余彩茶 水旭娟 王佳佳 焦巖

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期超聲檢查規(guī)范化培訓(xùn)的效果觀察

余彩茶 水旭娟 王佳佳 焦巖

目的 探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期超聲檢查規(guī)范化培訓(xùn)的效果，旨在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科超聲醫(yī)師的診斷水平，并為進(jìn)一步推廣和實(shí)現(xiàn)孕期超聲規(guī)范化管理提供依據(jù)。方法 選取5所基層幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲醫(yī)師22位，兩兩配對(duì)分別納入培訓(xùn)組和非培訓(xùn)組。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，兩組2位配對(duì)醫(yī)師于同日內(nèi)對(duì)同一孕婦進(jìn)行超聲檢查；受檢孕婦8 000例，通過(guò)兩組胎兒畸形檢出率比較兩組超聲醫(yī)師操作、診斷水平的差異。結(jié)果 培訓(xùn)組醫(yī)師檢出胎兒畸形230例，畸形檢出率為2.88%；非培訓(xùn)組醫(yī)師檢出胎兒畸形86例，畸形檢出率為1.06%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 孕期超聲檢查規(guī)范化培訓(xùn)能有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲醫(yī)師的技術(shù)水平，提高胎兒畸形的檢出率，值得推廣。

超聲檢查 基層醫(yī)院 產(chǎn)前篩查 規(guī)范化

孕期超聲檢查是預(yù)防嬰兒出生缺陷的重要措施，是檢出胎兒嚴(yán)重先天畸形的重要手段，在孕產(chǎn)保健中發(fā)揮重要作用。目前，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期超聲檢查缺乏規(guī)范化，超聲醫(yī)師缺乏正規(guī)化培訓(xùn)，直接影響超聲檢查質(zhì)量，畸形兒漏診引發(fā)的醫(yī)療糾紛日益增多。本研究旨在觀察基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期超聲檢查規(guī)范化培訓(xùn)的效果，以期提高基層超聲醫(yī)師的操作、診斷水平，減少畸形兒的出生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2014年12月溫州市人民醫(yī)院幫扶的5所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲醫(yī)師22位，年齡33～46（36.0±2.1）歲。本研究受檢孕婦共8 000例，年齡19～41（29.1±1.6）歲；孕齡21＋1～25＋5周，平均23＋1周。將超聲醫(yī)師以同一單位、相近學(xué)歷、相近工作年限為條件兩兩配對(duì)分別納入培訓(xùn)組和非培訓(xùn)組，各11位。

1.2 培訓(xùn)方法 非培訓(xùn)組醫(yī)師只接受產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)及產(chǎn)前超聲基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)；培訓(xùn)組除接受以上內(nèi)容培訓(xùn)外，還接受Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查理論和操作的系統(tǒng)培訓(xùn)[1]，具體培訓(xùn)內(nèi)容如下。（1）Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查適合時(shí)間：孕20～24周。（2）孕期超聲檢查理論培訓(xùn)內(nèi)容：胎兒丘腦水平橫切面、小腦水平橫切面、鼻唇冠狀切面、四腔心切面、上腹部橫切面（腹圍測(cè)量切面）、臍帶腹壁入口、腹部橫切面、膀胱水平橫切面、雙腎橫切面、脊柱矢狀切面、股骨長(zhǎng)軸切面、孕婦宮頸管矢狀切面、胎心率圖，認(rèn)識(shí)各個(gè)切面相應(yīng)的觀察內(nèi)容并存儲(chǔ)相應(yīng)圖片。（3）實(shí)踐操作培訓(xùn)：培訓(xùn)期間，每位培訓(xùn)組醫(yī)師須完成100例以上規(guī)范化正常孕期超聲檢查及20例異常孕期超聲檢查；每例檢查均在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行（操作時(shí)間控制在20 min內(nèi)），其后由帶教醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查，以保證超聲檢查質(zhì)量；使用美國(guó)GE-volusone 730，GE-E8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6.0Hz。

1.3 跟蹤隨訪 兩組醫(yī)師均在培訓(xùn)后各自回原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地操作，2位配對(duì)醫(yī)師于同日內(nèi)對(duì)同一孕婦行孕期超聲檢查。培訓(xùn)組醫(yī)師對(duì)受檢孕婦均按照培訓(xùn)要求進(jìn)行檢查、登記和存圖。兩組醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)疑有胎兒畸形轉(zhuǎn)會(huì)診證實(shí)，并以會(huì)診結(jié)果為準(zhǔn)。隨訪至胎兒出生/引產(chǎn)，比較兩組醫(yī)師胎兒畸形檢出率，并統(tǒng)計(jì)胎兒畸形類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組醫(yī)師胎兒畸形檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師胎兒畸形檢出率比較 培訓(xùn)組醫(yī)師共檢出胎兒畸形230例，畸形檢出率為2.88%；非培訓(xùn)組醫(yī)師共檢出胎兒畸形86例，畸形檢出率為1.08%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.92，P＜0.05）。

