宋哲　左麗麗　林芳卉　王德斌　韓穎

摘要： 針對傳統(tǒng)PBL教學模式存在的問題，從PBL問題式教學的定義和構(gòu)成要素入手，提出一種基于PBL聯(lián)合情境模擬的教學模式。為探索PBL聯(lián)合情境模擬教學模式在醫(yī)學教學中的應用價值，同時實驗對比方法，將PBL聯(lián)合情境模擬、單純PBL模式分別應用到臨床護理實驗教學中，同時制定詳細的護理試驗教學實踐步驟。最后通過CTDI-CV測量表和問卷調(diào)查對實踐教學效果進行統(tǒng)計。結(jié)果表明PBL聯(lián)合情境模擬教學模式對培養(yǎng)護理專業(yè)學生分析、解決問題，以及批判思維方面都有積極作用，驗證了PBL聯(lián)合情境模擬模式在醫(yī)學教學課堂中的應用價值。

Abstract： Aiming at the problems existing in the traditional PBL teaching mode， a teaching mode based on PBL combined with situational simulation was put forward， which is based on the definition and components of PBL. In order to explore the application value of PBL in the medical teaching， it will be applied to the clinical nursing experiment teaching， and make a detailed clinical trial teaching practice plan. Finally， through the CTDI-CV measurement table to compare the effect before and after the teaching practice， the results show that PBL combined with scenario simulation teaching mode to cultivate nursing students analysis， problem solving， and critical thinking plays an important role， which proves the application value of PBL combined with scenario simulation model in medical teaching in the classroom.

關鍵詞： PBL模式；構(gòu)成要素；情境模擬；CTDI-CV測量表；應用價值

Key words： PBL model；composition elements；situation simulation；CTDI-CV measurement table；application value

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）32-0227-03

0 引言

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療觀念的改變，不僅要求醫(yī)學專業(yè)的學生具有嫻熟的專業(yè)技能，同時還要求學生具備扎實的溝通、協(xié)調(diào)等綜合能力。以當前醫(yī)學專業(yè)中比較熱門的現(xiàn)代護理專業(yè)來講，要求學生必須具備處理復雜臨床問題能力、獲取知識能力、護理服務能力、人際交往能力、批判思維能力等各方面的綜合能力，從而更好的適應現(xiàn)代護理工作的要求。因此，除在教學中加強對學生基本技能的培養(yǎng)以外，還必須加強對學生在溝通能力、批判思維能力、協(xié)調(diào)能力方面的培養(yǎng)。對此，為提高學生的綜合能力，PBL教學模式開始引起關注，并被用在醫(yī)學實踐教學中[1]，如廣州醫(yī)科大學的章雪玲（2013）則將PBL模式應用到護理學專業(yè)教學中，并通過統(tǒng)計分析比較得出，采用PBL教學模式的學生在學習能力、測試成績和教學環(huán)境的認可度都要高于傳統(tǒng)教學模式；山東大學的王麗（2013）則將PBL與傳統(tǒng)的LBL模式結(jié)合[2]，并將其應用到護理學教學中，從而通過評判性思維量表的評分比較，認為較PBL實施前，學生在尋找真相、求知欲、開放思維和批判思維方面都要高。由此可以看出，PBL模式對提高護理專業(yè)的教學效果起到積極效果。但在實際應用中發(fā)現(xiàn)，PBL模式也存在一些問題，如四川大學的馬欽在教學中認為[3]，硬件設施欠缺導致學生不能形象的建立對問題分析的完整思維，很多依靠自己的假設和想想，同時教學時間長，大大降低了教學效率。

對此，針對上述存在的問題，首先從PBL概念入手，提出一種PBL模式聯(lián)合情境模擬教學模式，并對其效果進行驗證。

1 PBL教學模式概述

1.1 PBL教學模式內(nèi)涵

PBL教學最早源于上世紀50年代的醫(yī)學教育中，先后被應用于60多所醫(yī)院中推廣，并不斷進行修正。此后經(jīng)過世界醫(yī)學教育會議，與1988年開始在醫(yī)學教育中積極推廣，并成為當前流行的教學方法。關于PBL的定義，巴羅斯和泰姆萊恩（1980）認為是在在理解問題和解決問題的過程中所產(chǎn)生的一種學習行為[4]；安托尼艾蒂則認為，PBL學習是將傳統(tǒng)學習中存在的“拋錨”問題更加具體化、情景化，并以學生作為教學中心的一種教學方法[5]。卡恩和歐羅克將PBL模式描述為是以問題的界定和處理作為內(nèi)驅(qū)，從而驅(qū)動學生去學習[6]。通過上述對PBL的不同定義，雖然其所占的角度不同，得到的定義也有所不同，但歸納起來都是以問題作為導向，將學生置于特定的問題情境之中，從而鼓勵學生對問題進行自主探索和學習的一種模式。

