardiol,2006,109(1): 142-145.

[18]Sankar J,KhalilS,Jeeva Sankar M,et al.Short-term outcomes of acute fulminant myocarditis in children[J].Pediatr Cardiol,2011, 32(7):885-890.

[19]楊希晨,王鳳鳴,趙乃琤,等.小兒暴發(fā)性心肌炎危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2009,11(8):627-630.

[20]Combes A.Acute myocarditis[J].Rev Prat,2013,63(5):611-616.

[21]張鋒.小兒病毒性心肌炎30例診治分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(13): 1150-1151.

[22]Vashist S,Singh G K.Acute myocarditis in children:current concepts and management[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2009,11(5):383-391.

[23]Yu D Q,Wang Y,Ma G Z,et al.Intravenous immunoglobulin in the therapy of adult acute fulminant myocarditis:A retrospective study[J].Exp Ther Med,2014,7(1):97-102.

[24]Teele S A,Allan C K,Laussen P C,et al.Management and outcomes in pediatric patients presenting with acute fulminant myocarditis[J].J Pediatr,2011,158(4):638-643.

[25]Hsu K H,Chi N H,Yu H Y,et al.Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis:analysis of a single center's experience[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011, 40(3):682-688.

[26]Rajagopal S K,Almond C S,Laussen P C,et al.Extracorporealmembrane oxygenation for the support of infants,children,and young adults with acute myocarditis:a review ofthe Extracorporeal Life Support Organization registry[J].Crit Care Med,2010, 38(2):382-387.

[27]Nahum E,Dagan O,Lev A,et al.Favorable outcome of pediatric fulminant myocarditis supported by extracorporealmembranous oxygenation[J].Pediatr Cardiol,2010,31(7):1059-1063.

[28]McCarthy R E,Boehmer J P,Hruban R H,et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute(nonfulminant)myocarditis[J].N EnglJ Med,2000,342(10):690-695.

[29]AtluriP,Ullery B W,MacArthur J W,et al.Rapid onset offulminant myocarditis portends a favourable prognosis and the ability to bridge mechanicalcirculatory support to recovery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(2):379-382.

[30]Mody K P,Takayama H,Landes E,et al.Acute mechanical circulatory support for fulminant myocarditis complicated by cardiogenic shock[J].J Cardiovasc TranslRes,2014,7(2):156-164.

[31]Cheng R,Hachamovitch R,Kittleson M,et al.Clinical outcomes in fulminant myocarditis requiring extracorporeal membrane oxygenation:a weighted meta-analysis of 170 patients[J].J Card Fail,2014,20(6):400-406.

2016-04-13）

（本文編輯：馬雯娜）

310052 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張晨美，E-mail：chzcm@zju.edu.cn