2.2 胎兒畸形類型及隨訪結(jié)果 培訓(xùn)組醫(yī)師胎兒畸形檢出類型均與會(huì)診結(jié)果一致，并在胎兒出生/引產(chǎn)后證實(shí)。兩組醫(yī)師胎兒畸形檢出類型比較見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)師胎兒畸形檢出類型比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，與培訓(xùn)組比較，非培訓(xùn)組神經(jīng)管缺陷漏診46例，漏診率為66.66%（46/69），包括腦室擴(kuò)張（不包括輕度腦室擴(kuò)張）、淋巴水囊瘤、前腦無(wú)裂畸形、無(wú)腦兒、Dandy-walker畸形、腦脊膜膨出、腦膜腦膨出和脊柱裂；8例唇裂由于胎兒位置關(guān)系未檢出，漏診率為28.57%（8/28）；嚴(yán)重先天性心臟病漏診25例，漏診率80.65%（25/31），包括大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、永存動(dòng)脈干、房室間隔缺損、一側(cè)心室發(fā)育不良的單心室、三尖瓣閉鎖等；臍膨出漏診7例，漏診率38.89%（7/18）；腹裂漏診8例，漏診率61.54%（8/13）；泌尿系統(tǒng)畸形漏診19例，漏診率76.00%（19/25），包括腎缺如、腎發(fā)育不良、多囊腎、重復(fù)腎；肢體發(fā)育不良漏診14例，漏診率為66.67%（14/21），包括軟骨發(fā)育不良、成骨發(fā)育不良、尺橈骨缺失、手掌缺失等；其他漏診15例，漏診率為60%（15/ 25），包括十二指腸梗阻、隔離肺、肺囊腺瘤、膈疝等。

3 討論

隨著超聲診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)孕期超聲檢查已在三級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于部分孕婦對(duì)孕期檢查不重視，醫(yī)師缺乏孕期相關(guān)超聲檢查知識(shí)，忽略孕期胎兒畸形篩查的重要性，導(dǎo)致孕期超聲檢查缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，嬰兒出生缺陷的發(fā)生增多。

本研究利用三級(jí)醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)培訓(xùn)組超聲醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)孕前超聲檢查培訓(xùn)，所有醫(yī)師均來(lái)自具有較高質(zhì)量超聲設(shè)備的二級(jí)醫(yī)院。由于孕前超聲檢查是一門(mén)?？菩暂^強(qiáng)的臨床學(xué)科，內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)從事該行業(yè)的醫(yī)師有很高的要求。而孕期超聲檢查胎兒畸形檢出敏感度與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、資質(zhì)、考慮畸形的類型、儀器的質(zhì)量以及選擇的切面有關(guān)[2-3]。因此孕期超聲檢查要求超聲醫(yī)師具有很強(qiáng)的操作手法和分析思維方法，這也是孕期超聲診斷醫(yī)師需要系統(tǒng)及規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義所在。

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)組醫(yī)師檢出胎兒畸形230例，畸形檢出率2.88%；非培訓(xùn)組醫(yī)師檢出胎兒畸形86例，畸形檢出率為1.08%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非培訓(xùn)組以胎兒神經(jīng)管缺陷、唇裂、嚴(yán)重先天性心臟病、臍膨出、腹裂、泌尿系統(tǒng)畸形、肢體發(fā)育不良漏診較多。分析可能原因：（1）非培訓(xùn)組醫(yī)師缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，缺乏對(duì)胎兒正常超聲圖像的認(rèn)識(shí)，只對(duì)胎兒生長(zhǎng)徑線進(jìn)行測(cè)量；（2）非培訓(xùn)組醫(yī)師對(duì)胎兒各標(biāo)準(zhǔn)切面認(rèn)知不足，不能很好顯示胎兒畸形切面；（3）非培訓(xùn)組醫(yī)師對(duì)胎兒畸形類型缺乏了解，對(duì)相類似概念混淆不清。相比較而言，培訓(xùn)組醫(yī)師通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)基本掌握常規(guī)孕期超聲檢查的胎兒切面及觀察內(nèi)容，在操作手法上采用李勝利等[4-6]總結(jié)歸納的方法，對(duì)心臟采用四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法，對(duì)胎兒肢體檢查采用連續(xù)順序追蹤掃查法，顏面部運(yùn)用三平面正交超聲掃查法[7]，能較全面地對(duì)胎兒進(jìn)行全面的掃查，提高胎兒畸形的檢出，當(dāng)初步懷疑胎兒某一臟器或某一部位異常時(shí)，建議轉(zhuǎn)會(huì)診進(jìn)一步檢查。

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕期超聲檢查規(guī)范化培訓(xùn)能有效提高超聲醫(yī)師的操作、診斷水平，提高胎兒畸形檢出率；在管理模式上后期應(yīng)更系統(tǒng)、更有針對(duì)性調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，建立孕期超聲篩查及診斷網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)進(jìn)行畸形兒宮內(nèi)診斷[8]，達(dá)到孕期超聲診斷的專業(yè)化、規(guī)范化。

[1]李勝利.對(duì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)》的深入解讀[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(4):1-9.

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[8]Sharland G.Routine fetal cardiac screening:what are we doing and what should we do?[J].Prenatal Diagnosos,2004,24(13): 1123-1129.

Evaluation of standardized training of ultrasound examination in second trimester pregnancy for primary health institutions

YU Caicha, SHUI Xujuan,WANG Jiajia，et al.Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,Wenzhou People's Hospital，Wenzhou 325000，China

Objective To evaluate standardized training of ultrasound examination in the second trimester pregnancy for primary health institutions. Methods Twenty two ultrasonography doctors from 5 primary health institutions received training of ultrasound examination in the second trimester pregnancy between January 2012 and December 2014.The trained doctors (training group)and the matched untrained doctors(non-training group)performed ultrasonographic examinations on the same women in the second trimester pregnancy at the same day independently.The results were compared between two groups. Results Among 8000 pregnant women receiving ultrasound examination,230 cases of fetal malformation were detected in the training group with a detection rate of 2.88%;86 cases of fetal malformations were detected in non-training group with a detection rate of 1.06%(P＜0.05). Conclusion Ultrasound examination training can effectively upgrade the skill of ultrasonography doctors in primary health institutions and improve the detection rate of fetal malformations.

Ultrasound exanimation Primary health institutions Prenatal screening Standardized training

2015-09-25）

（本文編輯：李媚）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2013ZHA014）

325000溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室

水旭娟，E-mail：shuixujuan@126.com