1.2 PBL模式構(gòu)成要素與操作流程

連蓮通過對國外關于PBL模式的研究總結(jié)，將PBL的要素歸納為問題、小組合作學習、教師為促進者和反思等總共四個要素。具體見圖1所示。

在圖1中的四個要素中，問題是主線和起點；小組合作學習是PBL模式的基本特征；教師是促進者是PBL模式開展的前提；反思是必要。

而通常在應用中，通常按照圖2所示的PBL模式操作流程。

圖2中，嚴格按照發(fā)現(xiàn)問題→分析問題→解決問題的思路，提出假設對問題進行解決和總結(jié)，從而不斷提高學生發(fā)現(xiàn)問題的能力。

2 PBL模式在護理實驗教學應用中存在的問題

2.1 客觀教學條件不足

PBL模式是以問題作為導向，根據(jù)護理學專業(yè)課程教學中遇到的問題，進行有目的和針對性的實驗教學，從而加深學生對問題的印象，為今后在工作中能從容解決問題奠定基礎。四川大學華西醫(yī)院的馬欽教授認為，當前PBL教學模式在護理中的應用存在嚴重的問題[3]，特別是客觀教學條件存在不足，如由于實習人數(shù)多，在場地、資料和互聯(lián)網(wǎng)支持方面受到很大的限制；又如在護理實驗教學中，雖然有以PBL模式的問題導向，但是缺乏對護理專業(yè)具體案例模擬，從而讓學生對護理實驗教學的效果大打折扣。同時通常由于人數(shù)多，學生實習機會少，也進一步地制約了學生對護理專業(yè)實踐能力的提升。

2.2 教學周期長，討論效率低

當前，PBL模式雖然被廣泛應用在護理專業(yè)教學中，但是其呈現(xiàn)出幾個比較突出點問題，如由于護理實驗教學應用周期過長，其中穿插了其他課程，導致護理實驗教學達不到理想的效果。通過對當前PBL教學模式應用的總結(jié)，當前很多實踐研究都將周期定為1年或者而是1個學期，然后通過實驗測評對實驗效果進行評價。而對于護理專業(yè)實驗教學來講，要提高學生解決實際問題的能力，進一步培養(yǎng)學生歸納、批判等思維，必須縮短實驗周期，減少其他課程給實驗教學帶來的影響，這樣才能進一步的提高實驗效率。同時在實驗中，很多的老師在教學中只是將問題拋給學生，而沒有參與和引導學生對問題進行進一步的拓展和思考，使得護理實驗教學淺嘗輒止。如一些老師在護理實驗教學中就心臟瓣膜置換術(shù)后病人護理的要點進行了闡述，并對這種病人在護理中容易產(chǎn)生的問題讓學生們進行了總結(jié)，但是針卻沒有就心臟瓣膜置換術(shù)后病人的圍手術(shù)期護理、術(shù)前心理教育等進行引導，從而只是將PBL應用局限在某個問題方面，這樣不僅誤解了PBL教學模式，也不能系統(tǒng)的建立學生對這種手術(shù)病人的護理要求。

2.3 缺乏標準化的病人

對護理專業(yè)的學生來講，實驗教學的目的就是貼近實際，從而提高學生對實踐問題處理的能力。但是傳統(tǒng)的PBL模式雖然是以問題作為根本的出發(fā)點，但是由于學生實習人數(shù)、實習場地等限制，導致很多學生對不同護理問題處理也大都停留在理論層面，特別是在護理中遇到的問題，沒有實際的病人作為模擬，對很多問題的處理都是依靠自身的設想以及見聞。因此，對于PBL模式在護理教學實驗中的應用，不僅僅需要簡單的解決問題，還必須要標準化的病人，從而構(gòu)建真實的護理場景，這樣才能更好地將護理專業(yè)學習中的知識應用到實際中人，如對于產(chǎn)科護理專業(yè)學生面臨孕婦術(shù)后出血如何護理，術(shù)后脾氣焦躁等問題如何處理。

因此，針對傳統(tǒng)PBL模式應用中存在的問題，構(gòu)建真實的場景模擬，對加深護理專業(yè)學生對不同問題的印象顯得很有必要。也只有更加真實地模擬護理場景，才能更好地引導學生進行問題的思考。

3 PBL模式+情境模擬在護理實驗教學中的實踐

為解決傳統(tǒng)PBL教學存在的問題，國內(nèi)針對這類問題的解決方案比較典型的是第四軍醫(yī)大和上海交大的做法，分別提出采用PBL+SP、非經(jīng)典PBL教學方法[7]。其目的就是改變傳統(tǒng)PBL教學存在的問題，從而更好的凸顯PBL教學模式的優(yōu)勢。對此結(jié)合我校實際的情況下，則以護理實驗教學作為研究載體，提出一種PBL模式聯(lián)合情境模擬的教學模式。具體做法是選取參加護理學實驗教學的護生40名，按照隨機分組的原則，分為實驗組和對照組，其中實驗組20名，對照組20名。其中對照組采用PBL教學模式，對照組在PBL模式的基礎上，聯(lián)合情境模擬教學。在實驗組教學中，教師盡可能的為廣大的學生提供護理工作的一切所需要素和相對真實的護理環(huán)境。同時實驗教學課堂主導權(quán)仍掌握在教師手中，盡量發(fā)揮學生的主觀能動性。

3.1 實驗實施要點

①將實驗教學項目細化，并將典型的實驗教學的實驗周期設定在2周以內(nèi)，從而縮短實驗課程周期；

②限時完成任務；

③小班教學，每組人數(shù)控制在4～6人之間；

④帶教老師自己模擬病人，全程參與學生的實習與討論；

⑤模擬護理工作整個過程；

⑥理論鋪墊和必要的知識回顧。

3.2 具體實施方案

為更好地驗證PBL模式聯(lián)合情境模擬教學模式給醫(yī)學教學帶來的價值，將實驗組的具體實施方案設計如下：

3.2.1 第一周

按照PBL教學模式的要求，將整個教學階段分為四個：問題—自學—討論—教師總結(jié)。以5名護生作為一個小組，每個小組推舉一名組長。實驗教師通過講座的方式給學生授課，授課分為兩次，內(nèi)容主要結(jié)合外科門診當中常見的疾病護理、溝通技巧、理論知識回顧等；選擇外科護理中常見的門診案例，如下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生等護理案例，并根據(jù)這類疾病護理提出具體的問題；讓護生根據(jù)這些問題，到圖書館、互聯(lián)網(wǎng)上查閱最新的資料；在總結(jié)各種文獻資料的同時，以小組討論的方式，在小組長的組織下進行討論，給出下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生護理問題的具體解決方案，并將解決方案以PPT的形式展現(xiàn)出來；教師對上述的解決方案進行點評和總結(jié)。

在實驗組整個實驗過程中，鼓勵學生自主學習，并勇于提出自己的問題和簡介，從而挖掘?qū)W生發(fā)現(xiàn)問題和分析問題的能力，并大膽對一些問題進行批判和糾正。在整個護理實驗中，充分體現(xiàn)以問題為導向，以小組為單位，以情境作為引導。

3.2.2 第二周

在這個階段中，采用情境模擬教學方法模擬實際的病人，目的為護生提供真實的護理場景。方法是以上述5人作為一個小組，根據(jù)下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生病人的具體護理問題作為一個案例分配給學生。同時在情境模擬中設置2～3個問題，讓其他小組對其存在的問題指出和糾正。具體模擬教學過程為：

首先，編寫具體的劇本。結(jié)合下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生病人真實的醫(yī)療環(huán)境和病人的反應，編寫劇本；其次，確定角色。為提高實驗教學的效果，通常由經(jīng)驗豐富的臨床老師擔任標準病人，這樣可以讓病人的反應更加貼近實際；再次，臨床老師參與排練，并組織學生觀看護理優(yōu)秀情境視頻，從而啟發(fā)學生的表演；第四，邀請資深的臨床教師2～3名觀看表演，并對護理過程中護生的表現(xiàn)進行評價；最后，討論。各小組評價自己及對方表現(xiàn)，提出問題進行討論，帶教老師點評，肯定優(yōu)點，指出需要努力的方向。

對對照組來講，只采用PBL模式教學，并將PBL模式應用的時間設定為2周，并制定相應的教學計劃。

3.2.3 評價標準

以評判性思維能力測量表和滿意度問卷調(diào)查作為評價的依據(jù)。該測量表相對比較全面，對學生在七個方面的特質(zhì)進行了評價，包括尋找真相、開放思想、分析能力、批判思維等各個方面。同時分70個小項對學生進行測試，總分420分，得分>280分，表現(xiàn)為正性評判思維；得分<280，得分>210，評判思維處于矛盾范圍；得分<210，傾向與思維嚴重對立。分別對實驗組和對照組的得分進行統(tǒng)計，并通過組間比較方式，驗證聯(lián)合方案的應用效果。同時采用問卷調(diào)的形式就學生對教學方法滿意度、對問題理解透徹度進行調(diào)查，以此從學生角度驗證聯(lián)合方法的有效性。

3.3 實踐結(jié)果

通過將PBL+情境模擬應用到護理學實驗教學后，可以分別得到實驗前后的測量成績。

3.4 實踐結(jié)果分析

通過上述的結(jié)果可以看出，實驗組和對照組學生在評判性思維測量方面的得分都比較高，但是實驗組的得分相對于對照組來講還要高。而通過組間比較發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是實驗組在尋找真相、求知欲和認知成熟度方面有比較意義（P<0.05），由此說明實驗組的結(jié)果要優(yōu)于單純采用PBL模式對照組。同時通過學生對教師和對問題的理解方面，選擇滿意（包含非常滿意）的人數(shù)中，實驗組人數(shù)要多于對照組人數(shù)。由此可以說明采用PBL模式聯(lián)合情境模擬教學方法，對提高和培養(yǎng)學生批判性思維方面具有積極的作用，同時學生對教師的課堂評價也相對較高。而所謂的批判性思維就是對自己所學的知識、真實性、精確性等依據(jù)個人的思維邏輯進行有目的的判斷。而根據(jù)國內(nèi)外在醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)中，當然也包括護理專業(yè)，都將批判性思維的培養(yǎng)作為醫(yī)學教育培養(yǎng)第一個重要目標。只有這樣，才能讓學生在未來的臨床工作中根據(jù)自己的判斷找到患者患病的主因，對癥下藥。在PBL+情境模擬教學中，通過設計具體和真實的情境，讓學生根據(jù)具體的情況提煉出需要解決的問題，充分地發(fā)揮了主觀能動性，從而找到問題解決的方法。這個過程本身就是一個符合評判思維培養(yǎng)的過程，也提高了學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，體現(xiàn)出了PBL聯(lián)合情境模擬這個教學模式在醫(yī)學教學中的良好應用價值。

4 結(jié)束語

總之，通過將PBL聯(lián)合情境模擬教學模式應用到醫(yī)學專業(yè)實踐教學中，可提高了學生對問題的分析能力，也提高了學生對事物的評判思維。而通過結(jié)果也說明了這種聯(lián)合方法對提高教學質(zhì)量具有一定的作用，體現(xiàn)出其價值。但是在本實踐方案中還存在一些問題，如評價方式單一，實驗教學中有些學生比較消極等。這些問題還需要在接下來的應用中進一步的進行修正。但這些問題遮掩不了PBL聯(lián)合情境模擬教學模式本身的價值，也為今后的實驗教學提供了有力的參考。

參考文獻：

[1]章雪玲.PBL教學法在婦產(chǎn)科臨床護理教學中的應用效果評價[D].廣州醫(yī)科大學，2013.

[2]王麗.PBL模式與LBL模式相結(jié)合在內(nèi)科護理學教學中的應用[D].山東大學，2013.

[3]何樂民，謝晉東，韓豐談.基于PBL理論的醫(yī)學物理學專業(yè)實驗教學模式探索[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2013（04）：4337-4340.

[4]邢鸝健.PBL教學法在《診斷學》實驗教學中應用的效果評價[D].山東大學，2015.

[5]楊立強，倪家驤，岳劍寧，郭玉娜，曹國慶.淺析基于PBL教學模式下的臨床醫(yī)學教學應用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，29：5768-5772+5726.

[6]張金波，張淑紅，劉爽，朱金玲，張玉萍.構(gòu)建以問題為基礎的新型醫(yī)學遺傳學課堂教學模式[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2009，17：3338-3339+3307.

[7]王梅林，寧華秀，郭景真.護理本科生實施健康教育情況的調(diào)查分析[J].中華護理教育，2013（3）：113-115.